Результаты и их обсуждение

Результаты изучения распространенности синдрома обструктивного апноэ во сне среди взрослого населения Санкт-Петербурга.

Оценка распространенности НДС проводилась в рамках Федеральной программы по профилактике и лечению АГ среди взрослого населения Санкт-Петербурга — основную выборку составило население, получающее лечебно-профилактическую помощь в городских поликлиниках, а также преподавательский состав средних школ и больные, находящиеся на стационарном обследовании и лечении в федеральном центре. Было опрошено 959 человек, средний возраст 49,916 лет (295 мужчин и 664 женщин), ИМТ опрошенных составил 27,3±5,3 кг/м2, окружность талии 101,2±19,2 см у мужчин и 87,4±5,2 см у женщин. Средние цифры АДс и АДд при офисном измерении составили 146±26,5 и 89,6±16,4 мм рт.ст., соответственно. По данным анкетирования привычный храп регистрировался у 566 человек (59%), средний возраст 54,113,1 лет, из них 200 (35%) мужчин и 366 (65%) женщин, наличие остановок дыхания во сне отметило 180 человек (19%), средний возраст которых составил 54,910,5 лет (80 мужчин и 100 женщин). Сравнительный анализ показал, что группа с НДС была старше (p<0,001) и показатель ИМТ был больше (29,7±6,5 против 26,1±6,2 кг/м2, p<0,05). Уровень АД был выше у лиц, имеющих НДС в сравнении с опрошенными без храпа, и для АДс составил 150±25,4 против 141±27 мм рт.ст. (p<0,001), а для АДд 92,3±15,2 против 86,1±17,2 (p<0,001), соответственно. Среди опрошенных лиц с храпом и/или остановками дыхания во сне избыточная масса тела выявлялась у 396 человек по сравнению с 232 опрошенными без НДС (2=12,3; p<0,001), 400 человек страдали АГ против 197 без храпа или остановок дыхания во сне (2=41,7; p0,05) у опрошенных без нарушений дыхания во сне. У 170 человек с храпом ранее была диагностирована стенокардия напряжения различного функционального класса против 79 пациентов без НДС (2=11,92; p<0,001), 87 человек страдали ХСН против 29 без храпа или остановок дыхания во сне (2=13,93; p<0,001) и у 72 опрошенных с жалобами на храп был ранее диагностирован сахарный диабет против 24 человек без нарушений дыхания во сне (2=11,3; p<0,01).

У 301 больного, средний возраст 54,7±11,2 лет, 180 мужчин и 121 женщина, находящихся на стационарном обследовании и лечении в федеральном центре после положительных результатов тестирования на наличие остановок дыхания во сне и храп было проведено полисомнографическое исследование на кардио-респираторной скрининговой системе. Диагноз СОАС был подтвержден у 189 больных, средний возраст 55,7±10,3 лет, 126 (42%) мужчин и 63 (21%) женщины (ч2=142,5; p<0,001). В дальнейшем больные АГ с СОАС составили основную группу, а из пациентов АГ без НДС была сформирована контрольная группа. Проведенный сравнительный анализ среди групп с подтвержденным диагнозом СОАС и без НДС показал, что больные с СОАС старше 55,710,3 по сравнению с 53±12,3 лет (p<0,05), имеют более высокий ИМТ 34,8±6,3 против 31,36,1 кг/м2 (p<0,001), ОТ 115,410,2 против 101,28,4 см для мужчин (p<0,01) и 99,114,2 против 88,312,2 см у женщин (p<0,01). Кроме того, сохранялись различия в уровне АД при «офисном» измерении, который был выше у больных с СОАС 154,621,2 по сравнению с 144,9±23,1 мм рт.ст. (p<0,01) для АДс и 97,2±14,5 по сравнению с 91,6±12,7 мм рт.ст. (p<0,01) для АДд. Таким образом, как по результатам скрининга, так и более точного инструментального обследования, наличие НДС встречается у 42% мужчин и у 21% женщин. Наличие храпа и апноэ ассоциировано с более высоким ИМТ и преимущественно абдоминальным типом распределения жира и сопровождается более высоким уровнем «офисного» АД, гликемии и общего холестерина. У людей с НДС чаще встречались АГ, ИБС, нарушения ритма и проводимости, и ХСН.

