Содержание работы. 
Комплексная клинико-лучевая диагностика и лечение рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа

Материал и методы исследования

Материалы настоящего исследования являются результатом комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования 798 больных с очаговой инфекцией лицевого черепа: 410 больных с очаговой риногенной инфекцией (острые и хронические риносинуситы) и 388 пациентов с воспалительными и кистозно-полипозными заболеваниями зубочелюстной области (одонтогенная и смешанная инфекция).

В группу исследования были включены больные, проходившие лечение в стационаре и амбулаторно в клиниках оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и СПбГМУ им. акад И. П. Павлова, а также пациенты, лечившиеся амбулаторно (стоматологические клиники ГК МЕДИ) .

Исследование проводилось в период 2001;2008 г. г. на базах: кафедра и клиника оториноларингологии, кафедра и клиника хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра рентгенологии и радиологии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова, кафедра рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПБ ИНСТОМ ГК МЕДИ.

При этом выполнен текущий и ретроспективный анализ данных клинического материала (истории болезней стационарных больных, амбулаторные карты пациентов) и лучевого компьютерного архива (CD-диски с результатами КТ, 3Д РКТ, МРТ, а также оцифрованные пленочные рентгенотомограммы околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области). Цифровой анализ изображений выполняли по разработанной стандартизированной программе (негативный снимок, амплитудный рельеф, цветовое раскрашивание, оптическая денситометрия и денситография) на портативных персональных компьютерах «Nokia», «Asus».

Средний возраст наших пациентов составил 49,4±14,1 лет, то есть в основном лица активного, трудового возраста. Мужчин было 54,7%, женщин — 45,3%.

Все наблюдавшиеся нами больные с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы были распределены на три клинические группы:

I. Очаговая риногенная инфекция (риносинуситы, риногенный верхнечелюстной синусит).

II. Очаговая одонтогенная инфекция (одонтогенный верхнечелюстной синусит).

III. Смешанная форма инфекции (сочетание одонтогенного и риногенного синусита).

Критерии включения больных в группу I (410 наблюдений) были:

• — наличие острого или хронического инфекционно-воспалительного очага в полости носа и/или носоглотке;
• — временное или стойкое нарушение функции соустьев ОНП с полостью носа, приводящее к нарушению аэрации околоносовых синусов;
• — временное или стойкое нарушение носового дыхания;
• — временное (отёк) или стойкое (пристеночная гиперплазия, кистозная или полипозная перестройка) изменение эпителиальной выстилки ОНП;
• — отсутствие у больных указанных подгрупп патологии со стороны зубочелюстной области или наличие неосложнённого кариеса отдельных зубов верхней челюсти, без наличия обострения хронического околоверхушечного воспалительного процесса.

Критерии включения больных в группу II (258 наблюдений) — больные одонтогенным верхнечелюстным синуситом — были:

• — наличие острого и хронического одонтогенного (деструктивного) инфекционно-воспалительного процесса в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти и прилежащих к ней мягких тканях;
• — наличие пломбированного материала, стержневых инструментов в верхнечелюстной пазухе, проникших туда во время эндодонтического лечения зубов по поводу периодонтита;
• — наличие ороантрального и назоантрального сообщений, возникших после удаления зубов верхней челюсти;
• — наличие в верхнечелюстной пазухе зуба или корня зуба;
• — наличие в верхнечелюстном синусе дентальных имплантатов.

Критерии включения больных в группу III (130 наблюдений) — больные со смешанной инфекцией средней зоны лицевого отдела головы — были:

• — нарушение целостности замыкательной костной пластинки дна верхнечелюстной пазухи и наличие симптомов одонтогенного синусита, в том числе выделения из полости носа с сахарозным (кариозным) запахом;
• — наличие очагов одонтогенной инфекции в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти;
• — наличие симптомов риногенного синусита, в том числе стойкое нарушение носового дыхания (снижение обоняния).

Данные о распределении наблюдавшихся нами больных по патогенезу риногенного, одонтогенного и смешанного синусита проведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных риногенными формами синуситов по патогенезу

Таблица демонстрирует, что возникновению риногенного (чаще всего верхнечелюстного) синусита предшествовали хронические риносинуситы — 295(72,2%), в особенности гнойный — 101 (24,6%) и кистозный — 87 (21,2%). В 27,8% наблюдений имел место острый воспалительный процесс.

Таблица 2.

