Клиника и течение

Клиническая картина при циррозе печени разнообразна, но есть специфические основные симптомы. К ним относят:

• 1) Тупые, ноющие боли в области печени и подложечной области, либо по всему животу, усиливающиеся после еды (особенно жирной), обильного питья и физической нагрузки;
• 2) Желтуха;
• 3) Увеличение печени (на поздних стадиях, наоборот, наблюдается уменьшение печени);
• 4) Увеличение селезёнки;
• 5) Пальпаторно печень плотная;
• 6) Печеночные стигмы (сосудистые «звездочки», эритема ладоней, красные блестящие губы, признаки гормональных расстройств, ксантоматозные бляшки);

А также наблюдаются неспецифические симптомы, среди которых:

• 1) Тяжесть в подложечной области после еды;
• 2) Снижение аппетита;
• 3) Метеоризм и расстройства стула;
• 4) Общая слабость;
• 5) Быстрая утомляемость;
• 6) Бессонница.

Клиническая картина цирроза печени зависит от этиологии, от стадии заболевания и активности процесса. Зафиксировано, что у 20% больных цирроз обнаруживают совершенно случайно (во время диспансеризации или при диагностике какого-либо другого заболевания), известны случаи, так же приблизительно у 20% больных, когда цирроз печени обнаруживается лишь после смерти.

Боль и тяжесть в животе, преимущественно в области правого подреберья, увеличение печени и селезенки являются одними из ранних симптомов при различных морфологических и этиологических формах цирроза печени. На начальной стадии заболевания нет специфических и ярко выраженных симптомов, поэтому распознать цирроз на этой стадии без осмотра специалиста практически невозможно.

Как правило, пациенты чувствуют боль и тяжесть в верхней половине живота, жалуются на метеоризм, утомляемость и снижение работоспособности, больные худеют, происходит астенизация. При объективном осмотре пальпаторно определяют, что печень увеличена с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен.

Так же в начальной стадии отмечают равномерное нерезкое увеличение обеих долей печени (на поздних стадиях преобладает увеличение левой доли).

На начальной стадии портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией (патологическим увеличением размеров селезенки).

Цирроз — это системное заболевание, поэтому поражается не только печень, но и, на поздних стадиях, другие органы желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и иммунной систем. Вследствие прогрессирующей нутритивной (белково-энергетической) недостаточности у больных циррозом печени выявляются нарушения функций внутренних органов и систем, а именно:

• 1) Желудочно-кишечный тракт: панкреатическая недостаточность; атрофия слизистой; синдром мальдигестии и мальассимиляции;
• 2) Сердечно-сосудистая система: снижение системного сосудистого сопротивления; снижение артериального давления; увеличение сердечного выброса; развитие кардиомиопатии;
• 3) Система дыхания: слабость и атрофия дыхательных мышц с нарушением респираторной функции; снижение мукоцилиарного клиренса; развитие ателектаз; развитие гидроторакса; развитие легочной гипертензии; хроническое легочное сердце;
• 4) Почки: снижение почечного кровотока; нарушение фильтрационной функции почек; возможен гепаторенальный синдром;
• 5) Иммунная система: снижение количества и функции Т-лимфоцитов; нарушение свойств В-лимфоцитов; нарушение гранулоцитов; нарушение активности комплемента.

При любых видах цирроза на начальной стадии из-за выраженного венозного застоя отмечается увеличение печени и селезенки.

Консистенция обоих органов при циррозе достаточно плотная, величина не всегда отражает тяжесть процесса и зависит от стадии заболевания, но на поздних стадиях цирроза, когда наблюдается выраженная печеночно-клеточная недостаточность, печень уменьшается в размерах.

В период обострения заболевания и печень, и селезенка становятся болезненными при пальпации, одновременно с этим отмечают появление «сосудистых звездочек», «печеночных» ладоней, желтухи, преимущественно печеночно-клеточного типа.

Часто гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезенки) сопровождается гиперспленизмом, снижением в крови форменных элементов крови (лейкоцитов — лейкопения, тромбоцитов — тромбоцитопения, эритроцитов — анемия) и одновременным увеличением клеточных элементов в костном мозге, наблюдается нарушение функциональных свойств лейкоцитов.