Результаты изучения метаболизма, гемодинамики, состояние органов-мишеней у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением.

При СМАД в основной группе были выше показатели АДс и АДд за сутки и ночью (таблица 1). ИНС АД, был ниже в группе больных с СОАС как для АДс, так и для АДд. Из показателей нагрузки давлением более высоким у больных с СОАС оказался индекс нагрузки АДд ночью. Нарушение суточного профиля АД было выявлено у 81 (88%) больного с СОАС и 22 (28%) пациентов контрольной группы (ч2=63,3; p<0,001). За нарушение суточного профиля у конкретного больного брался минимальный ИНС либо АДс, либо АДд (Cuspidi C. et al., 2003). При корреляционном анализе показателей СМАД у больных с СОАС выявлена положительная зависимость между ИАГ и АДд за сутки (r=0,37, p<0,01), за день (r=0,33, p<0,04) и за ночь (r=0,86, p<0,001). У больных с НДС выявлена положительная корреляционная связь между ИАГ и вариабельностью АДc в течение дня и ночи (r=0,6, p<0,01 и r=0,4, p<0,05, соответственно), АДд — в течение ночи (r=0,39, p<0,05). У больных контрольной группы вариабельность систолического АД в течение дня была связана только с возрастом пациентов (r=0,64, p<0,05). У больных контрольной группы индекс «нагрузки» АДс за сутки возрастал с увеличением массы тела (r=0,3, p<0,05).

Таким образом, у больных с СОАС выявлены более высокие показатели АД по данным СМАД, преимущественно в ночные часы. Больные с СОАС характеризуются более значимыми нарушениями циркадного ритма АД. Уровень АДд в ночные часы зависел от степени тяжести НДС. Больные с СОАС характеризуются повышенной вариабельностью как АДс, так и АДд.

По сравнению с контрольной группой у больных АГ с СОАС и ожирением выявлен более высокий уровень инсулина в плазме крови натощак, и обращала на себя внимание тенденция к более высокому уровню глюкозы (таблица 1). У больных с СОАС, по сравнению с контрольной группой, чаще встречалось повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л (ч2=4,17, р0,05). Снижение уровня холестерина ЛПВП в основной и контрольной группах ниже 1,55 ммоль/л было зарегистрировано у 83 (90%) и 51 (65%) пациентов, соответственно (ч2=15,59, р<0,001), а уровня холестерина ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л — у 32 (35%) и 12 (15%) больных, соответственно (ч2=8,28, р<0,01). При этом нарушения липидного обмена наблюдались преимущественно у больных основной группы с ИАГ более 20 за час сна, а в контрольной группе — у пациентов с абдоминальным типом ожирения. При анализе подгрупп по степени тяжести нарушений дыхания во сне было установлено, что уровень инсулина в плазме крови увеличивался с повышением тяжести СОАС (KW=10,2, p<0,01). В основной группе по сравнению с контрольной был выше уровень СРБ, фибриногена и мочевой кислоты (таблица 1). Отмечалась зависимость уровня СРБ от тяжести СОАС. Так, у больных со средней и тяжелой степенью НДС (ИАГ более 15 за час сна) уровень CРБ был выше, по сравнению с подгруппой с ИАГ менее 15 за час сна (12,1±7 и 6,4±3,9 мг/л, соответственно; р<0,05). Уровень СРБ у больных СОАС увеличивался с ростом ИАГ (r=0,71, p<0,05) и ОШ (0,34, р<0,05), а у больных контрольной группы уровень СРБ возрастал с увеличением массы тела (r=0,24, p<0,05) и ИМТ пациентов (r=0,323, p<0,01).

