Параклинические методы исследования

Рентгенологическое исследование Всем пациентам перед началом комплексного лечения проводилась цифровая компьютерная ортопантомография при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа Rayscan Symphony B (Ray Cо, Ltd, Южная Корея).

Проанализировано 79 цифровых ортопантомограмм с целью выявлении распространенности и степени деструкции различных зон костной ткани пародонта в области всех групп зубов. Проводилось сопоставление результатов клинического исследования пациентов с полученными при рентгенологическом обследовании данными.

Исследование состояние пародонта программно-аппаратным комплексом «Florida Probe». Для предупреждения ошибок при ручном зондировании была создана система Florida probe с постоянной силой давления при замере глубины пародонтального кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точности фиксации результатов в графической форме. Программно-аппаратный комплекс «Florida Probe» даёт возможность врачу-пародонтологу безболезненно проводить обследование тканей пародонта и автоматически заносить результаты в компьютерную базу данных. Система позволяет определить различные показатели: — наличие пародонтальных карманов и их глубину, подвижность зубов, степень воспаления десны, кровоточивость дёсен и т. д. [267]. Система представляет собой зонд для измерения глубины пародонтальных карманов. Врач-пародонтолог осторожно вводит кончик зонда в зубо-десневую борозду до упора. Глубина погружения регистрируется с помощью цветной кодировки. Зонд должен «пройти» по всей борозде. Каждый зуб должен быть обследован с шести сторон, как минимум: переднелицевая, срединнолицевая, дистальнолицевая и соответствующие язычные/небные области. Полученные результаты автоматически передаются в базу данных и на монитор, компьютер их анализирует и выдаёт голосовое сообщение о глубине кармана, наличии кровоили гноетечения, подвижности зуба.

Для каждого секстанта с одним или больше зубов или имплантатов регистрируется только наибольшее значение. `Х` регистрируется в том случае, если в данном секстанте вообще отсутствуют зубы. В диалоговом окне регистрируются данные для каждого секстанта, а также примечания, дата проведения исследования и фамилия врача. Показатели отражаются в миллиметрах и в цвете на специальной графической пародонтальной карте В схеме лечения пародонтита система «Флорида Проуб» позволяет осуществить поэтапное компьютерное фиксирование, в результате чего появляется возможность динамического наблюдения за состоянием пародонта в процессе лечения (рисунок 4).

Количественная и качественная оценка регионарного кровотока пародонта методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии. Для этого метода исследования мы использовали ультразвуковой высокочастотный допплерограф «Минимакс-Допплер» (рисунок 5).

Рисунок 5 — Ультразвуковой допплерограф «Минимакс-Допплер».

Для изучения характеристик кровотока применяли датчик с частотой 25 МГц, который позволяет оценить перфузию в срезе тканей, включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы). Метод ультразвуковой допплерографии основан на изменении частоты отраженного сигнала от движущегося объекта на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Это позволяет определять изменения кровоснабжения тканей пародонта во время диагностики и на различных этапах лечения. На всех этапах исследования мы использовали стандартную точку локации, которая располагалась на 1 мм ниже мукогингивального соединения в области проекции верхушки корня опорных зубов (рис. 6). В указанной области представлены все звенья микроциркуляторного русла.

Это обусловлено тем, что при использовании датчика 25 МГц прозвучивание происходит на глубину от 5 до 8 мм и тем самым в срез исследуемых тканей попадают непосредственно ткани пародонта.

Методика исследования кровотока в тканях пародонта зубов. Анализ кривой скорости кровотока при УЗДГ включает качественную и количественную оценки. Качественная характеристика кривой допплерограммы в норме меняется в зависимости от вида и калибра сосуда. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляции) характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме от ярко красного через оранжевый до светло желтого, почти белого на изолинии зависит от степени сужения сосуда различными факторами (стеноз и т. п.).

Программное обеспечение (ММ-Д-К) позволяет получать визуальное изображение спектрограммы на мониторе (рисунок 7) и цифровые значения показателей. Измерялся линейный показатель кровотока — максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости Vаs, измеряемая в см/сек. Для этих целей применяли датчик с частотой 25 МГц для изучения перфузии в срезе тканей, включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы).

