Введение. 
Эпилепсия и нарушения мозгового кровообращения при беременности

Беременность сама по себе не вызывает болезней нервной системы, но может ухудшить течение уже существующих, затруднить их диагностику или снизить эффективность лечения. Основное правило ведения беременности при болезнях нервной системы — совместное наблюдение акушером и невропатологом.

Эпилепсия

Эпилепсия — заболевание, проявляющееся повторными относительно стереотипными припадками, обусловленными патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилептические припадки могут сопровождаться любыми моторными, сенсорными или психическими проявлениями.

Эпидемиология эпилепсии

Распространенность эпилепсии среди населения в целом составляет 1%, среди беременных — 0,3—0,6%. Достоверных данных о влиянии эпилепсии на исход беременности нет. Более 90% детей от матерей, больных эпилепсией, рождаются здоровыми. Риск пороков развития у плода составляет 2—3%, что примерно в 2 раза выше среднего.

Классификация эпилепсии

Существует множество классификаций эпилепсии. В клинике наиболее применима та, которая основана на клинической характеристике припадков. Ниже представлены основные пункты классификации, разработанной Международной лигой борьбы с эпилепсией в 1987 г.

А. Парциальная (фокальная) эпилепсия.

1. Простые припадки (без нарушения сознания).

а. Моторные.

б. Сенсорные.

в. Вегетативные.

2. Сложные припадки (с нарушением сознания).

а. С автоматизмами.

б. С психическими проявлениями.

Б. Генерализованная эпилепсия.

• 1. Абсансы.
• 2. Миоклоническая эпилепсия.
• 3. Большие эпилептические припадки (генерализованные судорожные припадки).
• 4. Атоническая эпилепсия.

Диагностика эпилепсии

Возникновение эпилептического припадка во время беременности может быть обусловлено разными, нередко серьезными заболеваниями. Это требует тщательного обследования.

Тщательный сбор анамнеза (у больной и членов семьи).

Выясняют, не было ли предвестников припадка — неприятных ощущений в эпигастрии, микропсии, макропсии, изменения обоняния или слуха, головокружения, приливов. Стараются, чтобы женщина сама рассказывала о случившемся, поскольку, просто отвечая на вопросы, она может упустить важные факты. Все жалобы подробно описывают в истории болезни.

Расспрашивают о течении беременности у матери больной — была ли перинатальная патология (инфекции, родовые травмы, внутриутробная гипоксия, асфиксия).

Отмечают, были ли отклонения в поведении и припадки в детском и подростковом возрасте.

Собирают семейный анамнез, обращая внимание на эпилептические припадки, ишемические и геморрагические инсульты, мигрень, туберозный склероз, нейрофиброматоз и болезни сердца у родственников.

Выясняют, не употребляет ли женщина наркотики.

Уточняют, были ли у больной черепно-мозговые травмы. Если бывает головная боль, описывают ее характер и возможные провоцирующие факторы.

Оценивают тип припадка. При парциальных припадках более вероятен очаговый процесс и соответственно менее благоприятен прогноз.

Проводят неврологическое обследование для выявления очаговых симптомов.

Назначают лабораторные исследования для выявления водно-электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия, интоксикации и инфекции. При подозрении на геморрагический инсульт проводят КТ (с высоким разрешением, без контрастирования) и, в отсутствие противопоказаний, люмбальную пункцию. Отрицательный результат КТ не исключает геморрагического инсульта. При подозрении на инфекцию сразу вводят антимикробные средства, затем назначают КТ и люмбальную пункцию.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями: обмороками, мигренью, доброкачественным позиционным головокружением, преходящей ишемией мозга, нарколепсией, истерией и интоксикацией. Возможна симуляция.

Течение эпилепсии при беременности

У многих женщин, больных эпилепсией, беременность не вызывает ухудшения общего состояния.

У некоторых даже уменьшается частота и сила приступов. Но иногда наблюдается увеличение симптомов эпилепсии. Этому способствует много факторов, например, из-за рвоты лекарства не попадают в организм, или дозы лекарств относительно повышенного содержания жидкости в организме слишком малы.

