Лечение. 
Эпилепсия и ее лечение

Основные принципы:

• 1. При установлении диагноза эпилепсии следует немедленно начинать лечение, так как припадок, серия припадков, эпилептическое состояние, особенно у детей, вызывают тяжелые и необратимые изменения в головном мозге.
• 2. Препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями болезни.
• 3. Дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста, массы тела больного и индивидуальной переносимости.
• 4. Лечение начинают со средней дозы препарата, которая иногда, главным образом при редких припадках, оказывается достаточной для прекращения приступов; при необходимости дозу постепенно повышают до достижения максимального терапевтического эффекта (полное прекращение или значительное урежение припадков).
• 5. Больной должен принимать лекарство ежедневно, регулярно и непрерывно в течение длительного времени.
• 6. Больному и его близким необходимо четко объяснить цель и особенности лечения.
• 7. При положительных результатах препарат не рекомендуется менять в течение 3—5 лет, если замена необходима (побочные явления), то препарат замещают другим медикаментом по частям в эквивалентной дозе (скользящая замена).
• 8. Уменьшают дозу препарата очень осторожно, под контролем ЭЭГ.
• 9. Следует регулярно контролировать состояние кожи, лимфатических узлов, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, темп психических процессов, каждые 3—6 мес следует делать анализы крови, мочи, выполнять ЭЭГ не реже одного раза в полгода.

При эпилепсии применяют препараты различного спектра действия. Одним из основных средств для лечения больших судорожных припадков остается фенобарбитал (люминал), суточная доза препарата колеблется от 0,05 до 0,4 г (2—3 мг/кг). При передозировке препарата, длительном его применении возникают побочные явления — головные боли, сонливость, головокружение, запоры, папулезная сыпь. Фенобарбитал сочетают с другими препаратами, которые усиливают его действие или уменьшают побочный эффект (смеси Бродского, Серейского, таблетки Кармановой).

Дифенин, как и фенобарбитал, дает выраженный антиконвульсивный эффект и рекомендуется при сочетании больших судорожных припадков с малыми, а также психомоторными и вегетативными пароксизмами. Его назначают по 0,2—0,6 г/сут (5 мг/кг). Однако дифенин токсичнее фенобарбитала. При применении дифенина возможны осложнения в виде головных болей, головокружений, дизартрии, диплопии, нистагма, тремора, атаксии. Они наблюдаются, как правило, у детей и пожилых людей. Дифенин противопоказан лицам с заболеванием сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также с выраженной кахексией.

Гексамидин обладает интенсивным антисудорожным действием. Он эффективен при больших судорожных припадках, но лишь в отдельных случаях при малых припадках. Суточная доза гексамидина 1—1,5 г (10 мг/кг). Рекомендуется постепенное увеличение суточной дозы от 0,125 г в 1-й и 2-й дни лечения до 0,5 г в 1-ю, 1 г во 2-ю и 1,5 г в 3-ю неделю. Дозу устанавливают индивидуально с учетом эффективности и переносимости препарата. В отличие от фенобарбитала и дифенина препарат малотоксичен; побочные явления наблюдаются лишь в первые дни приема, выражаются в головных болях, головокружении, тошноте, атаксии, явлениях анемии. Все перечисленные расстройства обычно проходят самостоятельно, для лечения анемии иногда приходится назначать фолиевую кислоту до 0,01—0,02 г/сут, витамин В₁₂. Гексамидин категорически противопоказан при заболеваниях печени, почек и кроветворной системы.

Препаратами более широкого спектра действия являются бензонал и хлоракон. Бензонал действует не только на большие судорожные припадки, но и припадки джексоновского и адверсивного типов. В ряде случаев препарат эффективен и при лечении бессудорожных пароксизмов и дисфорий. Суточная доза препарата 0,9 г, лечение начинают с малых доз (0,1—0,2 г/сут), доводя дозу до необходимой. Если больному раньше назначали антисудорожное лечение, то прежний препарат отменяют постепенно; сначала заменяют одну разовую дозу, затем другую и т. д. При стойком улучшении состояния после достижения эффекта дозу бензонала снижают до разовой в сутки, однако препарат дают длительное время. Осложнения сравнительно редки; возникающие сонливость, вялость, нистагм, некоторые затруднения речи быстро устраняются при уменьшении суточной дозы или назначении небольших доз кофеина.

