Резюме. 
Клинический случай радиочастотной абляции межжелудочковой перегородки у пациента с обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии

В статье рассматривается проблема гипертрофической кардиомиопатии. Приведен клинический случай эффективности радиочастотной абляции в условиях 3D-кардионавигационной системы с обеспечением снижения градиента давления на выносящем тракте в течение года у больного с недостаточной эффективностью двух алкогольных абляций. кардиомиопатия радиочастотный абляция.

Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия; радиочастотная абляция.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по лечению гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) [1] в настоящее время рассматривается несколько видов оперативного лечения, направленного на уменьшение обструкции выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ):

• — алкогольная абляция септальных ветвей левой коронарной артерии (ЛКА);
• — септальная миэктомия;
• — двухкамерная стимуляция из верхушки правого желудочка (ПЖ).

Однако последний метод ввиду исчезновения эффекта в отдаленном периоде утрачивает свои позиции. В настоящее время в соответствии с рекомендациями ESC имплантация двухкамерного электрокардиостимулятора (ЭКС) показана пожилым пациентам с обструктивной формой ГКМП при наличии синусового ритма, рефрактерным к медикаметозной терапии либо плохо толерирующим лечение Р-блокаторами и верапамилом, которым противопоказано выполнение алкогольной абляции или миэктомии и у которых есть высокий риск развития атриовентрикулярной (АВ) блокады после данных процедур.

Немедикаментозные методы лечения обструктивной формы ГКМП, которые широко применяются в настоящее время, — это устранение обструкции путем иссечения (миэктомия) либо создания зоны миокардиосклероза — инфарцирование участка миокарда вследствие закрытия питающей гипертрофированный участок ветви коронарной артерии после введения этилового спирта (алкогольная абляция).

Алкогольная абляция септальных ветвей в целом является более щадящей процедурой, чем открытая миэктомия, хотя риск развития осложнений, самым частым из которых является полная АВ-блокада, в 2 раза выше. При этом такие осложнения миэктомии, как дефект межжелудочковой перегородки (МЖП) и тяжелая аортальная недостаточность, практически не встречаются. Важным ограничением данной методики является вариабельность анатомии коронарных артерий, вследствие которой у части пациентов данная процедура не может быть выполнена, еще у части не приносит желаемого результата. Применение алкогольной абляции септальных ветвей приводит к нарушению регионарной сократимости МЖП в области ВТЛЖ вследствие введения небольших доз спирта (0,5—0,7 мл вместо 3,0—5,0 мл при стандартной процедуре) без существенного уменьшения мышечной массы, к достоверному уменьшению пикового градиента.

Хирургическое лечение имеет преимущество в тех случаях, когда есть необходимость во вмешательствах на митральном клапане и папиллярных мышцах в связи с выраженной митральной недостаточностью.

Метаанализ публикаций по сравнению эффективности двух методов лечения на основании оценки лечения 351 пациента с ГКМП (183 — алкогольная абляция и 168 — миэктомия) свидетельствует о подобном влиянии на обструкцию выносящего тракта (градиент давления до вмешательства — 81 и 77 мм рт.ст., после — 18,2 и 10,8 мм рт.ст. соответственно). Но развитие нарушений проводимости, требующее установки пейсмейкера, наблюдалось достоверно чаще при алкогольной абляции (18,0 против 3,3%).

В последние годы проводится поиск новых методов немедикаментозного лечения ГКМП, которые давали бы стойкий эффект при меньшей частоте побочных эффектов. Как альтернатива алкогольной абляции рассматривается возможность индукции нарушения регионарной сократимости МЖП другими методами, например эмболизацией септальных ветвей, холодовым воздействием или радиочастотным током, о чем имеются немногочисленные сообщения [2, 3].

Так, Lawrenz et al. в своей работе на 19 пациентах продемонстрировали, что радиочастотная абляция (РЧА) в области МЖП приводит к достоверному, существенному и устойчивому снижению пикового градиента на ВТЛЖ в сроки до полугода после выполнения процедуры [3]. При этом аппликации РЧА наносились как слева (9 пациентов), так и справа (10 пациентов) на площади не менее 2 см², приводя к повреждению миокарда на глубину до 2 см с формированием зон миокардиофиброза по величине эквивалентных таковым при введении малых доз алкоголя без существенного уменьшения мышечной массы миокарда МЖП по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.

Преимуществом предложенной методики, помимо прямого воздействия в зоне интереса, является возможность наносить аппликации РЧА вне места прохождения проводящей системы сердца, что значительно сокращает риск развития АВ-блокады в периоперационном периоде. В ходе выполнения процедуры при помощи навигационной системы производилось картирование проводящей системы сердца, и воздействия наносились вне ее. Однако несмотря на это у 4 пациентов отмечено развитие стойкой полной АВ-блокады, потребовавшей имплантации ЭКС.

Ограничением предложенной методики является то, что выполнение РЧА без прямой визуализации при помощи внутрисердечного или чреспищеводного ультразвукового исследования (УЗИ) не позволяет в полной мере влиять на такой механизм динамической обструкции, как систолическое движение передней створки митрального клапана, поскольку самая толстая часть МЖП может не быть местом смыкания со створкой. Следовательно, для обеспечения надежного воздействия необходим больший объем повреждения миокарда, что увеличивает длительность процедуры и риск осложнений. Учитывая изложенное, Cooper et al. выполнили РЧА МЖП под контролем внутрисердечной эхокардиографии (ЭхоКГ), при этом местом основного воздействия было место смыкания МЖП и створки митрального клапана [4]. Применение данной методики позволило достоверно снизить пиковый градиент как в покое, так и после провокации физической нагрузкой, улучшить переносимость физической нагрузки, снизить функциональный класс хронической сердечной недостаточности при значительно меньшем объеме повреждения миокарда по данным МРТ сердца. В этой группе больных развитие АВ-блокады отмечено не было, хотя утверждать о большей безопасности данного подхода нельзя вследствие малой выборки. Кроме того, использование прямой визуализации в ходе процедуры также позволяет проводить непрерывный мониторинг осложнений, в первую очередь таких, как гемоперикард.