Суточные ритмы артериального давления и экскреторная функция почек у больных с хроническом почечной недостаточностью

За последние годы достигнуты значительные успехи в лечении больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Во многом это связано не только с разработкой и внедрением высокоэффективных программ почечной заместительной терапии, но и с новыми подходами в консервативной терапии, позволяющими замедлить прогрессирование почечной недостаточности [Parmar M.S., 2002; Tonelli М. et al., 2002].

Одним из важнейших факторов поражения почек и прогрессирования хронической почечной недостаточности является артериальная гипертензия (АГ) [Алмазов В.А., Шляхто Е. В., 1999; Meyer К.В., Levey A.S., 1998; Lucas M.F. et al., 2003]. С одной стороны заболевание почек вызывает повышение артериального давления (АД) [Preston R.A. et al., 1996] с другой — повышенное АД приводит к прогрессивному ухудшению функции поврежденных почек [Adamczak М. et al., 2002]. Поэтому контроль уровня АД является одним из важнейших компонентов терапии больных с патологией почек.

Показано, что жесткий контроль уровня АД (<125/75 мм рт. ст.) позволяет существенно снизить темпы прогрессирования ХПН и отсрочить начало почечной заместительной терапии [Douglas J., 2001]. Прогрессирование хронической почечной недостаточности само по себе приводит к более стойкому повышению АД и у больных с ХПН для достижения целевого уровня среднего АД (АДср) требуется применение не только более высоких доз препаратов, но также их определенных сочетаний. Вместе с тем, даже многокомпонентная антигипертензивная терапия не всегда позволяет достичь целевого уровня АД (АДср<92 мм рт. ст.). Причины рефрактерности к антигипертензивной терапии у значительной части больных с ХПН не совсем ясны. Обсуждается их связь с активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в частности — эффектами ангиотензина II, приводящими, как известно, к развитию внутриклубочковой гипертензии/гиперфильтрации. Кроме того, ангиотензин II принимает участие в реализации гипертрофического ответа кардиомиоцитов на механическую нагрузку [Shyu К. et al., 1995] и в формировании фиброза миокарда [Brilla С. et al., 1992; Weber К. et al., 1993], что также усугубляет прогноз у почечного больного. Это подтверждается преимуществами ингибиторов ангиотензин I превращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II перед другими классами антигипертензивных препаратов в замедлении прогрессирования ХПН [Brenner В.М. et al., 2001; Parving Н.Н. et al., 2001] и уменьшении гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [Dahlof В. et al., 2002]. Однако при развитии ХПН нередко определяется низкий уровень активности ренина плазмы (АРП), что также требует своего объяснения [Navar L.G., 2000].

Значение другого компонента РААС — альдостерона в патофизиологии и патоморфологии почки изучено недостаточно. Известно, что он принимает участие в регуляции обмена калия, натрия и сосудистого объема и, кроме того, является стимулятором клеточной гипертрофии и фиброза [Зверев Я.Ф., Брюханов В. М., 2001; Weber К. et al., 1993]. Блокада альдостероновых рецепторов позволяет замедлить процессы фиброзирования тканей [Delyani J.A. et al., 2001; Pitt B. et al., 2003] и уменьшить протеинурию [Chrysostomou A., Becker G., 2001]. Последней, а также ее взаимосвязи с АГ, придается большое значение в прогрессивном снижении функции почек [Jafar Т.Н. et al., 2001; Adamczak М. et al., 2002].

У больных с ХПН часто нарушен суточный профиль АД в виде недостаточного снижения (или даже повышения) уровня АД ночью, что является негативным предиктором прогрессирования ХПН [Redon J. et al., 1998]. Причины дисрегуляции циркадных ритмов АД при почечной недостаточности не совсем ясны и требуют дальнейшего изучения. Возможно, это связано с нарушением водно-электролитного баланса организма, в регуляции которого ключевую роль играют почки. Также имеются сведения о нарушении суточных ритмов экскреторной функции почек при ХПН [Hansen Н.Р., 2002]. Однако взаимосвязь колебаний АД и показателей водно-электролитного баланса, протеинурии, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в течение суток недостаточно изучена.

Исследование указанных взаимосвязей поможет установить причины нарушений циркадных ритмов АД и рефрактерности к антигипертензивной терапии у больных с ХПН, что позволит добиться более эффективного контроля АД и, следовательно, замедления темпов прогрессирования ХПН.

Цель исследования.

Оценить роль нарушений циркадных ритмов АД в прогрессировании почечной недостаточности, их взаимосвязь с суточными колебаниями экскреторной функции почек у больных с ХПН.

Задачи исследования.

1. Изучить характер суточных колебаний АД у больных с ХПН.