Хлоракон применяют для лечения больших судорожных припадков, а также сумеречных состояний и явлений автоматизма. Минимальная суточная доза препарата 6 г, начинают лечение с дозы 2 г/сут в 3—4 приема. Увеличивают дозу по 0,5 г/сут, доводя до 4 г/сут, при успешном лечении и исчезновении припадков дозу уменьшают. При лечении хлораконом возможны расстройства сна. Хлоракон противопоказан при заболевании печени, почек и кроветворных органов.

Для предотвращения или ослабления эпилептических расстройств можно назначать тегретол (карбамазепин, финлепсин). Препарат высокоэффективен как при больших судорожных, так и при психомоторных и фокальных припадках. В отдельных случаях тегретол применяют для лечения малых припадков (в сочетании с другими противосудорожными средствами). Лечение тегретолом влияет и на изменения личности: больные становятся активнее, исчезают или уменьшаются аффективные расстройства.

Лечение тегретолом начинают с 0,2 г 1—2 раза в день с последующим медленным увеличением суточной дозы до 1—1,2 г в 2—3 приема (15—20 мг/кг). Рекомендуется постепенно уменьшать дозу ранее назначенного противоэпилептического препарата, постепенно заменяя его тегретолом. В первые дни терапии возможны побочные явления в виде потери аппетита, тошноты, общего недомогания, головных болей, головокружений, атаксии, нарушения аккомодации. Как правило, описанные расстройства исчезают через 1—1Ѕ нед после временного уменьшения дозы. Известны отдельные случаи аллергических кожных реакций, лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, гепатита в связи с задержкой желчеотделения.

Для лечения больших судорожных припадков назначают также метиндион (суточная доза 0,75—1,5 г), бензамил (суточная доза 0,6—0,8 г). Препараты отличаются достаточно высокой эффективностью, менее токсичны, чем фенобарбитал и бензонал.

За рубежом для лечения больших судорожных припадков применяют примидон (лизкантин, милепсин) в средней суточной дозе 0,75 г. Препарат рекомендуется применять также при фокальных и психомоторных пароксизмах.

Высокоэффективен также вальпроат натрия (суточная доза 1—1,6 г, максимальная 2,6 г из расчета 20—30 мг/кг). Основное показание к его применению — большие генерализованные припадки (особенно у больных с 3 циклами пик—волна на ЭЭГ). Успешно применяют этот препарат для лечения малых припадков, абсансов, миоклонической эпилепсии. Токсичность препарата минимальна, в связи с чем он рекомендуется для детской психиатрической практики.

Лечение препаратом у взрослых начинают с 0,6 г/сут, повышая дозу до 1—1,6 г/сут.

Для лечения малых припадков также рекомендуется широкий круг антиэпилептических средств. Наряду с уже упоминавшимися финлепсином, гексамидином, дифенином назначают ряд средств, преимущественно показанных при малых припадках.

Для лечения эпилепсии с преобладанием малых припадков, а также вегетативных и психических эквивалентов рекомендуется триметин (суточная доза не выше 1,2 г). Препарат, как правило, дают 3 раза в день по 0,2—0,4 г. Осложнения при применении триметина — кожные высыпания, изменения крови (анемия, агранулоцитоз, эозинофилия). В связи с этим нужно исследовать кровь не реже одного раза в 10 дней. Триметин противопоказан при заболевании печени, почек, кроветворных органов и атрофии зрительного нерва.

В последние годы для лечения малых припадков применяют бензодиазепины как в изолированном виде, так и в сочетании с основными антисудорожными средствами. Средние суточные дозы элениума составляют 0,03—0,06 г/сут, седуксена (диазепама) — 0,015—0,03 г/сут.

