Гнойный оментит у детей, как осложнение после аппендэктомии

Несмотря на то, что в ХХ веке в хирургии были сделаны огромные шаги вперед, однако проблема ранней диагностики и лечения хирургической инфекции в брюшной полости и в настоящее время еще далека от решения.

В детском возрасте острый аппендицит является самым распространенным воспалительным заболеванием брюшной полости. Отмечающееся зачастую несоответсвие клинических проявлений к имеющимся изменениям червеобразного отростка указывают на сложность диагностики острого аппендицита в детском возрасте и актуальности этого вопроса и в настоящее время. Принятая в прошлом активная хирургическая тактика при невозможности исключения воспалительных изменений в отростке позволила значительно минимизировать число его осложненных форм, а также летальности при нем почти в 100 раз. Однако и структура послеоперационных осложнений при этом претерпела изменения в сторону относительного увеличения удельного веса спаечных процессов в брюшной полости и связанных с ними осложнений (1,2,4).

В брюшной полости для локализации и купирования воспалительных процессов эволюционно предусмотрены свои местные защитные механизмы, одним из которых является большой сальник. Он осуществляет регулирующие функции для поддержания постоянства среды в абдоминальной полости. Благодаря своей высокой пластической способности и подвижности он быстро отграничивает очаги инфекции с последующим фагоцитозом их за счёт гистиоцитов и других макрофагов (3).

Пролонгированное взаимодействие воспаленного отростка с окутывающим его большим сальником может привести к декомпенсации защитных иммунологических свойств последнего и вторичному вовлечению его в процесс распространения инфекции. Снижение его функциональной эффективности может способствовать активизации инфекционных процессов в брюшной полости от вялопротекающего воспалительно-дистрофического течения до выраженного гнойно-фибринозного раз-литого перитонита. Задачей детского хирурга в ходе операции при остром аппендиците является не только выполнение аппендэктомии, но также и в оценке состояния и изменений в прилежащих к отростку органах, санации брюшной полости. Стремление хирурга минимизировать операционную травму в основном сводится к уменьшению размеров доступа и длительности операции, что может привести к недооценке воспалительных изменений в соседних с отростком органах и, в частности, большом сальнике. Оставленный в брюшной полости «измененный» сальник в послеоперационном периоде может способствовать поддержанию активности воспалительно-спаечного процесса в ней. В прошлом веке в хирургии получили свое активное развитие многие инновационные технологии, характеризующиеся высокодиагностичностью и малоинвазивностью.

Острый вторичный оментит сопровождает любое воспаление, протекающее в брюшной полости, и определяет последующее развитие спаечного и инфильтративно-спаечного процесса в дои после-операционном периоде. Так, осложнения острого аппендицита в дооперационном периоде составляют 43,9%. В их структуре 15,7% приходится на отграниченный перитонит и сочетание отграниченного и разлитого перитонита. Постоперационный оментит составляет 4,52% по отношению к числу всех детей, которым выполнена аппендэктомия с резекцией большого сальника. До настоящего времени остаются спорными и до конца не изученными вопросы тактики лапароскопического лечения острых дооперационных вторичных оментитов у детей, определения уровня и рационального выбора метода резекции большого сальника в зависимости от степени его вовлечения в очаг воспаления, с учетом наименьшей травматичности для организма ребенка. Интраоперационная профилактика развития спаечных процессов в брюшной полости и развитие абсцесов в брюшной полости в постоперационном периоде имеет особую актуальность, поскольку для ликвидации спаек нередко приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству, которое наносит организму ребенка значительную дополнительную травму.

Целью работы является изучение возможности снижения частоты встречаемости послеоперационных осложнений, связанных с развитием вторичного оментита, у детей с деструктивными формами острого аппендицита.

Проведен анализ результатов 378 аппендэктомий и 4 операций по поводу послеоперационных внутрибрюшных абсцесов по материалам хирургического отделения Туркестанской городской клиниче-ской больницы за 2004 г. — 2009 гг.

Попутная резекция участка большого сальника при аппендэктомии была выполнена у 54 больных. В удаленных отростках этой группы больных отмечались выраженные деструктивные изменения, осложненные в 56% перфорацией.

Развитию внутрибрюшных послеоперационных абсцесов у 4 больных предшествовала аппен-дэктомия по поводу перфоративного аппендицита. При всех четырех случаях перевязка сальника произведена полинитью. Во время вскрытия брюшной полости удалены плавающие в гною лавсановые узлы. После выявления послеоперационных осложнении, нами разработана методика резекции большого сальника при гнойных оментитах. Методика заключалась в следующем: при небольшой резекции сальника остановка кровотечения производилась коагулятором, а при обширной резекции перевязка сальника мононитью. По данной методике резекция сальника при гнойном оментите произведена 25 раз, причем в послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений. оментит абсцесс коагулятор брюшной При аппендэктомии с резекцией участка большого сальника использовали доступы: Волковича-Дьяконова — 46, срединный и нижне-срединный — 8. Посевы выпота брали у 41 больного: в 14 — роста флоры не получено, в остальных отмечалось наличие условно-патогенной кишечной флоры (Е.соli, Str. epidermidis и т. д.). В послеоперационном периоде проводили антибиотикотерапию, электрофорез с антибиотиками или КСІ, ЛФК).

Течение послеоперационного периода у 2 больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита, осложнилось развитием ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавшей релапаротомии с рассечением спаек.

Выводы

Постоянное воздействие неблагоприятных экологических и социальных факторов окружающей среды на детский организм способствует изменению у них реактивности иммунной системы. Это под-тверждается превалированием числа городских жителей, а также высоким удельным весом детей среднего школьного возраста.

Активная информированность населения о своевременности врачебного осмотра при болях в животе способствует снижению числа осложненных форм острого аппендицита. Использование коагулятора и мононити при перевязке больщого сальника способствовало снижению образования межкишечных абсцессов в послеоперационном периоде.

• 1. Долецкий С. Я., Щитинин В. Е., Арапова А. В. Осложнённый аппендицит у детей. — Л. — Медицина — 1982. — 188 с.
• 2. Поддубный И. В., Трунов В. О. // Диагностика и лечение заболеваний большого сальника у детей. -Детская хирургия. — 2002. — № 5. — С.42−44.
• 3. Степанов Э. А., Костомарова Г. А., Дронов А. Ф., Смирнов А. Н. // Воспалительные заболевания большого сальника у детей. — Вестн. хир. — 1986. — № 4. — С.86−88.
• 4. Сагман С. Microsoft Office XP: Пер. с англ. — М.: ДМК Пресс, 2002. — 480 с: илл.