Рисунок 7 — Спектрограмма больного хроническим генерализованным пародонтитомсредней степени тяжести до лечения.

Рисунок 8 — Спектрограмма на мониторе при повышении Vas после препарирования зуба у больного хроническим генерализованным пародонтитом.

Из всех показателей УЗДГ мы, в соответствии с рекомендациями Е. К. Кречиной с соавт., Н. Н. Белоусова, В. В. Белокопытовой [19, 20, 133, 170], выбрали линейный показатель: Vаs (Vmax) — максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости, измеряемую в см/сек, которая является наиболее чувствительной и значимой в диагностическом плане. Эта величина к тому же надежно измеряется [133, 170, 200].

С особой долей условности этот кровоток можно назвать микроциркуля-цией, поскольку мы не исследовали кровоток в крупных и мелких сосудах, а изучали перфузию в срезе тканей, включающей в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы), хотя нельзя исключить попадания в зону локации мельчайших сосудов. Поэтому мы, вслед за Н. Н. Белоусовым [20], использовали более общее понятие «кровоток» в тканях пародонта.

Исследовали состояние гемодинамики тканевого кровотока в тканях пародонта у 79 человек в возрасте 25−65 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести без выраженной соматической патологии. Объектом исследования служили зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, подвергавшиеся препарированию и служащие опорами временных мостовидных протезов; в качестве контроля использовались симметричные зубы этих же пациентов.

Измерения проводились в стандартных условиях: температура окружающей среды 22−24 °С, в первой половине дня, артериальное давление у исследуемых пациентов в пределах 115−125/70−80 мм рт. ст. с использованием ультразвукового высокочастотного допплерографа «Минимакс-Допплер».

Как мы уже указывали, исследование выполнялось на 354 опорных зубах. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах. Мониторинг показателей линейной скорости кровотока Vas проводился до препарирования зубов, сразу после его завершения, а также непосредственно после фиксации временного мостовидного протеза, через 15 мин после фиксации, через 2 недели и 1 месяц. Было получено 4188 показаний Vаs. Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований и с контролем.

Клинический компьютерный мониторинг окклюзии при помощи аппарата T-scan (Tekscan, США). Ощущения пациента не могут являться основным ориентиром для врача при коррекции окклюзии. Необходимо исследовать такие явления как сила контакта между зубами, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования, вектор направления силы, равнодействующая окклюзионных сил. В современной литературе эти показатели принято называть компонентами баланса окклюзии. Компания Tekscan, (США) разработала аппарат T-scan для компьютерной диагностики и анализа окклюзии. В 1987 году был создан специальный датчик по форме зубной дуги и на его основе создан аппарат T-scan. С тех пор он был несколько раз модернизирован, совершенствовалось как программное обеспечение так и толщина датчика [125, 143]. С появлением в 2007 году третьей версии аппарата с сенсором 0,3 мм (рисунок 9), он становится практически незаменимым при диагностике и коррекции окклюзионых нарушений.

Рисунок 9 — Рукоятка с датчиком аппарата T-scan.

Принцип работы T-scan следующий: на первом этапе необходимо выбрать сенсорный датчик в соответствии с размерами зубной дуги. Сенсор присоединяется к компьютеру, в котором с помощью программного обеспечения производится анализ информации о месте расположения контактов, усилии и последовательности появления контактов во времени. О готовности прибора к работе можно служить по зеленому индикатору на верхней его панели. На следующем этапе измеряется ширина центрального резца верхней челюсти, размеры которого заносятся в базу данных.

Программа в соответствии с шириной резца равномерно проецирует ширину верхнего зубного ряда по датчику. Можно установить индивидуальную ширину всех зубов верхней челюсти.

Перед первой записью необходимо настроить «чувствительность» тензодатчика. Для этого пациента просят сомкнуть зубные ряды. Показателем правильно выбранной «чувствительности» является наличие 2−3 красных столбцов в «2D-окне» или 2−3 красных точек в «3D-окне». После этого переходят к получению рабочей записи. Обычно делают несколько записей с целью определить правильность смыкания зубных рядов пациентов и повторяемость полученных данных. Измерения проводя в положении сидя. Датчик помещается в полость рта пациента, при этом указатель крепления датчика позиционируется между двумя центральными резцами. Держать сканнирующую рукоятку необходимо максимально параллельно окклюзионной плоскости (рисунок 10).

