Общая характеристика собственного материала. 
Методы и объем исследования

Работа одобрена Этическим комитетом ГБОУ ВПО Тверской ГМУ. Все участники исследования и их законные представители были ознакомлены с характером проводимого обследования и лечения. На все виды обследования и лечения получено информированное согласие. Исследование выполнено на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Г. Н.Румянцева) ГБОУ Тверского государственного медицинского университета (ректор д.м.н. профессор М.Н.Калинкин) и на базе отделения гнойной и экстренной хирургии и отделения лучевой диагностики ГБУЗ Детская областная клиническая больница (ДОКБ) г. Тверь (глав. врач И. А. Бармин; зав. отделением гнойной и экстренной хирургии С. П. Сергеечев, научный консультант зав. отделением лучевой диагностики д.м.н., А.А.Юсуфов).

Клинический материал, общая характеристика обследованных пациентов

Материалом данной работы послужил анализ результатов обследования, лечения и наблюдения в отдаленном периоде следующих групп пациентов:

• 1 — 77 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет (мальчиков — 47, девочек 30), находившихся на стационарном обследовании и лечении в период с 2010 по 2014 гг. на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ ДОКБ г. Твери (собственный материал);
• 2 — ретроспективный анализ историй болезни 241 пациента в возрасте от 1 месяца до 17 лет за период с 1996 по 2009 гг. (архивный материал).
• 3 — 22 пациента молодого возраста в возрасте от 18 до 25 лет, перенесших ОГДП в детском возрасте 3 — 7 лет назад, с наличием осложнений в виде фибриноторакса.
• 4 — группа сравнения, разделенная на 2 подгруппы: 1) 36 соматически здоровых детей, находившихся на диспансерном обследовании в ДОКБ; 2) 45 пациентов с воспалительными заболеваниями различных локализаций — 30 с рефлюкс-нефропатией на фоне ПМР, 15 с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости, проходивших лечение в отделении урологии и гнойной хирургии ДОКБ.

Таким образом, материалом работы послужила документация на 399 человек (истории болезни) и 22 карты амбулаторного обследования на лиц молодого возраста.

Подробная доказательная база в последующем изложении материала будет касаться в основном собственного материала (группа 77 детей). Ретроспективный анализ историй болезни позволил раскрыть вопросы эпидемиологии, течения заболевания, методик обследования и лечения в прошедшие 12 лет. Обследование молодых людей дали возможность в связи с полученной информацией пересмотреть сроки реабилитации и диспансерного наблюдения. В группе сравнения нами изучена частота встречаемости наружных и внутренних стигм дисэмбриогенеза, возможностей использования оксипролина мочи для выработки предиктора хронизации воспалительного процесс в паренхиме легкого. Средний возраст обследованных детей составил 5,8 ± 4,8 лет. Возраст молодых людей 21,1±2,8 лет. Распределение больных основной группы (собственный материал n=77) по полу и возрасту представлено в таблице 1. При этом в выборе возрастных интервалов использовались рекомендации М. Я. Студеникина (1969), которые рекомендованы к использованию в Национальном руководстве по детской хирургии (2009).

Таблица 1.

Распределение наблюдаемых больных по полу и возрасту Как видно из таблицы наиболее часто ОГДП развивалась у детей от 1 года до 6 лет (45 человек, 58,4%). Преимущественно болели мальчики.

Анализ собственного материала показал, что локализовался очаг деструкции в 40 (51,9%) наблюдениях справа, в 33 (42,9%) случаях слева, у 4 (5,2%) процесс носил двухсторонний характер (рис 1).

Рисунок 1 Распределение больных по локализации деструктивного процесса.

В своем исследовании мы использовали более адаптированную для клиники классификацию ОГДП В. М Сергеева с соавторами (1981). За отчетный период основная масса больных наблюдалась с легочно — плевральными формами ОГДП (68 пациентов; 88,3%). Внутрилегочные формы встречались у 9 (11,7%) больных (рис. 2).

Рисунок 2 Распределение больных по клиническим формам заболевания.

Для установления тенденции течения заболевания (идет на убыль, напротив увеличивается ежегодно) мы проанализировали количество поступлений детей с ОГДП за период с 1996 по 2014 гг. Данные приведены в таблице 2. Как видно из таблицы наибольшее количество поступлений было в период 2005 — 2010 гг.

Таблица 2.

Количество поступивших больных за 1996 — 2014 гг. Некоторое уменьшение количества больных в последние годы мы связываем с улучшением рациональной антибиотикотерапии в регионе, однако эти показатели не являются статистически значимыми, поэтому не могут свидетельствовать о тенденции к снижению заболеваемости (рис. 3).

Рисунок 3 Распределение поступивших больных за период 1996;2014 гг.

Анализ документации на пациентов основной группы и архивного материала по вопросу тяжести течения заболевания показал, что за период 1996;2014 гг. дети поступали в состоянии различной степени тяжести. Из 318 пациентов с ОГДП 30 (9,4%) больных поступили в состоянии крайней степени тяжести, с выраженными симптомами интоксикации и дыхательной недостаточностью II — III степени. Тяжелое состояние, выражающееся в гипертермии до фебрильных цифр, выраженных симптомах интоксикации, явлениях дыхательной недостаточности II степени отмечено при поступлении у 190 (59,7%) детей. В состоянии средней степени тяжести поступили 98 (30,8%) детей, у них имелись жалобы на слабость, субфебрилитет с периодическими подъемами температуры до фебрильных цифр, явления дыхательной недостаточности 0−1 степени. Рис. 4.