2. Исследовать у больных с ХПН взаимосвязь между суточным профилем АД, достигнутым целевым уровнем его с одной стороны и экскрецией электролитов, выраженностью протеинурии — с другой.

3. Выявить различия в уровне альдостерона и активности ренина плазмы у больных с нормальным и нарушенным суточным ритмом АД.

4. Проанализировать характер ремоделирования сердца у больных с нормальным и нарушенным суточным ритмом АД при почечной недостаточности.

Научная новизна.

Установлено, что нарушенный суточный профиль АД в виде недостаточного снижения или повышения АД ночью у больных с ХПН сочетается с одновременным нарастанием экскреции электролитов, протеинурии и скорости клубочковой фильтрации.

Показано, что недостаточное снижение или повышение АД ночью чаще возникает на фоне низкой АРП, указывая на существенную роль водно-электролитного дисбаланса в нарушении циркадных ритмов АД при почечной недостаточности.

Выявлено, что наличие и выраженность ГЛЖ у больных с ХПН зависит от уровня АД и его суточного профиля. Установлена и зависимость между индексом массы левого желудочка (ИМЛЖ) и ночной экскрецией натрия, калия и хлора.

Впервые показано, что для эффективного замедления темпов прогрессирования ХПН наряду с достижением целевого уровня АД необходима нормализация его суточного профиля.

Практическая значимость работы.

Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) у больных с ХПН имеют значение для рационального подбора антигипертензивной терапии, направленной на достижение целевого уровня АД и нормализацию его суточных ритмов с целью замедления прогрессирования ХПН.

Обоснована целесообразность выполнения функционального обследования почек раздельно (день/ночь) у больных с ХПН для коррекции водно-электролитного дисбаланса.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлена взаимосвязь между скоростью прогрессирования хронической почечной недостаточности и суточными ритмами артериального давления. При этом, чем меньше степень ночного снижения артериального давления, тем выше темпы прогрессирования заболевания почек.

2. Существует параллелизм между суточными ритмами АД и экскреторной функцией почек у больных с ХПН: уменьшение протеинурии и экскреции электролитов имеет место, только если одновременно достигнут целевой уровень АД (АДср <92 мм рт. ст.) и нормализован суточный профиль. При невозможности достичь указанного уровня АД, а также при достигнутом целевом уровне АД, но с недостаточным снижением его ночью, указанные параметры нарастают.

3. Для замедления темпов прогрессирования ХПН необходимо одновременное достижение целевого уровня и нормализация суточных ритмов артериального давления.

4. У больных с хронической почечной недостаточностью при отсутствии ночного снижения АД отмечается преимущественно сниженный уровень АРП.

Апробация и реализация результатов работы.

Результаты диссертации доложены на заседании проблемной комиссии по нефрологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2002, 2003) и совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2003). По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, в учебный процесс курса клинической нефрологии и диализа ФПО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов, представленных в 4-х главах, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список литературы включает 40 источников на русском и 148 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 3 рисунками.

131 Выводы.

1. У больных с ХПН по результатам суточного мониторирования артериального давления выявлена корреляция скорости прогрессирования почечной недостаточности с уровнем систолического (дневного и ночного) и диастолического артериального давления ночью.

2. У больных с ХПН для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности необходимо не только достижение целевого уровня артериального давления, но и нормализация его суточного профиля.

3. При ХПН нормализация суточного профиля артериального давления способствует уменьшению протеинурии только при условии достижения целевых его значений. Динамика экскреции белка и электролитов в течение суток прямо коррелирует с клиренсом креатинина и, по-видимому, обусловлена изменением внутриклубочковой гемодинамики.

4. При недостигнутом целевом уровне и нарушенном суточном профиле артериального давления у больных с ХПН отмечается низкая активность ренина плазмы.

5. У больных с более быстрыми темпами прогрессирования почечной недостаточности, определенной по времени удвоения уровня креатинина крови, выявляется большая величина индекса массы левого желудочка.

6. Недостаточное ночное снижение артериального давления у пациентов с ХПН ассоциируется с достоверно более высоким индексом массы левого желудочка и преимущественно развитием концентрической гипертрофии левого желудочка.

Практические рекомендации.

1. Для замедления прогрессирования почечной недостаточности необходимо выполнение суточного мониторирования артериального давления для рационального подбора антигипертензивной терапии, направленной на достижение целевого уровня артериального давления и нормализацию его суточного профиля.

2. Целесообразно выполнение функционального обследования почек раздельно (день/ночь) у больных с хронической почечной недостаточностью при нарушении суточных ритмов артериального давления.

3. При невозможности достижения целевого уровня и нормализации суточного профиля артериального давления необходимо определение активности ренина плазмы для выявления низкоренинового варианта артериальной гипертензии.