Комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием СКЭНАР-терапии

Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из самых сложных и противоречивых в гастроэнтерологии. Актуальность и социальную значимость поиска эффективных средств и методов лечения рецидива ЯБ ДПК определяют сохраняющийся стабильно высоким уровень заболеваемости ЯБ ДПК, продолжающийся рост числа ее осложненных форм и связанных с ними оперативных вмешательств, а также существенный экономический ущерб, обусловленный возникновением заболевания у лиц наиболее трудоспособного возраста [48, 66, 195, 230, 236, 248].

За последние десятилетия удалось достичь значительных успехов в понимании некоторых аспектов патогенеза и терапии ЯБ ДПК. Сегодня патогенез язвообразования в желудке и ДПК рассматривается с точки зрения дисбаланса между «агрессивными» факторами желудочного содержимого и «защитными» возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых [19, 264, 267, 268]. Именно на этой концепции базируются современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии, включающей в качестве обязательных компонентов антисекреторные и антигеликобактерные средства [156, 218, 219, 250, 275, 276]. Реализация принципов современной противоязвенной терапии привела к неоспоримым успехам. Сегодня субтотальное подавление кислой желудочной секреции способно обеспечить рубцевание язвенного дефекта за 4 недели у 93−96% больных ЯБ ДПК и у 69−81% - ЯБ желудка [186]. Использование комбинированных трехи четырехкомпонентных схем эрадикационной терапии позволило уменьшить количество ранних рецидивов ЯБ с 75−82% до 18−20% (в течение первых 6 месяцев). В целом, за последние 20 лет значительно сократилось число больных со среднетяжелым и тяжелым, часто рецидивирующим и осложненным течением заболевания (с 45,8% в 1977 г. до 2,04% в 1997 г.), что во многом связано с применением мощных антисекреторных и антигеликобактерных средств [115, 160, 215, 270, 271, 277].

Вместе с тем, накоплено значительное количество фактов, свидетельствующих о том, что применение препаратов этих двух групп чревато развитием ряда побочных эффектов. Речь идет о вызываемых современными антисекреторными препаратами почти полной редукции желудочной фазы пищеварения, дезорганизации его кишечной фазы, избыточной микробной контаминации желудка и тонкого кишечника, риске развития карциноидной опухоли в желудке и высокой частоте ранних рецидивов (симптом «рикошета») [201, 261]. Что касается антигеликобактерной терапии, то спектр ее негативных последствий также широк, при этом следует учесть возрастающую с каждым годом вторичную (приобретенную) резистентность Helicobacter pylori (Hp) к антибактериальным препаратам, используемым для их эрадикации [67, 169, 217, 175, 206, 227, 246, 253, 265]. Не следует забывать и о Helicobacter pylori-негативных формах ЯБ, частота которых колеблется в разных странах от 1,3% (Япония) до 20−27% (США) [210, 258]. Высказано мнение, что уменьшение абсолютного числа больных с Нр-ассоциированными гастродуоденальными язвами приводит к увеличению относительной частоты Hp-негативных форм [240,263].

Появились новые данные, уточняющие и дополняющие представления о патогенезе ЯБ в ее различных аспектах. В частности, внимание ученых привлекают проблемы иммуноульцерогенеза [4, 153, 183], эндотелиальной дисфункции [108, 231], «окислительного стресса» при ЯБ [121, 134, 173, 179, 193]- активно обсуждается психосоматическая концепция заболевания [25, 81, 91, 106, 182, 184, 222] и др. Полученные в ходе научных исследований факты имеют непосредственное практическое значение. В частности, на базе этих исследований разработаны рекомендации по включению в комплекс лечебных мероприятий фармако препаратов из других фармакологических групп: иммуномодуляторов, стимуляторов ангиогенеза, нейротропных средств (антидепрессантов, ноотропов), направленных на коррекцию выявленных нарушений [4, 91, 180, 183]. Однако добавление к традиционным схемам «тройной» или квадротерапии еще 2−3 фармакологических препаратов не только существенно повышает стоимость лечения, но и вступает в противоречие с постулатом о рациональном использовании лекарственных средств, предполагающем одновременное назначение не более 3−4 препаратов, поскольку в противном случае контролировать их взаимодействие становится весьма проблематичным.

Изложенное выше позволяет констатировать, что проблема терапии язвенной болезни еще далека от окончательного решения. Это может быть связано, с одной стороны, с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов язвообразования, а с другой — с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе ЯБ, как системного заболевания, вовлекающего в патологический процесс весь организм в целом [116,177,186,195].

