Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Рак желудка остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания (World Health Organization, 1999; Landis S.H., Murray T. et al., 1999). В западноевропейских странах заболеваемость достигает 20 на 100 000 населения, в США — 8, в России — 30,99, в Японии — 77,9 и 33,3 на 100 000 мужского и женского населения, соответственно (Давыдов М.И., Аксель Е. М., 2003; Чиссов В. И. и соавт., 2004; Tian J., Wang X.D., Chen Z.C., 2004).

В Российской Федерации рак желудка является второй по частоте локализацией среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легкого у мужчин и раку молочной железы и кожи у женщин. В 2004 г. в РФ впервые выявлено 41 690 больных, из них в Свердловской области — 1280 новых случаев. Летальность в течение первого года среди впервые выявленных больных составляет 56% в Российской Федерации и 55,1% - в Свердловской области (Чиссов В.И. с соавт., 2005).

Единственным методом лечения, позволяющим больным раком желудка надеяться на выздоровление, по-прежнему остается хирургический (Ганцев К.Ш., 2005; Петерсон С. Б. и соавт., 2008, Тер-Ованесов М.Д., 2007 и др.).

Непосредственные результаты операций всё ещё не безупречны (Вашакмадзе Л.А., 2006; Давыдов М. И., 2008 и др.). Так, послеоперационная летальность достигает 14% (Скоропад В.Ю., 2007; Симонов И. Н., 1997; Carboni F., 2005; Lewis W., 2002), а послеоперационные осложнения возникают у 30% пациентов (Демин Д.И., 2005; Касаткин В. Ф., 2005; Isozaki H., 1997). Благодаря разработке и внедрению технологии расширенной лимфодиссекции удалось улучшить 5-летнюю выживаемость на 10−20% (Давыдов М.И. с соавт., 1998; Maruyama K., et al., 1987; Siewert J.R., et al., 1996). Но эту точку зрения разделяют не все. J. Bonencamp (1997), H. Hartgrink (2004) в рандомизированных исследованиях достоверного улучшения выживаемости больных раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции не получили, к тому же авторы констатировали значительное увеличение послеоперационных осложнений и летальности. Еще более спорным является выполнение парааортальной лимфодисекции (D-4), удлиняющей время операции, увеличивающей послеоперационные осложнения и летальность, и не улучшающей отдаленной выживаемости (Sasako M., 2008).

В то же время 5-летняя выживаемость больных III и IV ст. рака желудка при стандартном объеме операции не превышает 30%, а число их составляет около половины всех оперируемых больных (Чиссов В.И. с соавт., 2005). Еще более скромные результаты лечения у больных с местно — распространенным раком желудка (МРРЖ) в стадии p T3−4N+M0. По данным А. Н. Абдихакимова с соавт.(2003), М. И. Давыдова с соавт.(1998), Г. К. Жерлова с соавт.(1998), Н. Н. Симонова с соавт.(1998), В. Ю. Скоропада с соавт.(2004), 5-летняя выживаемость в случае выполнения им радикального вмешательства R 0, составляет 22%, 10,1%, 21,3%, 15,5% и 18%, соответственно. Такие же показатели приводят и зарубежные авторы (Buzzoni R., 2005; Carboni F., 2005; Isozaki H., 2001; Kunisaki C., 2006; Yonemura Y., 2000).

Cовершенствование хирургического метода лечения рака желудка не ограничивается расширенной лимфодиссекцией. Так по данным Y. Yоnemura (2000), выживаемость больных МРРЖ после операции LUAE — левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости — составляет до 42%.

Но, ни расширенная лимфодиссекция, ни расширенные вмешательства на первичном очаге не предупреждают развитие имплантационных метастазов. А поражение париетальной и висцеральной брюшины является одной из основных причин смерти больных раком желудка, перенесших, казалось бы, радикальное хирургическое лечение (Ohno S., 1994). Попытки повлиять на этот процесс применением комбинации хирургии с химио — и лучевой терапией (до, во время или после операции) пока не дали однозначных результатов (Важенин А.В., 2000; Скоропад В. Ю. с соавт., 2004; Cunningham D., 1998; Ishigami S., 2003; Macdonald J.S., 2000).

Более убедительным представляется дополнение операции внутрибрюшной химиотерапией с гипертермией (Тер-Ованесов М.Д., 2007; Fujimoto S. et al., 1999; Nomura E., 2001; Sugabaker P.H., 2001). Ряд авторов считают необходимым применять ее при эндофитных формах рака желудка и во всех случаях прорастания опухолью серозной оболочки желудка (Y.Yonemura, 2001). Но стандартом этот вид лечения пока не является.