Уменьшить рвоту можно путем приема лекарств перед сном. Если дозы лекарств слишком малы, то врач может их изменить.

В10% случаев учащение приступов; в 5% случаев урежение приступов; в 85% случаев частота приступов не меняется.

Определить заранее, как повлияет беременность на течение эпилепсии, достаточно трудно. По данным одного из исследований, частота припадков во время беременности при всех формах эпилепсии не меняется в 50%, увеличивается в 37% и уменьшается в 13% случаев, при идиопатической эпилепсии эти показатели равны 50, 45 и 5% соответственно. Факторы риска эпилептических припадков во время беременности — частые припадки до беременности (чаще 1 раза в месяц) и перименструальные эпилептические припадки. Риск припадков возрастает при прекращении приема противосудорожных средств (из-за боязни тератогенного действия), снижении их уровня в сыворотке (вследствие замедленного всасывания, повышения СКФ и гормональных изменений во время беременности), а также на фоне тревожности и бессонницы.

Планирование и течение беременности при эпилепсии

Оптимальным является планирование беременности при достижении ремиссии заболевания. При продолжающихся приступах ограничить терапию одним противоэпилептическим препаратом.

Решение о беременности принимается будущими родителями. Однако, только партнерство невролога, акушер-гинеколога и самой женщины позволяет добиться наиболее благоприятного течения и исхода беременности. Женщине до ее наступления необходимо выяснить с эпилептологом особенности лечебно-охранительного и лекарственного режимов, возможные ограничения, а при необходимости провести медико-генетическое консультирование.

Беременность и роды у больных эпилепсией протекают, как в общей популяции при адекватной коррекции основного заболевания. Исключение составляет эпилептический статус, который является абсолютным показанием к прерыванию беременности при любом ее сроке.

Лечение эпилепсии

Ниже представлены общие его принципы.

Все противосудорожные средства обладают тератогенным действием.

Дозу препарата подбирают так, чтобы концентрация его в сыворотке была, с одной стороны, как можно ниже, а с другой — достаточной для предупреждения эпилептических припадков.

Во время беременности по возможности назначают только один препарат. В легких случаях, например при простых парциальных припадках, можно обойтись без лечения.

В период органогенеза (первые 6—8 нед беременности) отменять лечение или заменять подобранный ранее препарат на другой нецелесообразно и даже опасно. Это связано с тем, что риск эпилептического статуса и его осложнений, обусловленных отменой или сменой препарата, значительно превышает предполагаемую пользу.

Уровень противосудорожных средств в сыворотке в течение беременности может меняться. В связи с этим осмотр больных эпилепсией беременных проводят не реже 1 раза в месяц. Во время каждого осмотра выясняют частоту припадков и проверяют правильность приема препаратов. Кроме того, определяют наличие нистагма, атаксии, тремора и нарушений походки. Беременную предупреждают о том, что сонливость, головная боль, двоение в глазах, тремор и нарушения координации движений могут свидетельствовать о передозировке препарата.

Поскольку во время беременности концентрация препарата в сыворотке снижается (из-за увеличения объема распределения, повышения СКФ и замедления всасывания), часто требуется увеличение дозы. Беременной и ее родственникам объясняют, что это не приведет к повышению концентрации препарата в сыворотке матери, а тем более плода.

Все противоэпилептические препараты, за исключением препаратов последнего поколения, применяются во время беременности, при этом указывается, что потенциальная польза для матери должна превышать риск для плода. С целью предотвращений врожденных аномалий показано назначение фолиевой кислоты по 3 — 5 мг в сутки в 3 приема в сроки до зачатия и на протяжении 1 триместра беременности. При идеопатических генерализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком эпилепсии достигает 10%, при симптоматических парциальных — несколько выше, чем в популяции (2−3%). Также рекомендуется витамин Д, снижающий конвульсии.