Наиболее эффективным при лечении малых припадков считается производное сукцинимида этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин). Средняя суточная доза этосуксимида от 0,75 до 1,5 г. Начинают лечение с однократного приема 0,25 г препарата с последующим постепенным увеличением суточной дозы. Побочные действия: головные боли, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, кожно-аллергические высыпания, нарушения кроветворения, однако они наблюдаются редко и проходят без снижения дозы.

При лечении психомоторных пароксизмов применяют упоминавшиеся препараты широкого спектра действия — гексамидин, дифенин, хлоракон, финлепсин, особенно эффективны хлоракон и финлепсин; нередко их сочетают с малыми дозами фенобарбитала.

Для лечения вегетативно-висцеральных пароксизмов показаны дифенин и финлепсин в сочетании с фенобарбиталом; элениума 0,03—0,06 г/сут или седуксен 0,015—0,02 г/сут в сочетании с димедролом (0,025 г) и кофеином (0,015 г). При тяжелых пароксизмах рекомендуется внутримышечное введение седуксена до 4—7 мл 0,5% раствора в сутки.

При полиморфных пароксизмах лечение одним препаратом может не дать желаемого результата. В таких случаях рекомендуется комбинированная терапия. Например, при недостаточной эффективности дифенина его можно сочетать с фенобарбиталом. В этом случае в 1-ю неделю назначают фенобарбитал по 0,05 г 2 раза в день и дифенин по 0,05 г 1 раз в день, во 2-ю неделю фенобарбитал 1 раз в день, дифенин 2 раза в день, в 3-ю неделю дифенин 0,05—0,1 г 3 раза в день. Курс лечения рассчитан на 3 мес.

При лечении больных с ежедневными частыми абсансами рекомендуется сочетание триметина, фенобарбитала и диакарба. В течение первых 7 дней проводят лечение фенобарбиталом, далее при отсутствии эффекта добавляют триметин по 0,1 г 2 раза в сутки, а еще через несколько дней добавляют диакарб по 0,12—0,25 г на ночь. Диакарб дают в течение 3 дней с перерывом на каждый 4-й день.

В случаях больших судорожных припадков и абсансов рекомендуется применять смесь Серейского в сочетании с гексамидином, диакарбом и хлораконом.

Эпилептический статус угрожает жизни больного и требует неотложной помощи.

Основные меры купирования эпилептического статуса: возможно раннее начало терапии, комплексность терапевтических мер с воздействием на различные звенья патологического процесса, дыхательная реанимация, дозированный наркоз, мышечные релаксанты. В трудно купируемых случаях эпилептического состояния проводится локальная гипотермия мозга. Основная задача — борьба с судорожным синдромом. Рекомендуют длительный дозированный наркоз, введение противосудорожных средств через зонд; для ликвидации дыхательных расстройств — дренаж верхних дыхательных путей. Устранение асфиксии достигается с помощью мышечных релаксантов, а гемоциркуляторных нарушений — применением кардиотонических и сосудистых препаратов.

Некоторые исследователи строят схему терапевтических мероприятий в соответствии с констатируемыми при эпилептическом состоянии биохимическими нарушениями. Они рекомендуют управляемую искусственную вентиляцию легких, наркотические и дегидратационные препараты в сочетании с общепринятыми противосудорожными средствами.

Для купирования эпилептического статуса также эффективно внутривенное медленное введение диазепама (седуксена) — 4—12 мл 0,5% раствора на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40% раствора глюкозы. Можно рекомендовать внутривенное капельное введение 0,5% раствора седуксена на изотоническом растворе хлорида натрия (из расчета 0,04—0,08 г седуксена в сутки), вальпроат натрия в дозе 2,4 г внутримышечно. Традиционно рекомендуются клизмы из хлоралгидрата — 2,0 г или барбитала натрия (30 мл 2% раствора). Если припадки не прекращаются, рекомендуется ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно гексенал (5—10 мл свежеприготовленного 10% раствора). После гексенала возможно вливание сульфата магния (25% раствор, 5—10 мл). Сульфат магния удлиняет и углубляет действие гексенала. В крайне тяжелых случаях введение в вену (медленно) тиопентала 5% — 10 мл. В случае неэффективности указанных мер можно ввести 2—3 мл 2,5% раствора аминазина (0,05—0,075 г) внутримышечно или медленно внутривенно на 20 мл 40% раствора глюкозы; предпочтительно введение препарата в межприступные промежутки. При необходимости введение аминазина может быть повторено.