В группе пациентов с СОАС у 85% (78 больных, из них 67 мужчин и 11 женщин) была выявлена ГЛЖ, а в контрольной группе у 67% (52 пациента, из них 37 мужчин и 15 женщин). При сравнительном анализе у пациентов с СОАС регистрировалась более выраженная ГЛЖ (табл. 1). При оценке зависимости ГЛЖ от степени тяжести СОАС у пациентов с тяжелой степенью (ИАГ более 30/час) определялись большие значение ИММЛЖ, чем у больных с ИАГ менее 15/час (186,234,1 г/м2 и 150,736,1 г/м2, р<0,01, соответственно). ИММЛЖ пациентов с ИАГ от 15 до 30 эпизодов в час сна не отличался от показателей других групп. После определения массы миокарда и ОТС ЛЖ пациенты были распределены на группы ремоделирования. Анализ распространенности различных вариантов ремоделирования в группах обследованных продемонстрировал, что среди лиц с НДС КГЛЖ встречалась у 62 против 12 больных без СОАС (ч2=46,45, р<0,001), в тоже время ЭГЛЖ чаще встречалась у пациентов контрольной группы 23 пациента против 9 в основной группе (ч2=20,51, р<0,001).

Корреляционный анализ выявил в основной группе увеличение ИММЛЖ при росте ИАГ (r=0,32, р<0,05). Сравнительный анализ ИММЛЖ в зависимости от типа ремоделирования и ожирения показал большие значения ИММЛЖ у больных СОАС с КГЛЖ и андроидным типом ожирения в сравнении с больными контрольной группы с тем же типом ремоделирования и ожирения (198,142,2 и 174,633,4 г/м2, соответственно; р<0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о более выраженной ГЛЖ у пациентов с СОАС. Величина ИММЛЖ увеличивалась по мере нарастания тяжести НДС. В основной группе достоверно чаще регистрировался КГЛЖ, а в контрольной ЭГЛЖ. Большая величина ИММЛЖ и частота КГЛЖ у больных основной группы при большей частоте больных контрольной группы с нормальной геометрией ЛЖ позволяют предполагать независимое аддитивное влияние СОАС на развитие ремоделирования миокарда.

Для исследования функции эндотелия всем пациентам основной и контрольной группы проводилась проба с реактивной гиперемией, результаты которой свидетельствуют, что у 2 пациентов в основной и у 2 в контрольной группе (ч2=0,03, р>0,05) определялась патологическая вазоконстрикторная реакция, 7 пациентов основной и 25 больных контрольной группы (ч2=16,5, р<0,001) демонстрировали достаточную вазодилататорную реакцию плечевой артерии (увеличение диаметра более 10%) и снижение ЭЗВД плечевой артерии было зарегистрировано у 83 и 51 больных основной и контрольной группы, соответственно (ч2=15,59, р<0,001). Корреляционный анализ выявил, что величина ЭЗВД уменьшалась при увеличении ИАГ (r=-0,48, p<0,01) и ИММЛЖ (r=-0,5, p<0,01). Мы изучили уровень биомаркера состояния эндотелиальной функции гомоцистеина. При сравнительном анализе уровня гомоцистеина в основной и контрольной группах достоверных различий не наблюдалось (13,5±0,2 и 6,9±0,6 ммоль/л, соответственно; p>0,05). Статистический анализ уровня гомоцистеина у пациентов основной группы в зависимости от тяжести СОАС, характера распределения жировой клетчатки различий не выявил.

Таблица 1 — Основные различия в показателях метаболизма, структурно-функционального состояния и нейро-гуморальной регуляции кровообращения между основной и контрольной группой (М±у).

Примечание: р — уровень значимости У больных основной, по сравнению с контрольной группой, микроальбуминурия выявлялась чаще и была выявлена у 67 пациентов с НДС и у 37 больных контрольной группы (ч2=11,46, р<0,001), но при сравнительном анализе была получена только тенденция к более высокому уровню микроальбуминурии в основной группе (таблица 1).

Результаты изучения нейро-гуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением.

Сравнительный анализ общей ВСР показывает снижение этого показателя в исследуемых группах. Однако, у пациентов с СОАС значения НЧ компонента спектра и симпатовагального индекса, в большей степени отражающих активность СНС, были выше, по сравнению с пациентами без НДС (таблица 1). При анализе подгрупп по степени тяжести НДС было установлено, что значения НЧ компонента спектра возрастают с увеличением тяжести СОАС во сне — 259±23,5; 310±28,1 и 385±31,2 мс2, соответственно для легкой, средней и тяжелой степени СОАС (KW=13,17, p<0,001).

