Современные представления о патогенезе мочевого камнеобразования

Актуальность

Анализ сложных процессов кристаллогенеза в мочевых путях на основе определения элементарных структурных единиц позволяет выявить основные причинные аспекты камнеобразования.

К настоящему времени доказано, что единой причины камнеобразования в мочевом тракте не существует — есть комплекс факторов, способствующих формированию и росту мочевых кристаллов. Выделяют следующие составляющие литогенеза:

• 1) гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипомагнийемия любого генеза;
• 2) высокая концентрация мочи, наличие матричных структур, таких как фибрин, нанобактерии, слущенные эпителиальные клетки, десиалированные комплексы белка Тамма-Хорсфалла (БТХ);
• 3) недостаточная активность литических компонентов (урокиназы, плазмина), вырабатываемых в почках и мочевых путях;
• 4) анатомические особенности мочевого тракта.

При распилах конкрементов, удаленных из мочевых путей, обнаруживают ядра из белковых составляющих — фибрина, гемодетрита и др., что свидетельствует именно об их органическом происхождении. Считаем, что сегодня рационально разделять спонтанный (спорадический) или системный (рецидивирующий) характер камнеобразования в почках.

Спонтанный — однократный, нерецидивирующий нефролитиаз, может быть следствием гиперкальциемии при переломах костей, гиповолемии, имеющей место при любых лихорадочных состояниях, гематогенном пиелонефрите и нераспознанном микроинфаркте почечного сосочка.

Системный, рецидивирующий и часто билатеральный нефролитиаз, возникает при постоянном попадании фибрина в полостную систему почки (уромукоид), нанобактерий на фоне снижения фибринолитической активности мочи (ФАМ), снижении уровня и нарушении функции стабилизатора коллоидной системы мочи — БТХ. Одними из малоизученных факторов камнеобразования в мочевых путях могут являться дефект продуцирования и нарушения функции БТХ (уромодулина), ингибирующего кристаллизацию оксалатов in vitro, и снижение уровня ФАМ.

Пациенты и методы

В урологической клинике ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова находилось под наблюдением 430 пациентов с рецидивирующим нефролитиазом в возрасте от 25 до 60 лет, мужчин было 239 (55,5%), женщин — 191 (44,5%). аутомоча камнеобразование нефролитиаз Средний возраст обследованных составил 49,3 ± 1,5 лет, а давность заболевания — 7,9 ± 0,9 лет. Давность последнего рецидива у больных составляла от 11 до 21 месяца, в среднем 15,6 ± 1,4 мес.

Среди наблюдаемых пациентов 64 (14,8%) были «хроническими камневыделителями», у 196 (45,5%) ранее производили инструментальное разрушение конкрементов и ДУВЛ, хирургическое удаление выполняли у 170 (39,5%) больных. БТХ определяли в суточной моче у пациентов с рецидивирующим нефролитиазом и здоровых лиц контрольной группы с помощью метода светодинамического рассеяния, который позволяет получать гистограммы распределения частиц по размерам в диапазоне от единиц нанометров до десятков микрон. ФАМ мочи оценивали путем экспонирования фибринового сгустка в аутомоче с последующим вычислением индекса ФАМ, который у лиц контрольной группы составлял 8,5 ± 0,3 10−5 (г/л)/с.

Результаты

Средние размеры БТХ при рецидивирующем нефролитиазе составляли 1518,4 ± 12,3 нм, что более чем в 12 раз превышает значение данного показатели у пациентов контрольной группы — 111,4 ± 4,8 нм. Наиболее низкая ФАМ обнаружена у больных с рецидивирующим нефролитиазом и составила 3,3 ± 0,2 10 -5 (г/л)/с, что в 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе (р < 0,001).

У больных с рецидивирующим нефролитиазом в моче отсутствовали частицы мономеров БТХ диаметром около 200 нм, характерных для здоровых лиц, и имелись только полимерные образования размером порядка микрона.

Снижение поверхностного заряда (pH, плотность) в сочетании с десиалированием приводит к агрегации мономеров БТХ, а наличие значительного снижения ФАМ у больных при рецидивирующем нефролитиазе усиливает вероятность формирования ядра конкремента.

Заключение

Нарушение формирования БТХ, его десиалирование и образование мегамолекулярных комплексов свидетельствует о высокой вероятности возникновения камнеобразования.

Оценка БТХ и ФАМ у больных нефролитиазом открывает практическую возможность коррекции отклонений для патогенетически оправданной метафилактики камнеобразования у больных с системным рецидивирующим нефролитиазом.