При необходимости применяют сердечные средства: кофеин-бензоат натрия, кордиамин (камфора противопоказана), адонизид, строфантин.

Для устранения метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (150—400 мл), для ликвидации гипертермии применяют литические смеси (2,5% раствор аминазина, 1% раствор димедрола, 50% раствор анальгина, 2% раствор промедола).

Для борьбы с отеком мозга внутримышечно вводят фонурит, лазикс, сульфат магния.

При лечении сумеречных состояний рекомендуется диазепам в сочетании с этосуксимидом (внутримышечно или внутривенно), из нейролептических препаратов — аминазин, тизерцин и галоперидол.

Купирование дисфорий достигается сочетанием финлепсина с нейролептиками (в первую очередь с аминазином), а также амитриптилином, диазепамом.

Лечение эпилептических психозов (в том числе хронических) определяется их структурой (амитриптилин, аминазин, галоперидол).

В комплексном лечении эпилепсии большое место занимает дегидратационная, рассасывающая и общеукрепляющая медикаментозная терапия. Внутричерепная гипертензия устраняется внутримышечным введением 25% раствора сульфата магния, курсовым лечением диакарбом (в течение месяца с перерывом на каждый 4-й день). Применяют также бийохинол, инъекции алоэ, стекловидного тела. Фомичев С. И., Фрейдкова Н. В. Лечение эпилептических приступов. — М., 2004. — С. 426.

Строгим режимом, правильным рационом питания с ограничением жидкости, соли, исключением алкоголя, острых блюд дополняются лечебные мероприятия при эпилепсии.

Эффективность проводимой терапии определяют по ЭЭГ.

Показания к окончанию противоэпилептической терапии. Препарат или комбинацию медикаментов можно отменить тогда, когда пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и наблюдается несомненная нормализация ЭЭГ.

Если больной лечится комбинацией препаратов, направленных на ликвидацию приступов различной структуры, то в последнюю очередь отменяют препараты для купирования больших судорожных припадков. Полагают, что хирургическое вмешательство показано в первую очередь при симптоматической эпилепсии, вызванной локальными нарушениями, например опухолью.

Хирургическое лечение так называемой височной эпилепсии в настоящее время применяют достаточно широко, особенно тогда, когда лекарственная терапия оказывается неэффективной. В ряде случаев оперативное вмешательство не только устраняет припадки, но и нормализует общее состояние больных.

При эпилепсии выполняют переднюю лобэктомию, трансвентрикулярную амигдало-гиппокампэктомию. В. М. Угрюмов предложил модификацию последнего метода: щадящую поэтапную субпиальную резекцию височной доли под контролем электрокортикограммы (ЭКоГ). Он также разработал стереотаксический метод, допускающий широкое вмешательство на глубоких структурах и показанный при так называемой одноочаговой и многоочаговой эпилепсии.

Прогноз эпилепсии в целом достаточно благоприятен, за исключением злокачественных вариантов эпилептической болезни с частыми припадками, эпилептическими состояниями и быстро нарастающим слабоумием. Своевременно начатое лечение, правильный выбор препаратов или их комбинаций приводят к урежению пароксизмов и стабилизации состояния больного.

Профилактика эпилептической болезни включает меры первичной и вторичной профилактики. Первичная профилактика, направленная на предупреждение эпилепсии, разработана недостаточно. В связи с важной ролью генетических факторов в этиологии болезни профилактика эпилепсии заключается в предупреждении брака двух лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательном наблюдении за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью. Такие дети составляют группу повышенного риска по эпилепсии. Вторичная профилактика сводится к предупреждению неблагоприятного течения и обострений заболеваний, т. е. к стабилизации достигнутой терапевтической ремиссии.