При сравнительном анализе суточная экскреция метаэпинефринов, содержание метаэпинефринов в вечерней и утренней порциях было повышено в обеих группах, однако не различалось в основной и контрольной группах. В группе пациентов с СОАС была достоверно ниже разность между содержанием метаэпинефринов в вечерней и утренней порциях по сравнению с контрольной группой.

Уровень лептина в сыворотке крови был выше у больных с СОАС по сравнению с контрольной группой (таблица 1). При анализе подгрупп по степени тяжести НДС было установлено, что уровень лептина в сыворотке крови повышается с увеличением тяжести СОАС — 28,2±7,1; 34,2±8,5 и 44,5±8,1 нг/мл, соответственно для легкой, средней и тяжелой степени СОАС (KW=13,17, p<0,001). При корреляционном анализе у пациентов с СОАС увеличение уровня лептина происходило пропорционально росту ИАГ (r=0,51, p<0,001), ИМТ (r=0,46, p<0,001), и в некоторой степени с OT (r=0,21, p=0,06). У пациентов контрольной группы наблюдалась связь уровня лептина в сыворотке крови и ИМТ (r=0,4, p<0,05).

При сравнительном анализе основной и контрольной групп наблюдалась тенденция к более высокому уровню альдостерона плазмы у пациентов с СОАС (таблица 1) и отсутствие достоверных различий в активности ренина плазмы (1,51,3 и 1,10,7 нг/мл, соответственно, р>0,05).

У больных основной группы концентрация маринобуфагенина в суточной моче была выше, по сравнению с пациентами контрольной группы (таблица 1). При этом определялась зависимость суточной экскреции маринобуфагенина с мочой от тяжести СОАС — 0,56±0,16; 0,89±0,21 и 1,2±0,1 мкмоль/л (KW=21,7, p<0,001). При корреляционном анализе в группе пациентов с НДС установлена связь суточной экскреции маринобуфагенина с мочой с ИАГ (r=0,7, p<0,001), из антропометрических показателей наблюдалась тенденция к ассоциации с ОШ (r=0,32, p=0,06). Из показателей спектрального анализа ВСР концентрация маринобуфагенина в суточной моче ассоциировалась со значением НЧ компонента спектра и симпатовагального индекса в покое (r=0,5, p<0,01; r=0,48, p<0,05, соответственно). Также установлена связь маринобуфагенина и уровня лептина у больных основной группы (r=0,54, p<0,05), и уровня инсулина в плазме крови (r=0,41, p<0,05).

Результаты изучения метаболических изменений, состояния органов-мишеней и нейро-гуморальной регуляции кровообращения у больных артериальной гипертензии с синдромом обструктивного апноэ во сне в зависимости от I/D полиморфизма гена АПФ.

I/D полиморфизм гена АПФ был определен у 75 пациентов основной группы и 70 пациентов контрольной. В группе пациентов с СОАС 10 больных (13,5%) были гомозиготами по аллелю D (генотип DD), 39 (51,4%) — гетерозиготами (генотип ID) и 26 больных (35,1%) были гомозиготами по аллелю I (генотип II). Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вейнберга. Частота аллеля I в этой группе составила 0,61, а частота аллеля D — 0,39. В контрольной группе — 14 больных (20%) были гомозиготами по аллелю D (генотип DD), 40 (57,1%) — были гетерозиготами (генотип ID) и 16 пациентов (22,9%) были гомозиготами по аллелю I (генотип II). Частота аллеля I в этой группе составила 0,51, а частота аллеля D — 0,49, соответственно. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вейнберга. Достоверных различий по частоте встречаемости аллелей I и D между группами получено не было. У больных основной группы с генотипом DD и ID отсутствовало снижение экскреции метаэпинефринов в ночное время в сравнении с генотипом II (соответственно, -0,540,13; -0,260,03 и 0,550,04 мкг/л; p<0,05). ИММЛЖ был больше у пациентов с DD генотипом, по сравнению с ID и II генотипом (202,760,8; 174,436,4 и 148,138,6, соответственно; p<0,05).