В результате органического нарушения внутричерепного кровообращения (вследствие обструкции венозного оттока узлами регенерации) возникает портальная гипертензия. Создается препятствие оттоку крови из печени, что значительно увеличивает портальное давление.

В течение долгого времени эти нарушения могут быть компенсированы развитием анастомозов.

Наиболее характерным признаком портальной гипертензии является асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости (до 25 литров).

К одним из основных симптомов цирроза относится желтуха. При повреждении печеночных клеток (гепатоцитов), они утрачивают свою функцию осуществлять метаболизм билирубина, что проявляется его увеличением в сыворотке крови. Накопление билирубина приводит к изменению окраски, в первую очередь, склер глаз, мягкого неба, нижней поверхности языка, т. е. видимых слизистых оболочек. Затем окрашивается кожа — ладони, подошва стоп и т. д.

Также нарушение билирубина отражается на окраске кала и мочи: кал обесцвечивается (не полностью), а моча темнеет.

При длительном течении заболевания накопившийся в коже билирубин трансформируется в биливердин, что придает коже зеленоватый оттенок.

Желтуха часто сопровождается кожным зудом, но даже при отсутствии желтухи кожный зуд иногда имеет место быть, тогда у пациентов видны множественные следы расчесов на коже рук и ног, живота, поясницы, между пальцами и в подмышечной области. Это опасно тем, что расчесы нарушают целостность кожных покровов, что увеличивает риск инфицирования и нагноения.

Например, при билиарной форме цирроза от желтухи кожа иногда приобретает буроватый оттенок и сопровождается мучительным кожным зудом, кал полностью обесцвечен и моча темная.

При обследовании пациента выявляют наличие печеночных стигматов:

1) Телеангиэктазии (кожные артериовенозные анастомозы или сосудистые «звездочки»). Их появление объясняется повышением в крови циркулирующих эстрогенов (женских половых гормонов), которые не успевают разрушаться в поврежденной печени с должной скоростью. Размер «звездочек» колеблется от размеров булавочной головки до полутора сантиметров в диаметре.

Надо иметь в виду, что сосудистые «звездочки» могут наблюдаться и у беременных женщина, и иногда у здоровых людей;

• 2) Эритема ладоней (печеночные ладони). Ладони приобретают ярко-красную диффузную окраску, на стопах это явление появляется реже.
• 3) Блестящие красные губы, слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык.
• 4) Симптомы гормональных расстройств. У мужчин появляются женские половые признаки вследствие нарушения обмена эстрогенов: например, импотенция. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла и нарушение репродуктивной функции.
• 5) Ксантоматозные бляшки — это бляшки желтовато-коричневого цвета, которые чаще располагаются на веках (ксантелазмы), реже на ладонях, на грудине, на спине и на коленях (ксантомы).

Часто при циррозе печени у пациентов обнаруживают варикозное расширение вен на передней брюшной стенке (голова медузы), вен пищевода, желудка и кишечника (геморрагический синдром). Это явление опасно высоким риском возникновения кровотечений, часто заканчивающихся смертью больного.

Поражение печени сочетается с поражением поджелудочной железы, так как эти органы имеют общую гормональную регуляцию, общее кровообращение и лимфообращение, а также обладают общими путями оттока желчи и сока поджелудочной железы. Поражение часто протекает по типу панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью и гипергликемией. В терминальной стадии цирроза печени возможно развитие острого некроза поджелудочной железы с болью в верхней половине живота и шоком.

Течение болезни обычно хроническое, прогрессирующее.

Сроки развития зависят от вида цирроза: вирусный цирроз С может формироваться от нескольких лет до нескольких десятилетий, алкогольный и первичный билиарный — в течение 5−15 лет.

Течение цирроза определяется активностью патологических процессов в печени — это наиболее существенный фактор в определении качества жизни и выборе лечебных мероприятий.

Выделяют компенсированные и декомпенсированные циррозы печени:

• — При компенсированном циррозе заболевание протекает с незначительными симптомами и небольшими изменениями лабораторных показателей.
• — Декомпенсация же характеризуется резким проявлением симптомов: снижение работоспособности, утомляемость, бессонница, слабость, диспептические явления, потеря массы, появление печеночного запаха изо рта, желтуха, носовые кровотечение и другие кровоизлияния, снижение АД.