Электронная история болезни

АКТУАЛЬНОСТЬ. В настоящее время мало внимания уделяется вопросам официального статуса электронных медицинских записей и документов, организации их жизненного цикла. Классическая история болезни не соответствует настоящему времени (большой рост числовых показателей, коллективная работа, высокая скорость оборота информации, гибель бумажных архивов и т. д.). Электронные системы пытаются полностью подстроиться под идеологию традиционных технологий, а также использовать все возможности и преимущества электронных технологий. Можно сказать, что ведение истории болезни, или, выражаясь более точно, документирование лечебно-диагностического процесса, является базисным информационным процессом в любом ЛПУ. (Документирование лечебно-диагностического процесса не сводится к заполнению истории болезни, так как сведения о пациенте заносятся так же во множество журналов и на множество бланков). И если медицинская администрация намерена в результате информатизации получать актуальные и достоверные данные, необходимые для принятия решений, то создание электронной истории болезни (ЭИБ) должно быть одним из первых шагов на этом пути.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить положительные и отрицательные стороны Электронной истории болезни.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. «Электронная история болезни» — это программа, которая предназначена для ведения документации и статистики в стационаре и центре амбулаторной хирургии поликлиники. Программа существенно ускоряет и упрощает заполнение историй болезни не в ущерб качеству информации, которая вносится в историю. Под электронными персональными медицинскими записями в данном документе понимаются любые записи, сделанные конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента в ЭИБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЭИБ обладает следующими преимуществами: амбулаторный хирургия электронный болезнь.

• · Рациональное использование рабочего времени врача.
• · Повышение клинической и экономической эффективности медицинской помощи.
• · Новые возможности для научной деятельности, подробная статистика по всем аспектам работы врача.
• · Использование шаблонов документов для редактирования анамнезов и протоколов операций.
• · Эффективный способ ввода информации в историю болезни. Формирование записей на основе словарей, ключевых фраз, выбор данных из списка.
• · Однократность ввода сведений при их многократном использовании в протоколах и выписках.
• · Защита информации от орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок.
• · Возможность экспорта любых документов в приложения Microsoft Office, пересылка их через Интернет.

Медицинский документ сформирован в электронной форме, затем распечатан, подписан и подклеен в традиционную историю болезни. История болезни, содержащая этот документ, зачастую недоступна или труднодоступна, однако врач может найти его электронный аналог в электронном архиве. Это значительно повышает информированность врача. Но никакими нормативными документами не определено, имеет ли он право принять важное медицинское решение на основании электронной версии медицинского документа (ЭПМЗ). Необходимо определить способы и механизмы, обеспечивающие неизменность, достоверность и персонифицированность этого документа. Та же проблема возникает в отношении документа, поступившего из другого учреждения по электронным каналам связи. Врач принял важное медицинское решение на основании электронной версии медицинского документа (ЭПМЗ), а затем автор исправил этот документ (ЭПМЗ). Врач, принявший решение, может просто не знать о сделанных исправлениях, требующих пересмотра уже принятого решения (например, отмены назначенного лекарства). Кроме того, в этой ситуации врач не сможет представить обоснование своего решения, т.к. служивший его основанием документ уже изменен. Необходимо определить механизмы, предотвращающие такие ситуации. Анализы, выполненные в другом (удаленном) подразделении, распечатываются, подписываются и попадают к лечащему врачу со значительным опозданием. С другой стороны, их электронные версии становятся доступны лечащему врачу значительно раньше. Он может их распечатать, однако не может их использовать (в частности, подклеить в историю болезни), так как на них нет обязательной подписи лица, выполнившего анализ. Необходимо разработать механизм использования электронной подписи или ее аналога. При массовом внедрении систем, обеспечивающих ведение электронных историй болезни, основная масса внутренних медицинских документов может не распечатываться, что в перспективе может сделать не нужной бумажную копию истории болезни. Необходимо выработать механизмы, позволяющие передавать копии ЭПМЗ или всей истории болезни в другое медицинское учреждение, больному или по запросу государственных органов.

Жизненный цикл электронных персональных медицинских записей:

• · Создание ЭПМЗ
• · Ведение ЭПМЗ
• · Подписание (утверждение, легализация)
• · Хранение ЭПМЗ с предоставлением доступа к ней заинтересованным лицам
• · Уничтожение ЭПМЗ

Заключение

ЭИБ обеспечивает неизменность и достоверность информации на протяжении всего периода хранения, регламентацию прав доступа и конфиденциальность, персонифицируемость (возможность определить автора и происхождение записи в любой момент времени — аналог подписи на традиционном документе).