Рисунок 4 Оценка степени тяжести пациентов при поступлении в клинику за период 1996;2014 гг.

Анализ клинического течения заболевания по степени тяжести показал, что в последние 3 года (2011 — 2014 гг.) имеет место тенденция к уменьшению поступления больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Можно предполагать, что на догоспитальном этапе в районах области улучшилась диагностическая и лечебная помощь детям с ОГДП. В 10 наблюдениях ОГДП сочеталась с острым гематогенным остеомиелитом и была вторичной на фоне гнойного заболевания в костной системе, в 1 случае заболевание возникло на фоне ВИЧ инфекции. В 29 (9,12%) наблюдениях ОГДП сопровождалась сепсисом, и в этой группе наблюдалось 2 летальных исхода при тяжелом двухстороннем процессе.

Важным показателем качества оказания помощи в Тверском регионе являются сроки госпитализации пациентов в хирургический стационар. Анализ документации за период 1996 — 2014 гг. показал, что в первые 3 суток от начала заболевания было госпитализировано лишь 48 (15,1%) детей, от 3 до 7 суток — 76 (23,9%) человек, от 7 до 14 суток — 177 (55,7%) и более двух недель без получения хирургической помощи находились 17 (5,3%) больных.

Рисунок 5 Сроки госпитализации больных в стационар от начала заболевания за 1996;2014 гг.

Сравнивая сроки поступления пациентов в разные годы, выявлено некоторое уменьшение поздних сроков поступления в последние 5 лет, что может свидетельствовать об увеличении настороженности педиатров относительно данной нозологии и совершенствовании диагностики заболевания. Рис 6.

Рисунок 6 количество пациентов поступивших в хирургический стационар ДОКБ в сроки позднее 7 суток от начала заболевания (материал 1996;2014 гг.).

Анализ документации по собственному материалу и архивным данным показал некоторую зависимость количества поступивших в ДОКБ пациентов с ОГДП от сезонных факторов. Наибольшее чисто госпитализаций выпало на март — апрель и май — июнь. По-видимому, астенизация детей после зимнего периода, колебания температуры в указанные месяцы, вспышки ОРВИ ослабляют резистентность детей, их адаптационные возможности и делают уязвимыми к вирулентному микробному фактору. Сезонность поступления больных с ОГДП отмечена на рисунке 7 А, Б.

А Б.

Рисунок 7 Сезонность поступления пациентов с ОГДП, А — архивные данные 1996;2009. Б — материал 2010;2014 гг., собственный материал

Немаловажное значение на течение заболевания, его исход оказывает своевременность поступления пациентов с тяжелыми формами заболевания в хирургический стационар. Анализ архивного материала и документации на собственных больных показал, что на протяжении с 1996 по 2014 гг. вопрос своевременности установления диагноза оставляет желать лучшего. Так 244 человека (76,7%) лечились в поликлиниках по месту жительства с диагнозами острая респираторно — вирусная инфекция, острый бронхит. В стационарах соматического профиля, центральных районных больницах получали консервативное лечение по поводу бронхопневмоний 52 (16,35%) ребенка. И даже при выявлении рентгенологических и ультразвуковых признаков деструктивной пневмонии и гидроторакса перевод в детское хирургическое отделение ДОКБ г. Твери осуществлялся иногда необоснованно поздно. Оставляет желать лучшего санитарная культура населения. Несмотря на серьезность ситуации 21(6,6%) ребенка родители лечили дома самостоятельно и за медицинской помощью в разгар заболевания не обращались.

Не исключено, что на частоту возникновения заболевания влияет и экологическая обстановка населенных пунктов, где сосредоточены промышленные предприятия, имеет место скопление автотранспортных средств. Нами проведено сравнение по количеству поступивших в ДОКБ из районов области. С учетом колебаний численного состава детей в районах области областной центр, с прилегающим пригородами, ЦРБ гг. Торжок и Бологое направили наибольшее количество детей в хирургический стационар ДОКБ (Рисунок 8).

Рисунок 8 Количество пациентов поступивших из установленных районов Тверской области за 1996;2014 гг.

Относительно небольшое количество пациентов из других экологически неблагоприятных районов Тверской области (Конаково, Вышний Волочек, Удомля, Бежецк, Кашин) вероятно связано с лучшей организацией детской хирургической службы в ЦРБ.

Данные социально — средового анамнеза использовались для выявления этиологических моментов возникновения ОГДП. Так в ходе исследования среди 77 наблюдаемых нами детей у 56 (72,7%) один или оба родителя являются курильщиками, а 34 (44,1%) ребенка проживают в неблагоприятных социально средовых условиях (неполные семьи, низкий уровень социальной культуры). Рис. 9.

Рисунок 9 Особенности социально-средового анамнеза. (Пациенты наблюдаемые 2010;2014 гг. n-77 чел.).

Согласно полученным данным, на естественном вскармливании был 31 (40,3%) ребенок, остальные 46 (59,7%) на искусственном и смешанном вскармливании.