Взгляд на лечение ЯБ как системного заболевания обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию ЯБ физиотерапевтических методов, способных дифференцированно воздействовать на различные стороны патологического процесса, повышая адаптационные возможности организма. Дополнительными «плюсами» физиотерапевтических методов можно считать практически полное отсутствие побочных реакций, возможность сочетанного применения с фармакотерапией, а также относительно невысокую стоимость, что оправдано из экономических соображений [30, 63, 122, 139, 166, 211]. Среди методов физиотерапии, используемых в лечении ЯБ, хорошо зарекомендовали себя импульсные токи, переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП-НЧ), ультразвук (УЗ), а также появившиеся сравнительно недавно методы лазеротерапии, крайне высокочастотной терапии (КВЧ), биорезонансной терапии и т. п.

В последнее время началось активное внедрение в терапевтическую практику нового физиотерапевтического метода, представляющего собой разновидность низкочастотной электроимпульсной терапии с биологической обратной связью, — СКЭНАР-терапии (самоконтролируемая энергонейро-адаптивная регуляция). В аппаратах, применяемых для СКЭНАР-терапии, вырабатываются импульсные токи, приближенные по форме сигнала к биогенным стимулам, и относящиеся к сложномодулированным резонансным воздействиям, способным к постоянным изменениям амплитудно-частотных параметров импульса в соответствии с индивидуальной ответной реакцией организма пациента [40]. Показаниями к СКЭНАР-терапии являются различные заболевания, протекающие с нарушением адаптационных процессов. В настоящее время этот метод с успехом применяется в лечении трофических язв, заболеваний периферической нервной системы, неврозов, ИБС, воспалительно-дистрофических процессов различной локализации, вегетативной дистонии и др. Имеются единичные работы, подтверждающие возможность применения СКЭНАР-терапии при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны.

Мы исходили из концепции патогенеза ЯБ [177], в соответствии с которой в ее развитии принимают участие не только местные факторы патогенеза (ацидопептический и инфекционный), но и нарушения механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях, начиная с гастродуоденальной системы саморегуляции и заканчивая корково-подкорковыми взаимоотношениями. В связи с этим применение СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ может оказаться патогенетически оправданным, так как в основе ее лечебного действия лежит мобилизация механизмов саногенеза, управления процессами адаптации и восстановления нарушенных функций и тканевых структур.

Для обоснования возможности включения СКЭНАР-терапии в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК должны быть изучены конкретные механизмы лечебного действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК, в частности, характер ее влияния на кислотообразующую и моторную функции желудка, контаминацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) Hp-инфекцией, активность и выраженность ассоциированного с ЯБ хронического гастрита, вегетативный и психоэмоциональный статусы больных, состояние перекисного гомеостаза и церебральной гемодинамики и т. п. В связи с этим целесообразно исследование эффективности лечебного действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК, прежде всего с позиций ее влияния на основные патогенетические факторы язвообразования. Уточнение этих аспектов и должно явиться обоснованием возможности включения СКЭНАР-терапии в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК для улучшения ближайших и отдаленных результатов. Исходя из изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Обосновать эффективность и изучить механизм действия различных схем медикаментозного лечения ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить механизм и характер лечебного эффекта СКЭНАР-терапии при ЯБ ДПК путем однократного воздействия и курсовой монотерапии.

2. Выяснить эффективность антисекреторной терапии ЯБ ДПК с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) и СКЭНАР-терапии.

3. Оценить эффект «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.

4. Сопоставить клинический эффект различных схем медикаментозного лечения больных ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее на основании ближайших и отдаленных (через 6 и 12 мес) результатов лечения.

Научная новизна Впервые при однократном воздействии и в ходе курсовой СКЭНАР-монотерапии изучены основные механизмы ее лечебного действия при ЯБ ДПК.

Представлена сравнительная оценка эффективности и механизма действия сочетанного медикаментозного лечения ЯБ ДПК современными антисекреторными (омепразол) и антигеликобактерными (амоксициллин, кларитромицин) средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее.

Обоснована целесообразность включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК СКЭНАР-терапии для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Практическое значение работы. Представлены доказательства эффективности включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК курса СКЭНАР-терапии, улучшающей его ближайшие и отдаленные результаты.

Выработаны показания, методика и режим применения СКЭНАР-терапии при ее сочетании с современными методами медикаментозного лечения ЯБ ДПК.

На основании материалов, представленных в диссертации, на защиту вынесены следующие основные положения:

1. Комплексное лечение ЯБ ДПК современными медикаментозными средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией существенно улучшает непосредственные и отдаленные ее результаты.