Необходимо предупредить об опасности самостоятельной отмены антиэпилептических препаратов (АЭП), которая может привести к обострению заболевания, вплоть до развития угрожающего жизни состояния — эпилептического статуса. По многочисленным данным риск утяжеления эпилепсии с развитием генерализованного припадка несоизмеримо выше возможных осложнений приема АЭП. Если дозировка АЭП была уточнена заранее, то лекарственный режим вовремя беременности как правило не меняется; лишь в случаях с неполной медикаментозной ремиссией и редкими эпилептическими припадками суточная дозировка АЭП по нашим данным может повышаться, начиная приблизительно с двадцатой недели беременности. Иногда увеличивается кратность приема суточной дозы лекарства. Комбинации нескольких АЭП и максимальные дозировки нежелательны.

Всем беременным больным эпилепсией женщинам, находящимся под нашим наблюдением, проводится ежемесячное мониторирование концентрации АЭП сыворотки крови, ультразвуковое исследование плода при сроке до 16 недель беременности и определяются показатели фетоплацентарного комплекса, а при необходимости спектр исследований значительно расширяется. При дозировке карбамазепина (Тегретол™) до 900 мг/сут (4,5 табл.) гормональные концентрации женских стероидных половых гормонов существенно не отличаются от популяционных данных. Но даже и более высокие дозировки — 1200 мг/сут (6 табл.), которые приводили к снижению концентрации эстрадиола сыворотки крови матери за счет повышенного его метаболизма (в результате общего механизма биотрансформациив печени) не отражались на росте и развитии ребенка. Во всех случаях исход беременности как для ребенка, так и для матери был успешным.

Все противосудорожные препараты вызывают у новорожденного дефицит витамин-K-зависимых факторов свертывания, что проявляется кровотечениями. Профилактика включает назначение фитоменадиона, 10 мг/сут в/м, начиная с 36-й недели беременности, а также введение этого препарата новорожденному в/в. Кроме того, сразу после рождения определяют показатели свертывающей системы в пуповинной крови. При выявлении дефицита витамин-K-зависимых факторов свертывания в/в вводят свежезамороженную плазму.

Как наиболее эффективный из антиконвульсантов зарекомендовал себя бензонал. Целесообразно также применение финлепсина, который обладает выраженным действием, изменяя соотношение медиаторов в сторону преобладания тормозных. Хороший противосудорожный эффект у беременных дают также препараты паглюферал и суксилеп. Судорожная готовность у пациенток с частыми приступами предполагает применение фенобарбитала в дозе 0,1 мг 1 раз в сутки.

После родов сразу же потребуется измерить содержание препарата в крови, чтобы избежать токсикоза. После рождения ребенка дозу, вероятно, можно будет значительно снизить.

При регулярном приеме противосудорожных средств развивается дефицит фолиевой кислоты. Это повышает риск дефектов нервной трубки у плода. В проспективном исследовании показано, что назначение фолиевой кислоты не влияло на частоту и тяжесть эпилептических припадков у беременных, но значительно снижало риск врожденных пороков. Эти данные были подтверждены и другими авторами. Таким образом, для профилактики врожденных аномалий развития ЦНС у ребенка беременным рекомендуется назначать фолиевую кислоту.

Прогноз при эпилепсии

При специализированном наблюдении, начатом еще до зачатия, шансы для роженицы и беременности велики. Почти 90% больных эпилепсией могут иметь здорового ребенка.

Осложнения беременности при эпилепсии

Осложнения беременности, обусловленные эпилепсией и приемом противосудорожных средств, могут включать маточное кровотечение, самопроизвольный аборт, эклампсию, мертворождение, затяжные роды и т. д. Согласно ретроспективным исследованиям, не все из этих осложнений можно однозначно связать с эпилепсией и приемом противосудорожных средств. У новорожденного могут наблюдаться заторможенность и угнетение дыхания (особенно если мать принимала барбитураты или сульфат магния).

Последствия эпилепсии и специфического лечения для плода

Более чем в 50% случаев у данного контингента беременных рождаются маловесные дети. Средняя оценка состояния новорожденных по шкале Апгар составляет 7,6 балла.