Отсутствие единой концепции в практическом применении при лечении рака желудка спектра разработанных в последние годы хирургических вмешательств, в частности расширенной лимфодиссекции и дополненных ею суперрасширенных операций на самом органе, малый личный опыт многих авторов в использовании таковых и, как следствие, неубедительность данных об отдаленной выживаемости их пациентов, а так же отсутствие эффективных способов профилактики канцероматоза требуют дальнейших исследований в этих направлениях.

Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка за счет рационального использования расширенных вмешательств на желудке и путях лимфооттока, а также в комбинации с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.

Задачи:

• 1. Провести ретроспективный анализ непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка по материалам Свердловской области за 1978 — 88 гг.(1-й этап исследования). По результатам научной оценки клинического материала наметить пути совершенствования специализированной хирургической помощи этой категории больных.
• 2. Наметить тренды реализации лечебной доктрины при раке желудка по основным критериям, определяющим непосредственные и отдаленные результаты лечения (2-й этап):
  • — совершенствование восстановительного этапа после гастрэктомии;
  • — внедрение и анализ результатов расширенных лимфатических диссекций и операций, сопровождающихся регионарной эвисцерацией при раке желудка;
  • — внедрение и анализ результатов внутрибрюшной химиотерапии, используемой в особом режиме.
• 3. Усовершенствовать способ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии по поводу рака. Оценить результаты внедрения операции в клиническую практику.
• 4. На репрезентативном клиническом материале изучить непосредственные и отдаленные результаты применения расширенной лимфодиссекции D2 и D4 в лечении рака желудка.
• 5. Внедрить в клиническую практику, изучить непосредственные и отдаленные результаты верхне-левой эвисцерации брюшной полости при местно-распространенном раке желудка.
• 6. Разработать, сконструировать, изготовить и запатентовать аппарат для осуществления внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии при раке органов брюшной полости. Провести клиническую апробацию и научный анализ способа интраоперационной гипертермической химиоперфузии и ранней послеоперационной аэрохимиоперфузии у больных местно-распространенным раком желудка.
• 7. На заключительном этапе исследования (3-й этап) оценить результаты внедрения усовершенствованных и разработанных методов лечения рака желудка по влиянию на показатели смертности от этой патологии в Свердловской области.

Научная новизна: Усовершенствован способ формирования пищеводно — тонкокишечного соустья, позволяющий в 4,5 раза снизить случаи его несостоятельности.

Доказана возможность увеличения показателей 5-летней выживаемости больных с IIIА, IIIБ, IV (М0) стадиями рака желудка путём применения при радикальных операциях лимфодиссекции в объёме D2.

Доказано улучшение отдаленной выживаемости больных инфильтративным раком желудка с тотальным и субтотальным поражением органа при применении верхней левосторонней эвисцерации брюшной полости (операции LUAE) .

Разработан и внедрен аппарат для проведения внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии, новизна которого подтверждена патентом.

Усовершенствована технология внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии. Предложен вариант проведения лечебной процедуры с оксигенированием, новизна которого подтверждена патентом.

На примере Свердловской области и г. Екатеринбурга показана возможность снижения смертности от рака желудка путём совершенствования лечебных мероприятий.

Практическая значимость. Применение предложенной в диссертации методики фомирования пищеводно — тонкокишечного анастомоза позволяет кардинально снизить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Применение в практической работе расширенных и комбинированых резекций и гастрэктомий в сочетании с расширенной лимфодиссекцией в объёме D2 в хирургическом лечении рака желудка позволяет на 15% улучшить отдаленную выживаемость больных.

Использование предложенного аппарата и новой технологии внутрибрюшной гипертермической химиоперфузии позволяет сделать указанную процедуру более эффективной, упростить её выполнение и достигнуть лучших отдаленных результатов после операций у пациентов с местно — распространенным раком желудка.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в практическую работу отделения абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера, Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, Челябинского областного онкологического диспансера, Ульяновского областного онкологического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, кафедры хирургических болезней лечебно — профилактического факультета, кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах первичной переподготовки и тематического усовершенствования.

Положения, выносимые на защиту:

• 1. Применение усовершенствованной инвагинационной методики формирования пищеводно — тонкокишечного анастомоза позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных раком желудка и снизить послеоперационную летальность до 1,7%.
• 2. Расширенная лимфодиссекция D2 позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость больных раком желудка на 15% без ущерба для непосредственных результатов.
• 3. Увеличение объема лимфодиссекции до объема D4 не улучшает отдаленную выживаемость больных раком желудка.
• 4. Применение верхне — левой эвисцерации брюшной полости в сочетании с интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией, увеличивает 5-летнюю выживаемость пациентов с местно-распространенным раком желудка.
• 5. Расширение объема хирургических вмешательств и использование инраперитонеальной гипертермохимиотерапии при раке желудка в последнем десятилетии впервые стойко снизило относительную смертность от этого заболевания в городе Екатеринбурге.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по онкологии и медицинской радиологии совместно с кафедрой хирургических болезней лечебно — профилактического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2006), на Учёном совете Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2007,2008), обществе онкологов (Екатеринбург, 2006), конференции врачей Свердловского областного онкологического диспансера (Екатеринбург, 2001;2009). В завершённом виде диссертация доложена на совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебно — профилактического факультета и кафедры онкологии и медицинской радиологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 281 источник (в том числе 61 отечественный автор и 220 иностранные).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ. Из них 2 монографии в соавторстве, 1 патент на полезную модель и 1 положительное решение по заявке на патент, 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней лечебно — профилактического факультета (зав. кафедрой д.м.н. доцент Чернядьев С.А.) и кафедре онкологии и медицинской радиологии (зав. кафедрой профессор С.А.Берзин) Уральской государственной медицинской академии, клинической базой которой является Свердловский областной онкологический диспансер.