Распределение больных одонтогенными и смешанными формами синуситов по патогенезу

Как видно из табл. 2, возникновению одонтогенного и смешанной формы верхнечелюстного синусита значимо чаще предшествовали хронический верхушечный периодонтит (в стадии ремиссии/обострения) — 106 (27,7%) и погрешности в технике лечения и удаления зубов (инфицирование верхнечелюстной пазухи при проталкивании в синус масс распада пульпы, пломбировочного материала, корней зуба, перфорации дна пазухи при удалении зуба) — 96 (24,7%)(p< 0,05), нагноение одонтогенных кист — 72(18,6%) и остеомиелит альвеолярных лунок зубов верхней челюсти — 61(15,7%). Среди «причинных зубов» превалировали моляры (первый и второй) верхней челюсти.

Клинико-инструментальное обследование больных с патологией средней зоны лицевого отдела головы предусматривало:

• 1. Анализ клинического материала (опрос пациентов, сбор данных по амбулаторным и электронным картам, историям болезни, оценка лабораторных исследований).
• 2. Инструментальные методы исследования, используемые в практике оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга и стоматолога (передняя и задняя риноскопия, стоматофарингоскопия с составлением зубной формулы, непрямая ларингоскопия, отоскопия).
• 3. Эндоскопические методы в ринологии и исследовании ротовой полости пациентов с помощью видеосистем, электроодонтометрия.

Объем проведенных исследований с использованием методов лучевой диагностики представлен в табл. 3.

Цифровую внутриротовую рентгенографию зубов с компьютерной обработкой изображения по стандартизированному протоколу выполняли на радиовизиографах «Heliodent» DS (фирма «Sirona-Siemens», Германия) и «Trophi"(Франция).

Цифровую панорамную зонографию зубочелюстной области, околоносовых пазух и полости носа проводили на ортопантомографе «Orthophos DS Plus Ceph"(фирма «Sirona-Siemens», Германия).

Рентгеновскую компьютерную томографию выполняли на компьютерных томографах 3−4-го поколения «Xpeed» и «Asteion"(Toshiba, Япония). Получение информативного изображения околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области обеспечивалось выбором оптимальных физико-технических условий сканирования, правильной укладки больного и применением специальных методов анализа КТ-срезов. Напряжение генерирования излучения 120−125 кВ, шаг сканирования — 2 мм, толщина томографического «среза» — 1 мм. Положение пациента «лежа на спине». Оптимальные укладки: аксиальная и фронтальная.

Таблица 3.

Сведения о частоте использования методов компьютерной лучевой диагностики

Мы смогли разработать и внедрить в диагностический процесс оптимальные «органо-ориентированные» методики 3Д РКТ и МРТ лицевого черепа, благодаря которым удавалось получать максимально информативные томограммы как с точки зрения визуального, так и количественного денситометрического анализа.

Модифицированную методику магнитно-резонансного исследования (изобретение — Роспатент RU2210308C2) у пациентов с воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы выполняли на аппарате «Magnetom Impact» фирмы «Сименс» Германия с высокой (1,0 Т) индукцией магнитного поля. При этом использовали специализированную циркулярнополяризированную катушку «голова — шея». Обследование параназальных синусов и полости носа начинали с локализирующих томограмм — средние срезы головы больного в трех проекциях. Затем выполняли аксиальные срезы по Т2 — взвешенному типу (TR — 5000 мс, TE — 90/22 мс, Аc — 1−2); сагиттальные и фронтальные томограммы T₁ (TR — 570/600 мс, Ac — 2).

Для дифференциальной диагностики воспаления с опухолевым процессом дополнительно проводили МРТ околоносовых пазух с контрастным усилением препаратом магневист (Gd-DTPA) фирмы «Шеринг» (Германия) в дозе 0,2 мл на 1 кг веса тела больного, обычно 15−20 мл внутривенно.

Цифровую объемную томографию (3Д РКТ) у больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области проводили на трехмерном компьютерном томографе ЗДХ Accuitomo / FPD, фирма «Morita» (Япония) и компьютерном 3Д томографе Galileos, фирма «Sirona"(Германия) с использованием специального программного обеспечения Galaxis.

Алгоритм анализа трехмерного рентгеновского компьютерного изображения средней зоны лицевого отдела головы включал:

• — изучение анатомических структур полости носа и околоносовых пазух в режиме «Рентгенография» во фронтальной, аксиальной и сагиттальной проекциях;
• — анализ зубочелюстной области в режиме «Ортопантомография» с использованием «окна среза».

У больных, ранее проходивших лечение, оценивали отдаленные результаты (через 1 и 5 лет) комплексной медикаментозной терапии, функциональной эндоскопической и лазерной хирургии, а также традиционных хирургических вмешательств.

Все результаты исследования изучены с помощью статической обработки исходного материала с использованием описательной статистики, частотного анализа таблиц сопряженности, параметрических и непараметрических критериев, корреляционного анализа, дисперсионного анализа и оценки компонентов дисперсии, анализа соответствий, анализа согласия.