Оптимизация тактики аортокоронарного шунтирования при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты

Многососудистый коронаросклероз встречается у 20−40% больных ишемической болезнью сердца. Среди особенностей многососудистого поражения коронарного русла следует выделить: множественные стенозы одного сосуда, сегментарный характер поражения в области устьев коронарных артерий и их крупных разветвлений, протяженные стенозы и окклюзии.

Особую проблему представляет хирургическое лечение больных ИБС с сопутствующим атеросклерозом или кальцинозом восходящей аорты, состояние которой не позволяет формировать необходимое количество аортальных анастомозов при множественном шунтировании коронарных артерий. Частота атеросклеротического поражения восходящей аорты у больных ИБС, подвергнувшихся операции АКШ колеблется от 12 до 38% [3]. В литературе, посвященной данной проблеме имеются многочисленные упоминания об осложнениях при операциях АКШ, связанных с манипуляциями на пораженной атеросклерозом восходящей аорте:

• · к первой группе относятся механические повреждения атеросклеротической восходящей аорты в ходе операции, приводящие к массивным кровотечениям и диссекциям аорты. Эти осложнения, судя по большинству публикаций, регистрируется с частотой от 0,02% до 0,24% из числа всех операций на открытом сердце. [4];
• · ко второй группе относятся различного рода кардиальные осложнения (острая сердечная недостаточность, нарушения ритма), связанные с эмболией атероматозных масс в коронарное русло, получившее в литературе своеобразное название «trash-heart syndrome» — «синдром замусоренного сердца» [5];
• · третья группа включает в себя эмболические осложнения, связанные с попаданием атероматозных эмболов в различные периферические артерии (чаще всего в артерии конечностей и висцеральные артерии). В исследованиях признаки системной атероматозной эмболии были обнаружены в 37% случаев (по данным аутопсии) у пациентов с тяжелым атеросклерозом восходящей аорты [6];
• · четвертая группа включает в себя различные неврологические осложнения, от незначительных нарушений памяти и интеллекта до тяжелого послеоперационного инсульта, приводящего к стойкому неврологическому дефициту или летальному исходу. Частота инсультов после АКШ, выполняемого по традиционной методике, у больных с выраженным поражением восходящей аорты повышается и достигает 25% [7].

Эффективность операции АКШ зависит от объема реваскуляризации миокарда. Стремление хирургов выполнить полную реваскуляризацию миокарда привело к необходимости использования в клинике множественного АКШ [8]. В данном случае приходится, кроме использования линейных кондуитов, использовать другие виды шунтов, острее встает вопрос об аутовенозных трансплантатах, поиске места для наложения аортальных анастомозов, что значительно удлиняет время кардиоплегии, искусственного кровообращения и самой операции.

Учитывая вышеизложенное, аортокоронарное шунтирование при многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты требует оптимизации.

Материал и методы. В ННЦХ им. А. Н. Сызганова за период с 2008 по 2009 гг. прооперировано 50 больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты. В данной группе больных хирургическое лечение проводилось в соответствии с алгоритмом, разработанным в отделе хирургии сердца. При многососудистом поражении коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты в разработанном алгоритме учитывались степень поражения атеросклерозом восходящей аорты, объем поражения коронарных артерий и в зависимости от этих данных предлагались оптимальные варианты реваскуляризации миокарда с использованием нелинейных шунтов (рис. 1).

Рис. 1

аортокоронарный шунтирование атеросклероз С целью определения эффективности предложенного алгоритма результаты полученные в исследуемой группе больных сравнивались с результатами контрольной группы больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты, которым было выполнено АКШ с использованием линейных шунтов по стандартной методике. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и данным клинико-инструментальных исследований. Объем операции в исследуемой группе был следующим: шунтирование трех коронарных артерий выполнено 2 больным (4%), четырех коронарных артерий — 14 пациентам (28%) и 34 (68%) больным реконструированы пять и более коронарных артерий. В контрольной группе шунтирование трех коронарных артерий было выполнено 10 (20%) пациентам, четырех коронарных артерий — 27 (54%) больным и реконструкция пяти и более коронарных артерий произведено 13 (26%) пациентам.

Результаты и обсуждения. При анализе результатов хирургического лечения больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты учитывались следующие показатели: длительность искусственного кровообращения, время пережатия аорты, осложнения во время операции и ближайшем послеоперационном периоде, летальные исходы.

Среднее время ИК и пережатия восходящей аорты в исследуемой группе составили 117 и 71 минуты соответственно, тогда как в контрольной группе эти показатели были равны 142 и 86 минуты соответственно. Анализ полученных результатов показал, что время ИК и пережатия аорты в исследуемой группе было значительно короче, чем в контрольной, несмотря на большее количество выполненных шунтов в исследуемой группе.

Осложнения, связанные с манипуляциями на пораженной атеросклерозом восходящей аорте отмечены в 2% в исследуемой группе и в 10% - в контрольной. Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто в исследуемой и контрольной группах отмечена дыхательная недостаточность, требовавшая пролонгированной искусственной вентиляции легких более 24 часов, которая составила 12 и 26% соответственно. Кардиальные осложнения, представленные острой сердечной недостаточностью и нарушениями ритма отмечены в 4% в исследуемой группе и в 14% - в контрольной. Неврологические осложнения, от незначительных нарушений памяти и интеллекта до тяжелого послеоперационного инсульта были отмечены, как в исследуемой, так и в контрольной группах и составили 2 и 14% соответственно.

Летальность вследствие прогрессирующей сердечной недостаточности отмечено в 3 (6%) случаях в контрольной группе, а в исследуемой группе летальности не было.

Таким образом, оптимизация тактики АКШ с использование предложенного алгоритма имеет значительное преимущество при хирургическом лечении больных с многососудистым поражением коронарных артерий в сочетании с атеросклерозом восходящей аорты.

• 1. Kalmar P., Irrgang E. Cardiac surgery in Germany during 1999. A report by the German Society for Thoracic and cardiovascular Surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 48. — № 4. — P. 27−29.
• 2. Chang Y., Shih С.Т., Lai S.T. Early results of the advanced coronary endarterectomy combined with CABG in the treatment of coronary artery occlusive disease // Chung. Hua. I. Hsueh. Tsa. Ghih. — 1994. — Vol. 54(3). P. 156−159.
• 3. Katz E.S., Tunick P.A., Rusinek H. et al. Protruding aortic atheromas predictstrokes in eldery patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intraoperative transesophageal echocardiography // J.Am. Coll. Cardiol.-1992.-Vol.20.-P. 70−7.
• 4. Corcos Т., Luciani N., Gandjbakhch I. et al. Operative risk in coronary bypass. A multivariate analysis of prognostic factors. // Ann.Cardiol.Angeiol. — 1987. — Vol. 36. — N. 6. — P. 283−289.
• 5. Haverich A. Aortic emboli in cardiac surgery: no longer a necessary evil // In: «Neurologic injury during cardiac surgery II». Abstracts. Brussel. -1998. — P. 12 -13.
• 6. Blauth C.I., Cosgrove D.M., Webb B.W. et al. Atheroembolism from the ascending aorta: an emerging problem in cardiac surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1992. Vol. 103. P. 1104−12.
• 7. Barbut D., Gold J.P. Aortic atheromathosis and risks of cerebral embolization // J. Cardiothorac. Vase. Anest. — 1996. — Vol.10. — N 1. — P. 24 — 9. — quis 29−30.
• 8. Белов Ю. В. Этюды коронарной хирургии III. Хирургическая техника множественного аортокоронарного шунтирования // Кардиология — 1994. — № 5. — С. 73−78.