Материалами для исследования являлась медицинская документация на 1171 больного жителей города Екатеринбурга и Свердловской области, которым в период с 1978 по 1988 год и с 2000 по 2004 год проводилось хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Свердловского областного онкологического диспансера по поводу рака желудка. Кроме того, использовались годовые статистические отчёты города Екатеринбурга и Свердловской области за 1960;2005 годы и сведения Свердлоблстата о численности населения Свердловской области в эти же периоды времени.

Критериями включения пациентов в исследование были:

• -морфологическое подтверждение рака желудка,
• -первичная локализация опухоли в желудке, либо в культе желудка,
• -радикальность выполненного оперативного вмешательства.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись:

— отсутствие морфологической верификации диагноза,.

• -системные злокачественные заболевания с поражением желудка (лимфома),
• -экстрагастральная злокачественная опухоль с распространением на желудок.

Для анализа материал был разделен на две группы, соответственно срокам лечения — с 1978 по 1988 гг. (645 пациентов) и 2000;2004 годы (526 пациентов) по объему и характеру выполненного оперативного вмешательства,.

Все больные первой группы были прооперированы по принятой в тот период единой методике, без расширенной лимфодиссекции (D 0−1), c формированием двухрядного конце-петлевого эзофагоеюноанастомоза. Всем пациентам второй группы выполнялась расширенная лимфодиссекция минимального объема D2, с модифицированным инвагинационным трехярусным пищеводно-тонкокишечным анастомозом. Стадирование заболевания осуществлялось в соответствие с действующей классификацией TNM (UICC).

В изучаемых группах больных проводилось сравнение структуры выполняемых вмешательств на желудке, а также оценка непосредственных результатов лечения — послеоперационной летальности, количества и характера осложнений.

Вычисления производилось в абсолютных цифрах и процентах с вычислением показателя достоверности. Для изучения показателей выживаемости и смертности были прослежены отдаленные результаты лечения 620 пациентов — 285 из 1 группы и 335 из второй.

В группе пациентов с расширенной лимфодиссекцией проведен детальный анализ влияния на выживаемость таких параметров заболевания как распространенность опухоли в желудке, тип роста, глубина инвазии, гистологическая структура, уровень регионарного поражения, а так же влияния некоторых особенностей лечения: объема лимфодиссекции, объема операции на первичном очаге, комбинации операций с внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией.

Влияние на выживаемость вариантов расширенной лимфодиссекции изучено путём сопоставления непосредственных и отдаленных результатов лечения в группах больных, которым они были выполнены в объемах D4 (58 пациентов) и D2 (69 больных). В обеих группах операции носили комбинированный характер.

Группе пациентов с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа были произведены 2 принципиально отличающихся типа операций.

В 33 случаях выполнена операция LUAE — left upper abdominal evisceration (моноблочная гастроспленогемипанкреатэктомия с резекцией поперечно — ободочной кишки и левосторонней адреналэктомией с расширенной лимфодиссекцией D4).

В 26 случаях выполнены стандартные субтотальные резекции или гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией D2. В этих группах больных тоже проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов.

У части больных с инфильтративным раком желудка с тотальным или субтотальным поражением органа операция LUAE дополнялась интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиоперфузией (10 случаев) или ранней послеоперационной по оригинальной методике внутрибрюшной оксигенированной гипертермической химиоперфузией (5 случаев).

Сравнение непосредственных и отдаленных результатов проводилось с группой чисто хирургического лечения (операция LUAE — 28 случаев).

Итоговая оценка влияния расширения объемов хирургических вмешательств при раке желудка произведена по его влиянию на смертность от этого заболевания в г. Екатеринбурге.

Статистическая обработка данных производилась с использованием тестов хи-квадрат для качественных признаков, двухвыборочного критерия z и точного критерия Фишера с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel, 2005 и Statistica for Windows" (Stat.Soft.Inc., версия 6.0).

Достоверными считались различия при р<0,05. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Майера с оценкой достоверности log — rank test.