Факторы оценки успешности имплантации

Успех дентальной имплантации определяется функциональными (восстановление функции жевания и речи), физиологическими (сохранение маргинальной кости, отсутствие воспаления в окружающих имплантат твердых и мягких тканях, отсутствие потери остеоинтеграции) и психологическими аспектами (удовлетворенность пациента результатами лечения, восстановление эстетики улыбки) [59, 99, 120, 185, 255, 256, 257].

В случае сравнения эффективности применения имплантатов различных размеров у одного и того же пациента основными факторами различия являются физиологические характеристики. Основными причинами осложнения имплантации являются чрезмерная нагрузка на супраконструкцию и воспалительный процесс в мягких тканях [33, 221].

Наиболее популярным методом оценки и контроля состояния костной ткани в области установленного имплантата в настоящее время является ортопантомография [44, 46, 75]. Это обусловлено сниженной эффективной эквивалентной дозой облучения, в сравнении с другими рентгенологическими методами, и экономической доступностью метода [48, 72, 74]. Ортопантомограмма — плоскостное изображение всех анатомических структур зубочелюстной системы [132]. При анализе такого снимка учитывается, что все структуры на ортопантомограмме неравномерно увеличены, в среднем на 25% [160,161].

В сложных клинических условиях, при выраженной атрофии альвеолярной кости, пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух, выраженном поднутрении под внутренней косой линией, высоком расположении нижнечелюстного нерва для измерения линейных размеров костной ткани и толщины десны, а так же оценки типа костной ткани применяют компьютерную томографию[51, 71, 113, 118, 133, 237].

Клиническим методом определения остеоинтеграции имплантата является определение его подвижности [126, 178]. При этом остеоинтеграция и отсутствие подвижности не являются взаимозаменяемыми понятиями. Отсутствие клинической подвижности имплантата является признаком того, что какая-то часть имплантата интегрирована в кости. В то же время, полностью прижившийся имплантат может быть подвижен до 75 мм [107].

Частотно-резонансный анализ костной ткани с использованием прибора Osstel широко применяется в стоматологии [75, 157, 161].

Подвижность имплантата в кости более 75 мм является крайне неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о его неудовлетворительной остеоинтеграции [255].

В настоящее время одним из приборов, определяющим демпфирующую способность костной ткани около имплантата и зубов являетсяPeriotest [91, 97].

Остеоинтеграция — гистологический термин, который обозначает наличие прямой структурной и функциональной связи между упорядоченной, живой костью и поверхностью несущего нагрузку имплантата [186].

Арутюнов С. Д., Ерошин В. А., Унанян В. Е. (2008, 2009) с соавт. отмечают значимость определения подвижности имплантатов перед их нагрузкой ортопедической конструкцией [5]. По данным авторов, компьютерная томография и все лучевые методы исследования отражают визуальную картину костной ткани, но не дают возможности оценить реакцию имплантатов на жевательную нагрузку. Однако старую версию прибора Periotest авторы считают более травматичной, с низким уровнем повторяемости измерений, и не рекомендуют к применению в дентальной имплантологии, а отдают предпочтение резонансно-частотному методу с применением прибора Osstel-mentor (Швеция) [36]. В статье 2015 года авторы проводили исследование стабильности имплантатов Conmet и мини-имплантатов 3M ESPE. Рекомендуют обе последние исправленные версии приборов — Periotest M и Osstel ISQ для определения подвижности имплантатов [37].

Никольский В. Ю., Разумный В. А. проводили оценку остеоинтеграции у пациентов с полной потерей зубов, которым были изготовлены съёмные и несъёмные протезы. Стабильность имплантатов измерялась прибором Periotest и составила, в среднем -3,6 [104].

Hsu A. с соавт. (2016) отмечают отсутствие статистически достоверных отличий в стабильности имплантатов с бикортикальной, уникортикальной фиксацией и имплантатов установленных с применением синус-лифтинга [225].

JeongM. A. с соавт. (2015) Исследовали стабильность имплантатов сразу, через 3, 6 месяцев и 5 лет после протезирования с применением прибора Periotest. Авторы отмечают прямую зависимость между убылью костной ткани в корональной части имплантата и уменьшением демпфирующей способности. Стабильность имплантатов в этом исследовании так же зависела от типа костной ткани [227].

Долгосрочный прогноз успешного использования ортопедической конструкции на дентальных имплантатах определен не только способностью сформированной костнойткани, окружающей имплантат, противостоять окклюзионным нагрузкам, но и функциональными возможностями мягких тканей вокруг шейки имплантата, которые обеспечивают защитную, барьерную и трофическую функции [53]. Важным для прогноза имплантации является наличие прикрепленной кератинезированной десны вокруг шейки имплантата [10, 139, 229].

Urdaneta R. A. (2011) было так же установлено, что нормальная физиологичная микроциркуляция под полусферой абатмента становится залогом не только долгосрочного функционирования имплантата, но и ключевым фактором регенерации костной ткани вокруг его шейки [287].

Около 45 лет назад для изучения характеристик кровотока начала применяться ультразвуковая допплерография. Эффект Допплера состоит в изменении частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя.

В настоящее время методы лазерной и ультразвуковой допплерографии широко применяются в научных исследованиях в стоматологии [48, 90, 96, 100, 121,159].