2. В механизме лечебного действия СКЭНАР-монотерапии ЯБ ДПК установлена ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, угнетать процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), нивелировать степень вегетативных и психоэмоциональных нарушений и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.

3. Включение СКЭНАР-терапии в современный комплекс медикаментозного лечения ЯБ ДПК способствует более быстрому купированию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов и рубцеванию язвенного дефекта в более короткие сроки, а также оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания.

Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику гастроэнтерологического и физиотерапевтического отделений ГКБ № 2 г. Перми, терапевтического отделения МСЧ № 2 г. Пермииспользуются для преподавания на кафедре факультетской терапии, клинической фармакологии и физиотерапии Пермской государственной медицинской академии, а также на циклах усовершенствования врачей по физиотерапии ПГМА.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на IV Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004) — XXXI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003) — V СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003) — XXV и XXVIII межрегиональных научно-практических конференциях «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» (Екатеринбург, 2002;

2003) — межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Л. Г. Фоминой (Челябинск, 2003) — межрегиональной конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004) — областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии» (Пермь,.

2004) — XXXII Всероссийской научной конференции «Роль ошибок природы, цивилизации и медицины в болезнях органов пищеварения, перспективы гастроэнтерологии» (Смоленск, 2004) — межрегиональной конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004) — межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию Челябинского научно-практического общества врачей-терапевтов (Челябинск, 2004) — заседаниях научно-практических ассоциаций гастроэнтерологов и физиотерапевтов г. Перми (Пермь, 2003; 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 69 таблиц (163 страницы текста, 62 страницы приложения) — состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 280 источников (198 отечественных, 82 иностранных).

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией является новым высокоэффективным методом, улучшающим как его ближайшие, так и отдаленные результаты.

2. В механизмах лечебного эффекта СКЭНАР-терапии имеют значение ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать степень вегетативных и психоэмоциональных нарушений, а также активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, подавлять активность процессов перекисного окисления липидов и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.

3. Включение СКЭНАР-терапии в современные схемы медикаментозного лечения ЯБ ДПК обусловливает ликвидацию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов в более короткие сроки, высокую язвозаживляющую способность, причем оптимальным является сочетание эпигастральной и трансцеребральной методик СКЭНАР-терапии.

4. Комплексное лечение ЯБ ДПК с применением «тройной» схемы эрадикации Hp и СКЭНАР-терапии не только обеспечивает достижение высоких непосредственных результатов (рубцевание язвенного дефекта в течение 3х недель у 100% больных), но и существенно улучшает отдаленные результаты, предупреждая рецидивы заболевания в течение первого года наблюдения и в 1,5 раза уменьшая реинфекцию Helicobacter pylori.

5. Для предупреждения возможного рецидива ЯБ ДПК целесообразно проведение повторного курса СКЭНАР-терапии через 6 месяцев после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Включение курса СКЭНАР-терапии (10 процедур ежедневно) в современное медикаментозное лечение ЯБ ДПК антисекреторными и антигеликобактерными средствами существенно повышает его эффективность, особенно при впервые выявленном заболевании и коротком «язвенном» анамнезе (до 5 лет).

2. При ЯБ ДПК, ассоциированной с Hp-инфекцией, рекомендуется сочетание СКЭНАР-терапии с 7-дневной «тройной» схемой антигеликобактерного лечения (омепразол 40 мг/сут, амоксициллин 2,0/сут, кларитромицин 1,0/сут).

3. При ЯБ ДПК, не ассоциированной с Hp-инфекцией возможно лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол 40 мг/сут, 14 дней) в сочетании со СКЭНАР-терапией.

4. Оптимальным способом СКЭНАР-терапии больных ЯБ ДПК является чередование эпигастральной и трансцеребральной методик, отпускаемых через день. Эпигастральная методика предполагает последовательное воздействие на эпигастральную область (в непрерывном режиме с частотой 59,3 Гц) и сегментарные рефлекторные зоны (паравертебрально на уровне Туц-Тхп, с частотой 120 Гц) по 5 минут на каждое поле. В дальнейшем следует перейти на. индивидуально-дозированный режим работы, при котором параметры сигнала и экспозиция определяются автоматически. При трансцеребральной методике используется выносной гребенчатый электродрежим работы: непрерывный с частотой 59,3 Гц, лабильно, экспозиция 15 мини с последовательным воздействием на лобно-височные и шейно-воротниковую областиэкспозиция до 15 мин. Общее время одной процедуры 30 минна курс 10 ежедневных процедур.