Рисунок 10 — Исследование окклюзионных контактов аппаратом Т-скан.

Пациент закрывает рот до плотного фиссурно-бугоркового контакта, смыкание продолжается 1,5 сек. В положении привычной окклюзии, размыкает зубы. Запись можно посмотреть в двухмерном и трехмерном изображении, что является графическим отображением зубной дуги (рисунок 11, 12).

Рисунок 11 — Двухмерное изображение окклюзии на аппарате Т-скан.

Рисунок 12 — Трехмерное изображение окклюзии на аппарате Т-скан.

Окклюзионное усилие отображается в цветовой кодировке от синего (самый слабый контакт) до красного (самый сильный контакт). Условием полноценной сбалансированной окклюзии является:

• · Отсутствие на окклюзограмме сильных контактов, отображаемых красным цветом.
• · Множественные контакты преимущественно синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге.
• · Отсутствие значительной разницы по силе и времени возникновения между множественными контактами синего цвета и некоторыми контактами другого цвета (не красного), также присутствовавшими на окклюзограмме.
• · Равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии.
• · Относительная прямолинейность вектора суммарной нагрузки, начинающегося, как правило, в области резцов и заканчивающегося в центральной зоне, прецирующейся на срединный шов (sutura palatinae mediana).
• · Ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки», состоящая из восходящей части, соответствующей зарыванию рта; линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссуро-бугоркового контакта и параллельной оси времени, которая отображается на графиках; нисходящей части, соответствующей открыванию рта. На графиках время от линии, А (начало смыкания зубных рядов — 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек.

По специальным построенным графикам имеется возможность определить время от начала до полного смыкания зубов, оценить временной аспект при латеротрузии и протрузии нижней челюсти, выявить, на каком этапе происходит максимальное сокращение мускулатуры. Программное обеспечение T-scan позволяет вести историю болезни и делает комментарии к исследованиям. Двухмерное изображение позволяет максимально точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. В этих условиях копировальная бумага становится помощником коррекции и балансировки окклюзии [126, 142].

Компьютерная система оценки окклюзионных контактов T-scan позволяет достигать окклюзионного баланса стоматологических реставраций и проводить мониторинг на этапах лечения и наблюдения.

Определение достоверности и статистической значимости. При оценке статистической достоверности данных проведенных исследований мы использовали общепринятые методики.

При формировании групп, в которых проводились исследования, учитывали интересующий нас признак (порядковый, количественный или качественный) и тип распределения (нормальное или непараметрическое). Выборки, с которыми мы имели дело, извлечены из совокупности случайно и поэтому являются представительными. Для исключения влияние исследователя на результат, применялся принцип рандомизации и слепого метода. Так, при анкетировании пациентов анкетеры и анкетируемые не знали целей и задач исследования.

При определении особенностей окклюзии и изучения кровотока на этапах ортопедического лечения не было известно, из каких групп эти пациенты и на каких этапах они находятся, поэтому не было возможности влиять на полученные результаты.

Формирование групп для оценки результатов проводилось нами по одному признаку. Это было обусловлено тем, что значение интересующего нас признака у большинства объектов были близки к их среднему и с равной вероятностью отклоняются от него в большую или меньшую сторону, что в свою очередь позволило нам использовать лучшие характеристики совокупности, такие как среднее значение и стандартное отклонение.

Для статистической обработки результатов использовался статистический пакет SPSS 16.0 (SPSS 16.0 for Windows, SPSS Inc., США). Для оценки точности выборочных оценок использовали стандартную ошибку среднего, поскольку она позволяет оценить точность, с которой выборочное среднее характеризует значение среднего по всей совокупности.

Для выявления различий в нескольких группах применялся критерий Kruskal-Wallis. Различия показателей анализировались с помощью Mann — Whitney U-test. Критический уровень значимости p был выбран 0,01. Для множественных сравнений применялась поправка Bonferroni, при этом уровень критической значимости принимался p=0,001. Для оценки взаимосвязи между значением Vas на этапе исследования, технологией моделирования протеза и гигиенической программой использовался множественный логистический регрессионный анализ.