При сравнительном анализе параметров СМАД между пациентами с СОАС и контрольной группой с различным I/D полиморфизмом гена АПФ было установлено, что у пациентов с НДС при II генотипе наблюдались более высокие значения АДс за сутки (165,8±9,2 и 152,2±6,1, соответственно; р<0,01) и АДд (96,5±7,4 и 87,1±5,1 мм рт.ст., соответственно; р<0,05), АДд за ночь (94,2±7,2 и 83±5,1 мм рт.ст., соответственно; р<0,05), а также более низкие значения ИНС АДд (5,8±3,1 и 14,1±4,2, соответственно; р<0,01). У больных с ID генотипом наблюдались более высокие значения индекса нагрузки АДд за сутки и за ночь (соответственно 64,5±7,3 и 47,1±7,1%, р<0,001; 73,1±7,1 и 46±8,1%, р<0,01), а также более низкие значения ИНС АДд (7,5±2,6 и 11,7±4,1%, соответственно; р<0,05).

У больных основной групп суточная экскреция маринобуфагенина с мочой была выше у пациентов с генотипом II (0,92±0,11 мкмоль/л) по сравнению с пациентами с генотипами ID (0,81±0,14 мкмоль/л, р<0,05) и DD, (0,56±0,1 мкмоль/л, р<0,001), и между пациентами с генотипом ID и генотипом DD (р<0,01).

Результаты изучения сравнительной эффективности антигипертензивной монотерапии и, комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапии у больных артериальной гипертензии с синдромом обструктивного апноэ во сне и ожирением.

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии у больных основной группы было проведено два исследования, в первом сравнивался рилменидин и бисопролол, а во втором телмисартан и периндоприл. Длительность лечения составила 12 недель, параметрами эффективности являлись уровень АД при офисном измерении и СМАД, динамика ИАГ. В исследовании рилменидин против бисопролола также проводилась оценка динамики суточной экскреции метаэпинефринов с мочой, а в исследовании телмисартан против периндоприла динамика параметров распределения 18F-ФДГ в головном мозге при ПЭТ. Всего предусматривалось 4 визита: на предварительном визите после ознакомления больного с целями и задачами исследования, проводилась оценка соответствия критериям включения/исключения и подписание информированного согласия. При необходимости на 5 дней пациенту отменялась антигипертензивная терапия («период отмыва») (если требовалась постепенная отмена терапии то «период отмыва» увеличивался до 10−14 дней). На визите включения проводилась рандомизация методом конвертов в одну из групп терапии. Стартовая доза в исследовании рилменидина и бисопролола составила 1 и 5 мг, соответственно; в исследовании телмисартана и периндоприла 40 и 4 мг, соответственно. На следующем визите 285 дней исследователь оценивал общую переносимость препарата, фиксировал возможные побочные явления, проверял соблюдение пациентом режима приема препарата, проводил измерение АД и ЧСС. При необходимости доза увеличивалась до 2 мг рилменидина и 10 мг бисопролола в сутки, а в исследовании телмисартана и периндоприла до 80 и 8 мг/сутки, соответственно. Критериями для повышения дозы являлось отсутствие снижения АД до «целевого уровня» (140/90 мм рт.ст.). На заключительном визите (12 недель) оценивалась общая переносимость препарата, возможные побочные явления, соблюдение пациентом режима приема препарата, АД и ЧСС.

Все пациенты, включенные в исследование сравнительной эффективности рилменидина против бисопролола, завершили участие в соответствии с протоколом. К 12 неделе все больные достигли целевого уровня АД по результатам «офисных» измерений. В среднем в группе больных, получавших рилменидин, АДс снизилось на 12,1±4,3 мм рт. ст., а АДд снизилось на 10,5±3,1 мм рт.ст., в группе больных, принимавших бисопролол, АД снизилось на 11,4±3,4 и 10,1±3,3 мм рт.ст. для АДс и АДд, соответственно. Суточная экскреция с мочой метаэпинефринов на момент включения была несколько выше в группе бисопролола (0,74±0,03 мг/сутки против 0,43±0,2 мг/сутки (p<0,001). В процессе исследования отмечалось снижение суточной экскреции общей фракции метаэпинефринов в группе биспоролола (0,74±0,31 и 0,39±0,19 мг/сутки, до и на момент завершения исследовании соответственно; p<0,05) и коньюгированной фракции метаэпинефринов в группе больных, принимавших рилменидин (0,18±0,1 и 0,08±0,04 мг/сутки, соответственно; p<0,05). Результаты СМАД в динамике продемонстрировали снижение среднесуточного АДс и АДд, среднего АДс и АДд за день и ночь в обеих группах (таблица 2).