Наличие эпилепсии у матери или отца повышает риск пороков развития у плода. При лечении противосудорожными средствами риск значительно возрастает. Наиболее выраженным тератогенным действием обладает триметадион. Беременным он противопоказан. Вальпроевая кислота повышает риск аномалий развития ЦНС, особенно при приеме в больших дозах и в сочетании с другими противосудорожными средствами. При эпилепсии, поддающейся лечению только вальпроевой кислотой (особенно при атонических припадках), отменить препарат во время беременности невозможно. В этом случае показан ежедневный прием поливитаминов. Для своевременного обнаружения пороков развития у плода и решения вопроса о прерывании беременности как можно раньше проводят УЗИ и исследование околоплодных вод. При выборе противосудорожного средства руководствуются типом и частотой припадков и эффективностью ранее использовавшихся препаратов. Смена препарата только для снижения риска пороков развития недопустима, так как безопасного для плода противосудорожного средства не существует.

Исследования последних лет выявили 3-х кратное повышение риска наследования эпилепсии ребенком, мать которого страдает данным заболеванием. Генетическая предрасположенность к эпилепсии по данным разных авторов оценивается в пределах 2−40%, причем более высокий процент характерен для форм эпилепсии, обычно хорошо поддающихся терапевтическому воздействию.

Принимать лекарства против эпилепсии необходимо, невзирая на то, что увеличивается опасность появления предродовых травм у плода.

Еще до зачатия женщине стоит обсудить со своим врачом возможность исключения лекарств. Но совсем отказываться от лекарств нельзя, потому что отсутствие необходимых лекарств или нерегулярный их прием может быть более опасно для неродившегося ребенка.

Некоторые врачи, однако, полагают, что дилантин незначительно повышает риск врожденных заболеваний. Фенобарбитал также может вызвать проблемы, но еще более опасен фенитоин. Прием вальпроевой кислоты (депакина) в первые месяцы беременности увеличивает риск рождения ребенка с дефектом позвоночника (врожденное расщепление остистых отростков позвонков) (один-два случая из ста). Поэтому еще до беременности надо пройти исследование на эту болезнь, если женщина лечтся вальпроевой кислотой. Триметадион (тридион) иногда вызывает синдром отмены. Многие врачи рекомендуют избегать приема этого препарата во время беременности, чтобы предупредить серьезные врожденные нарушения. Другие лекарства, по-видимому, безопаснее, однако многие специалисты полагают, что о большинстве антисудорожных препаратов информации недостаточно, поэтому уверенно судить об их действии нельзя.

Эпилептический статус

Эпилептический статус — это серия постоянных или периодически прерывающихся судорожных припадков, сопровождающихся нарушением сознания. В перерывах между припадками сознание полностью не восстанавливается. Причиной эпилептического статуса могут быть отказ беременной от приема противосудорожных средств или снижение по каким-либо причинам их уровня в сыворотке. Чаще наблюдается судорожный эпилептический статус.

Эпилептический статус представляет собой смертельную опасность как для матери, так и для плода. Развиваются гипоксия и гипертермия, которые, в свою очередь, могут привести к поражению почек и головного мозга. Летальность колеблется от 3 до 20% [6]. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. Основные задачи: 1) поддержать АД и доставку кислорода; 2) выявить и устранить провоцирующие факторы; 3) предупредить осложнения; 4) ввести противосудорожные средства длительного действия.

Не следует, однако, стремиться к моментальному прекращению судорог. Слишком быстрое введение противосудорожных средств, особенно бензодиазепинов, может вызвать угнетение дыхания.

Лечение эпилептического статуса

Тщательно собирают анамнез (у друзей, родственников или свидетелей происшедшего). Уточняют, не было ли подобных припадков в прошлом и не принимала ли больная противосудорожные средства. Факторы, провоцирующие эпилептические припадки:

• 1. Черепно-мозговая травма.
• 2. Сепсис или инфекции ЦНС.
• 3. Опухоли ЦНС.
• 4. Системные заболевания (например, сахарный диабет).
• 5. Наркомания.
• 6. Внутричерепное кровоизлияние.

