Описание клинического случая

Больной Х., 53 года, поступил с жалобами на боли за грудиной, головокружение, одышку при незначительной нагрузке, иногда в покое.

Боли в сердце беспокоят с 2000 года, тогда же отмечено значительное повышение артериального давления (АД). В 2008 году диагностирована ГКМП. Больной неоднократно проходил стационарное лечение в Институте терапии АМН Украины, ГКБ № 8. Весь период наблюдения в ХГКБ № 8 с 2012 г. больной регулярно принимал лечение, включающее бета-блокаторы, сартаны, статины и антитромбоцитарные препараты. В 2010, 2013 годах в Институте сердечно-сосудистой хирургии НАМН Украины выполнены алкогольные абляции септальных ветвей ЛКА. Следует отметить, что в ближайший период после второй абляции было существенное снижение градиента давления на выносящем тракте с 95 мм рт.ст. до вмешательства до 31 мм рт.ст. через 10 дней, что сопровождалось положительной динамикой клинических проявлений. Однако состояние ухудшилось в течение 1,5—2 мес., когда участились боли за грудиной, одышка, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. При проведении контрольного ультразвукового исследования выявлена выраженная обструкция с градиентом давления 90 мм рт.ст. От проведения миоэктомии пациент отказался, показаний к реконструктивным операциям на митральном клапане и папиллярных мышцах вследствие отсутствия значимой митральной недостаточности выявлено не было. В связи с неэффективностью проводимой терапии, нарастанием обструкции, сопровождающейся усугублением синдрома стенокардии, появлением пресинкопальных состояний пациенту предложено оперативное лечение методом РЧА.

При поступлении в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева НАМН Украины» больной предъявляет жалобы на выраженную одышку при малейшей нагрузке, ангинозные боли несколько раз в сутки (до 5—7) при незначительной нагрузке, иногда в покое, приступы резкой слабости, головокружения, пресинкопальные эпизоды.

Объективно. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Частота дыхательных движений — 18 в 1 минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2-го тона на аорте, грубый систолический шум, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 64 уд/мин, АД — 130/80 мм рт.ст.

В лабораторных исследованиях значимых отклонений выявлено не было.

На электрокардиографии (ЭКГ) покоя на фоне синусового ритма регистрируется гипертрофия и перегрузка миокарда ЛЖ (рис. 1).

При ЭхоКГ отмечена обструкция ВТЛЖ с пиковым градиентом в состоянии покоя порядка 90 мм рт.ст. и градиентом после провокации физической нагрузки (5 приседаний) выше 150 мм рт.ст. (рис. 2).

Также регистрируется систолическое смещение передней створки митрального клапана в сторону выпячивания, приводящее к дополнительной обструкции в области ВТЛЖ. При этом не регистрируется выраженная митральная регургитация.

РЧА выполнялась под рентген-контролем передвижной станции Phillips BV Pulsera (Phillips Healthcare, Netherlands) с минимизацией лучевой нагрузки благодаря использованию импульсно-волнового режима ЕР (Electrophysiology). Регистрация внутрисердечных ЭГ и стимуляция сердца производилась при помощи электрофизиологической системы EP Work Mate (St. Jude Medica, USA) различными диагностиче скими катетерами. РЧА выполнялась аблятором IBI-1500 (Irvine Biomedical, USA) орошаемыми катетерами разных производителей (NAVISTAR® THERMOCOOL® Catheter, Biosense Webster, USA и IBI Therapy™ Cool Path™ Ablation Catheter, St. Jude Medica, USA). Мощность радиочастотного воздействия варьировала от 25 до 55 Вт при общей длительности воздействия 28 мин 47 с. Скорость охлаждения варьировала от 13 до 30 мл/мин, в среднем составляя 15 мл/мин. Применялись два типа контроля РЧА: по мощности (manual) — c постоянной подачей заданной мощности, и по температуре — с постепенным нарастанием мощности. 3D-реконструкция камер сердца осуществлялась при помощи кардионавигационной системы EnSite Velocity (St. Jude Medical, USA). Внутрисердечное ультразвуковое исследование производилось на аппарате Siemens Acuson Cypress (Siemens Healthcare, USA) с использованием специальных внутрисердечных датчиков AcuNav 8 °F и 10 °F (Siemens Medical Solutions, USA). Чреспищеводная ЭхоКГ проводилась при помощи аппарата Esaote MyLab Alfa (Esaote SpA, Italy).

Пациенту были выполнены пункции vv. femorales dextra et sinistra, v. subclavia dextra, a. femoralis dextra. Через подключичный доступ диагностический катетер проведен в коронарный синус, использован в качестве референта для кардионавигационной системы. Через левый бедренный доступ датчик внутрисердечного УЗИ проведен в правое предсердие (ПП). Правым бедренным доступом при помощи абляционного катетера выполнено электрофизиологическое картирование полостей ПЖ и ЛЖ с обозначением проводящей системы сердца (рис. 3).

Под контролем внутрисердечного и чреспищеводного УЗИ выполнены аппликации РЧА в области МЖП со стороны как ПЖ, так и ЛЖ, включая биполярную РЧА между абляционными электродами в обоих выходных трактах (рис. 4).

В ходе процедуры отмечено снижение пикового градиента на ВТЛЖ с 85—90 до 45 мм рт.ст. Непосредственно перед окончанием операции отмечено снижение системной гемодинамики, при чреспищеводной и трансторакальной ЭхоКГ диагностирован гемоперикард, выполнены пункция и дренирование перикарда, гемодинамика стабилизирована, перикардиальный дренаж удален в первые сутки послеоперационного периода.

В дальнейшем течение послеоперационного периода без особенностей: больной активизирован в первые сутки, при динамическом наблюдении больной кардиореспираторно компенсирован, при ЭхоКГ сохраняется обструкция ВТЛЖ с пиковым градиентом в покое до 50 мм рт.ст. Для продолжения лечения больной переведен в кардиологический стационар с рекомендациями продолжить прием Р-блокаторов.

Больной обследован через год в ХГКБ № 8. Состояние оценивает как удовлетворительное, вернулся на работу. Сохраняются жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, ангинозные боли беспокоят значительно реже при нагрузке (1—2 раза в неделю), исчезли в покое, синкопальных и пресинкопальных эпизодов нет.

Однако в отдаленном периоде при ультразвуковом исследовании отмечается некоторое нарастание градиента давления на выносящем тракте по сравнению с послеоперационным периодом (70 мм рт.ст. по сравнению с 50 мм рт.ст. накануне операции), но это ниже, чем перед вмешательством (90 мм рт.ст.). Положительным моментом является и некоторое улучшение диастолической функции в послеоперационном периоде с переходом рестриктивного типа нарушения диастолы в псевдонормальный, а также отсутствие признаков прогрессирования гипертрофии перегородки (2,3 см до операции и при контрольном обследовании) на фоне незначительного уменьшения размеров левого предсердия (4,5 см до и 4,4 см при контрольном обследовании).

Таким образом, данный клинический пример свидетельствует о возможности и эффективности радиочастотной абляции в условиях 3D-кардионавигационной системы, выполняемой под контролем внутрисердечного и/или чреспищеводного ультразвукового исследования, с обеспечением снижения градиента давления на выносящем тракте в течение года у больного с недостаточной эффективностью двух алкогольных абляций.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.