Таблица 2 — Динамика параметров СМАД в группах лечения рилменидином и бисопрололом (М±у).

Примечание: АДс — систолическое артериальное давление; АДд — диастолическое артериальное давление.

По результатам СМАД у всех пациентов определялось нарушение суточного профиля либо АДс, либо АДд в виде отсутствия ночного снижения АД. В группе бисопролола нормализация величины суточного индекса наблюдалась только у 2 больных, в то же время нормализация суточного индекса у больных, принимавших рилменидин, была зарегистрирована у 10 больных (ч2=6,67; p<0,01). Проведенное полисомнографическое исследование продемонстрировало снижение ИАГ во сне в процессе лечения у больных основной группы (33,117,3 и 1812,3; p<0,01) и отсутствие динамики ИАГ в группе сравнения (21,715,2 и 23,614,9; p>0,05).

Во втором исследовании завершило исследование в соответствии с протоколом 28 больных в группе лечения телмисартаном и 26 в группе лечения периндоприлом. Причиной исключения 2 пациентов в группе телмисартана являлась у 1 пациента аллергическая реакция в виде крапивницы, которая регрессировала сразу после отмены препарата, назначения десенсибилизирующей терапии не потребовалось и 1 пациент не смог завершить обязательные процедуры протокола в связи с частыми командировками. В группе периндоприла у 3 больных развились аллергические реакции у 2 сухой кашель, а у 1 больного развился ангионевротический отек легкой степени выраженности и 1 пациент к моменту завершения исследования также не смог выполнить процедуры протокола, так как был вынужден уехать по личным причинам. СМАД выполненное в двух группах выявило отсутствие снижение АД в ночное время у 20 и 19 больных в группе телмисартана и периндоприла, соответственно. К окончанию исследования нормализации ИНС удалось добиться в группе телмисартана у 17 больных и только у 9 в группе периндоприла (ч2=6,21; p<0,05). Сравнительный анализ параметров СМАД показал сопоставимую динамику показателей мониторирования АД в группах при лечении периндоприлом и телмисартаном. В то же время динамика показателей тяжести СОАС, ИАГ во сне в ходе исследования также продемонстрировала преимущества телмисартана перед периндоприлом. В группе телмисартана удалось добиться снижения ИАГ на 19 эпизодов в час сна, а в группе периндоприла, напротив происходило увеличение ИАГ на 10,1 эпизод в час сна (p<0,01). В рамках этого исследования проводилась оценка влияния терапии телмисартаном и периндоприлом на распределение 18F-ФДГ в головном мозге у пациентов основной группы. Больным выполнялась ПЭТ с 18F-ФДГ до включения в исследование и через 3 месяца терапии телмисартаном или периндоприлом. Критериями эффективности считались улучшение распределения РФП, оцененное по величине SUV в тех зонах, в которых этот показатель был снижен, а также различия в динамике распределения РФП между группами, получавшими телмисартан или периндоприл. Исследование проводилось после внутривенной инъекции 2 мл 0,5% раствора диазепама с целью введения в медикаментозный сон и регистрации изменений распределения РФП именно на фоне эпизодов апноэ, для чего одновременно проводилось полисомнографическое исследование. Исходно при ПЭТ с 18F-ФДГ было выявлено 12 зон сниженного распределения РФП. Проведение сравнительного анализа было возможно только в зонах, где изменения регистрировались более чем у одного человека. Повторное ПЭТ с 18F-ФДГ после 3 месяцев терапии телмисартаном продемонстрировало тенденцию к увеличению накопления РФП в зрительном бугре справа 8,4±1 и 9±0,5 до и после лечения, соответственно (р=0,07).