Гветадзе Р.Ш. с соавт. (2008, 2011, 2012, 2013), Кречина А. П. с соавт. (2008, 2005, 2010, 2012, 2016) отмечают высокую информативность метода лазерной допплерографии в оценке состояния мягких тканей вокруг шейки дентальных имплантатов и большую значимость рационального ортопедического лечения на состояние микроциркуляции в тканях десны [30, 27, 28, 31, 61, 62, 63, 64, 65]. Во многих исследованиях метод используется для мониторинга состояния мягких тканей после имплантации[50]. Метод обладает высоко чувствительностью [64]. Следует отметить, что как многие раздражители, так и патологические состояния последнего оказывают влияние на состояние микроциркуляции пародонта [51, 81, 83].

Оценке гемодинамики в тканях пародонта при помощи метода ультразвуковой допплерографии посвящены работы под руководством Козлова В. А., Ореховой Л. Ю. (1999, 2013) профессоров Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования [53, 54, 55, 111, 112].

Щербаков А. С. с соавт. (2012, 2013, 2015) изучали изменения микроциркуляции в десневом крае после препарирования зубов, во время ретракции зубодесневой борозды и при пользовании временными коронками [165, 166, 167]. Олесова В. Н. с соавт. (2009) измеряли микроциркуляцию в слизистой оболочке полости рта у пациентов с пародонтитом [107]. Шамшурина В. Р. с соавт. (2008, 2009) измеряли значения микроциркуляции под полными съемными протезами с опорой на дентальные имплантаты [163, 164].

Применение в стоматологии метода ультразвуковой допплерографии при лечении пациентов с заболеваниями пародонта широко освещено в публикациях Белоусова Н. Н. [14, 15, 16, 17].

Ученые Yoon M. J. и Cho Y. W c соавт. (2010, 2012) применяют метод ультразвуковой допплерографии для оценки витальности пульпы после травмы зуба и изменений в пульпе при местной анестезии. [189, 190, 297, 298].

В мировой литературе нами не было найдено исследований, в которых проводилась бы изучение микроциркуляции с помощью ультразвуковой допплерографии у шейки коротких имплантатов с коническим соединением. Здоровье мягких тканей около супраконструкции имплантата является важнейшим показателем, который указывал бы на долгосрочные прогнозы функционирования протезов с опорой на имплантаты.

По данным Терентьева А. В. (2011), чаще всего из осложнений имплантации встречаются рецессии десны, резорбция костной ткани вокруг имплантата, переломы имплантатов и поломки протезов с опорой на имплантаты [149].

McDermott c соавт. (2003) провели ретроспективное когортное исследование, включающее 677 пациентов, которым были установлены имплантаты Bicon. В результате мультифакториального анализа, авторами было выделили три значимых фактора, оказывающих влияние на приживление имплантатов — табакокурение, немедленная имплантация и реконструктивные хирургические операции [250].

Gentile, M. с соавт. (2005) сравнивали имплантаты Bicon 6Ч5,7 с имплантатами другой длины и пришли к выводу, что выживаемость всех имплантатов сопоставима [213]. В дальнейшем проводилось ретроспективное когортное исследование по выживаемости данных имплантатов и оценке стабильности уровня костной ткани по данным радиографии. Авторы не отмечают статистически значимую разницу у данных имплантатов и имплантатов других размеров и рекомендуют их применение в реабилитации пациентов с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюстях[214].

Demiralp K. Ц. с соавт. (2015) оценили кумулятивную выживаемость коротких имплантатов Bicon (<8 мм). В исследование включили 371 имплантат являющиеся опорами съемных и несъемных протезов, установленные 111 пациентам. Учитывалось влияние таких факторов, как пол, возраст, курение, особенности операции, тип костной ткани и тип протеза. Выживаемость коротких имплантатов за 22 месяца функционирования составила 97,3%. Место установки на челюсти, возраст старше 60 лет и IV тип кости согласно полученным результатам могут пагубно отразится на прогнозе имплантатов <8 мм[199].

Так же UrdanetaR. с соавт. (2004;2016)в своих статьях отмечают высокий уровень выживаемости коротких имплантатов. Более того, автор отмечает увеличение количества костной ткани вокруг функционирующих имплантатов при применении нестероидных противовоспалительных, отсутствие негативного влияния на близкорасположенные к имплантату корни зубов и высокую успешность применения композитных прямых реставраций на абатменте изготовленных в лабораторных условиях [287, 288, 289, 290, 291, 292].

Olmedo-GayaM. V. (2015) провели 5-летнее ретроспективное клиническое исследование, в котором оценили возможные факторы риска развития осложнений в ранних этапах после установки имплантатов. Авторами учитывались индивидуальные особенности пациентов (пол, возраст; наличие системных заболеваний, тобакокурение, алкогольной зависимости, бруксизма и пародонтальных заболеваний), местные условия операции (класс частичной потери, локализация беззубого участка на челюсти, место установки, диаметр и длина имплантатов, качество костной ткани), особенности операции (применения расщепления альвеолярного гребня, поднятия дна верхнечелюстной пазухи, направленной костная регенерация; установка имплантата), постоперационное приживление (наличие боли / воспаления в течении первой недели после имплантатции). Статистически достоверно осложнения в ранних сроках после имплантации встречались у пациентов мужского пола, с заболеваниями пародонта, при установке коротких имплантатов, при применении расщепления альвеолярного гребня, наличии боли и с наличием воспаления в первую неделю после установки имплантата [268].

Оценка успешности имплантации обусловлена многими показателями и не может определяться только сохранением имплантата в костной ткани [220]. Для долгосрочного прогноза отмечают отсутствие клинической подвижности и потери уровня костной ткани у шейки имплантата, здоровье и правильный контур мягких тканей у супраструктуры имплантата, сохранение функциональных характеристик [216, 222].

Проведение мультифакториального анализа рисков несостоятельности имплантатов с коническим соединением, в зависимости от их размера и типа ортопедической конструкции является актуальной задачей данного исследования.