Неотложные мероприятия:

• 1. До восстановления сознания поворачивают голову больной набок, чтобы предотвратить аспирацию содержимого желудка.
• 2. Обкладывают бельем острые углы, особенно около головы и конечностей больной.
• 3. Измеряют температуру в прямой кишке, непрерывно регистрируют ЧСС и АД.
• 4. Гипертермия — плохой прогностический признак. При подъеме температуры тела выше 40 °C для подавления эпилептической активности и прекращения судорог немедленно проводят интубацию трахеи и общую анестезию. Регистрацию ЧСС и АД продолжают непрерывно, особенно во время и после введения противосудорожных средств.
• 5. Вводят ротовой воздуховод.
• 6. Берут общий анализ крови и мочи, проводят токсикологическое исследование.

Кроме того, определяют:

• — содержание электролитов в сыворотке (особенно кальция и магния);
• — уровень глюкозы плазмы;
• — газы артериальной крови;
• — уровень противосудорожных средств в сыворотке (это исследование назначают всем, поскольку собрать подробный анамнез удается редко).

Противосудорожная терапия.

Вводят тиамин, 100 мг в/в струйно. Затем вводят глюкозу, 50 г в/в струйно.

Устанавливают венозный катетер.

Вводят фенитоин, 20 мг/кг в/в, что составляет примерно 1000—1500 мг. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин (так, введение дозы 20 мг/кг женщине весом 60 кг займет примерно 25 мин). Препарат вводят через венозный катетер большого диаметра, отдельно от других растворов для в/в введения. Процедуру выполняет врач. Во время инфузии следят за АД и частотой дыхания, особенно если до этого вводили бензодиазепины. При тяжелых аритмиях в анамнезе вместо фенитоина вводят фенобарбитал. Атаксия вследствие передозировки противосудорожных средств менее опасна, чем сохранение эпилептического статуса. В связи с этим никогда не следует вводить меньшую дозу препаратов, рассчитывая на то, что противосудорожные средства вводились ранее и уже содержатся в сыворотке. В/м введение не применяют из-за медленного всасывания препаратов.

Если после введения фенитоина в дозе 20 мг/кг в/в припадки продолжаются, дополнительно вводят еще 10 мг/кг. При сохранении эпилептического статуса показана интубация трахеи и общая анестезия, поскольку, если он продолжается более 1 ч, значительно повышается риск осложнений и летального исхода [7]. Более эффективно в/в введение бензодиазепинов, например диазепама или лоразепама, однако при этом высок риск артериальной гипотонии и угнетения дыхания. По данным одного из исследований, угнетение сердечной деятельности или дыхания наблюдалось у 26 из 401 больного, которым для лечения эпилептического статуса назначали диазепам [8]. В связи с этим в/в введение бензодиазепинов допустимо только тогда, когда возможна экстренная интубация трахеи. После интубации трахеи вводят бензодиазепины, длительно выводящиеся из организма (например, лоразепам, 4 мг в/в медленно в течение 2—5 мин; при необходимости эту дозу вводят повторно через 10—15 мин). Тщательно следят за газовым составом артериальной крови и АД. Вместо бензодиазепинов можно вводить фенобарбитал, 15 мг/кг в/в со скоростью 100 мг/мин. Бензодиазепины не заменяют длительно действующие противосудорожные средства.

Общая анестезия или барбитуратная кома — последние средства лечения судорожного эпилептического статуса. При этом требуется постоянный контроль ЭЭГ.

Во время лечения контролируют концентрацию кальция в сыворотке и кислотно-щелочное равновесие, лечат водно-электролитные нарушения. Лечение гипертермии заключается в устранении эпилептического статуса. Холодные компрессы используют только как вспомогательный метод.

Профилактика приступов эпилепсии

Для профилактики экламптических припадков в течение многих лет использовали сульфат магния, но эффективность его была невысока. Предварительные результаты исследований, в которых сравнивалось действие сульфата магния и фенитоина на мать и плод, свидетельствуют о большей эффективности и безопасности фенитоина.