Для оценки комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапии были сформированы 3 группы лечения: пациенты с апноэ получающие (1 группа) и не получающие (2 группа) СРАР-терапию, больные АГ без НДС (3 группа). Антигипертензивная терапия была стандартизирована во всех трех группах и предусматривала назначение и титрацию дозы бисопролола до 10 мг/сутки, с последующим добавлением периндоприла и амлодипина для достижения целевого уровня АД. Длительность исследования составила 3 месяца, каждые 2 недели больные являлись на визит, на которых выполнялось измерение АД, и проводился анализ ведения дневников самоконтроля АД. В случае возникновения любого нежелательного явления проводился телефонный контакт и при необходимости дополнительный визит. Больные, использующие СРАР-терапию, на визиты приносили аппараты для оценки эффективности коррекции нарушений дыхания во сне с помощью компьютерной программы. В нашем исследовании использовались аппараты AutoSet Spirit, ResMed (Австралия). Эффективной СРАР-терапия считалась при снижении ИАГ до значений менее 10 в час сна, при этом средняя продолжительность использования аппарата за ночь должна была превышать 5 часов (Somers V.K. et al., 2008). Все больные завершили участие в исследовании в соответствии с протоколом. За время проведения исследования серьезных нежелательных явлений, побочных эффектов терапии и госпитализаций зарегистрировано не было. Рекомендованную лекарственную терапию пациенты переносили удовлетворительно. В ходе исследования в группе с комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапией у одного пациента потребовалась замена носовой на ороназальную маску, и одной больной было рекомендовано, во избежание осаждения конденсата на стенках воздушного шланга при использовании аппарата с увлажнителем, не использовать подогрев воды, а перед сном закапывать оливковое масло в нос. К окончанию исследования целевого уровня АД удалось достигнуть у 17, 12 и 18 пациентов из 1, 2 и 3 группы больных, соответственно (2=6,09; p=0,048).

Результаты анализа продемонстрировали, что для достижения 50% больных целевого АД в группе комбинированной антигипертензивной и СРАР-терапии потребовалось 5913 дней; в группе больных АГ с СОАС без СРАР-терапии в среднем потребовалось 7818,7 дней и в группе без нарушений дыхания во сне только при использовании антигипертензивной терапии 3411,2 дня (Logrank=9,7; p<0,01). Эти результаты доказывают, что наличие не корригированного СОАС приводит к двукратному увеличению продолжительности достижения целевого уровня АД, а устранение СОАС позволяло сократить срок наступления адекватного антигипертензивного эффекта. Объем терапии существенно различался между исследуемыми группами, так в 1 группе к заключительному визиту на одного больного приходилось только 1,9±0,3 препарата, а во 2 группе 2,7±0,5 (p0,05).

Результаты изучения анализа выживаемости у больных артериальной гипертензией и ожирением в зависимости от наличия синдрома обструктивного апноэ во сне — результаты пятилетнего наблюдения.

Для оценки прогностического значения СОАС осуществлялось наблюдение за больными АГ с наличием и отсутствием СОАС в течение 5 лет. Исходно и по завершении наблюдения проводилось общеклиническое обследование с измерением АД и антропометрических показателей, биохимическое и полисомнографическое исследования. Каждые полгода проводился опрос по телефону, в ходе которого регистрировались конечные точки: первичные конечные точки — общая смертность, включая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатальные инсульты или инфаркты; вторичные конечные точки — госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии, выявление сахарного диабета, динамика ИМТ, уровня липидов, объема проводимой терапии. В исследование был включен 151 пациент, но в течение 5 лет 16 пациентов выбыло по следующим причинам: смена места жительства, отказ от участия и не возможность выполнения условий протокола. По результатам полисомнографического исследования 135, продолжающих участвовать в исследовании, пациента были разделены на 2 группы: первую составили 92 пациента с АГ, у которых был установлен диагноз СОАГС, вторую — 43 пациента с АГ без нарушений дыхания во сне. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по биохимическим показателям, антропометрическим параметрам, степени и длительности АГ, по степени поражения органов-мишеней и другим показателям, способных оказать влияние на оцениваемые точки. Различия определялись в ИАГ (35,2±5,1 и 3,92,9, p<0,05), который был больше в группе больных с СОАС и окружности талии у мужчин (122,8±15,7 и 105,3±11,3, p<0,01), которая также была больше у пациентов АГ с СОАС. Всем пациентам была назначена антигипертензивная терапия, в результате которой достигался целевой уровень АД. Выбор препаратов в группах пациентов не отличался. Монотерапия чаще использовалась у пациентов без НДС 25% против 54% (2=10,59; p<0,01). Количество пациентов, у которых потребовалось два препарата для достижения целевого уровня АД, в группах не отличалось (2=0,02; p>0,05). Но назначение комбинированной терапии для достижения целевого уровня АД тремя препаратами у пациентов с СОАС требовалось чаще — 41% и 13%, соответственно (2=9,98; p<0,01).

За время наблюдения было зарегистрировано 12 летальных исходов: 11 — в группе с СОАС, причиной смерти в 8 случаях была острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 1 случае нарастающая дыхательная недостаточность из-за крупозной пневмонии и 2 смерти вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Один случай был зарегистрирован в группе больных без НДС вследствие осложнений острого панкреатита. Однако достоверной разницы по смертельным исходам между группами получено не было (LogRank=2,5; p>0,05). В основной группе кроме 11 смертельных исходов было зафиксировано 4 не летальных острых инфаркта миокарда и 4 острых нарушения мозгового кровообращения. В контрольной группе за пятилетний период наблюдения был зафиксирован 1 острый инфаркт миокарда (2=5,71; p<0,05). Анализ Каплан-Мейера по первичным конечным точкам показал (рисунок 1), что сердечно-сосудистая смертность, случаи нефатального инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения чаще наблюдались в группе больных АГ с СОАС и сопутствующим ожирением (LogRank=3,9; p<0,05).

44 больным в группе больных АГ с СОАС и сопутствующим ожирением потребовалось стационарное лечение по сердечно-сосудистым причинам, в то время как в группе больных без нарушения дыхания во сне госпитализации были необходимы у 6 больных (2=14,42; p<0,001). Из этих 44 госпитализаций в группе апноэ 10 приходилось на дестабилизацию АГ, 5 — хронической сердечной недостаточности, у 7 больных были впервые верифицированы нарушения ритма, потребовавшие госпитализации, у 18 больных дестабилизация ИБС и, наконец, 4 не фатальных острых нарушения мозгового кровообращения. Среди пациентов без НДС 4 потребовалось стационарное обследование и лечение в связи с дестабилизацией ИБС (2=2,26; p>0,05), 1 больному потребовалась госпитализация в связи с декомпенсацией АГ (2=2,86; p>0,05) и хронической сердечной недостаточности (2=0,67; p>0,05).

Рисунок 2. Анализ всех сердечно-сосудистых событий за пять лет у пациентов с СОАС и без нарушений дыхания во сне.

Кроме того, больным основной группы в 15 случаях из-за гипертонических кризов требовались услуги скорой помощи, в то время как в контрольной группе вызов скорой помощи потребовался только 1 больному (2=5,48; p<0,05). За 5 лет в группе пациентов с СОАС было зарегистрировано 2 случая развития СД тип 2. Нарушения толерантности к глюкозе были выявлены у 14 больных основной группы и 3 пациентов контрольной группы (2=1,81; p>0,05).

По сравнению с исходной терапией через 5 лет после начала наблюдения у пациентов с СОАС чаще требовалось усиление комбинированной терапии. Монотерапию к этому моменту получало лишь 4% пациентов с нарушениями дыхания во сне, в то время как в начале исследования — 25% (2=15,67; p<0,001). У 30% пациентов потребовалось назначение более 3 препаратов.

Таким образом, за 5 лет наблюдения сердечно-сосудистая смертность, количество случаев не фатального инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения была выше в группе больных АГ с СОАС и сопутствующим ожирением. Кроме того, пациентам с СОАС чаще требовались госпитализации по поводу развития, декомпенсации или дестабилизации ИБС, АГ, нарушений ритма сердца и ХСН в этой группе чаще регистрировалось развитие сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе. В группе пациентов с апноэ чаще отмечалась необходимость в применении комбинированной антигипертензивной терапии — 3 и более препаратов, что отражает более тяжелое течение АГ у лиц с НДС. Все это позволяет говорить о более неблагоприятном прогнозе у пациентов с СОАС в сравнении с больными без НДС.