Реанимационные мероприятия при остановке сердца у больных инфарктом Миокарда

Диагноз остановки сердца относится к числу крайне неотложных. Признаками прекрашения сердечной деятельности являются:

• 1) отсутствие сознания в течении 30 и более секунд
• 2) отсутствие тонов сердца (длительно выслушивать больного не следует, т.к. за тоны сердца ошибочно может быть принята пульсация в ушах исследователя) и пульса на крупных артериях.

Восстановление сердечной деятельности показано, в случае, если ее прекращение наступило внезапно. При постепенном же умирании (кардиогенном шоке, прогрессирующем отеке легких, неуклонном нарастании сердечной недостаточности) реанимация не проводится, даже если на ЭКГ при этом регистрируется мерцание (фибрилляция) желудочков. Такое мерцание желудочков называется «вторичным». «Первичная» фибрилляция отличается от «вторичной» тем, что появляется на фоне относительного благополучия.

Факторы риска внезапной смерти

Впервые возникшая стенокардия Принцметала, острейшая стадия инфаркта миокарда (в 70 процентах случаев ФЖ падают на первые 6 часов заболевания с пиком в первые 30 минут), Нарушение ритма: ригидныйсинусовый (интервалы Р-Р меньше 0,05 с), частые (более 6 в минуту), групповые, политопные, аллометрические желудочковые экстрасистолы, удлинение интервала О-Т с ранними экстрасистолами типа Р/Т и эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия, особенно исходящая из левого желудочка, альтернирующая и двунаправленная, синдром ВПВ с пароксизмами трепетания и фиблилляцией предсердий большой частоты с оберрантными комплексами ОРС, синусовая брадикардия, АВ-блокады, поражение межжелудочковой перегородки (особенно в сочетании с поражением передней стенки левого желудочка), введение сердечных гликозидов в острейшей фазе ИМ, тромболитиков (реперфузионный синдром), алкогольное опьянение, эпизоды кратковременной потери сознания.

Прекращение кровобращения вызывают быструю смерть вследствие аноксии головного мозга, если циркуляция крови и дыхания не восстановлены в течение 3−5 минут. Более длительный перерыв в кровоснабжении мозга ведет к необратимым изменениям в нем, что предрешает неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной деятельности в более поздний период.

• 13. Клинические признаки внезапной остановки сердца
• 1. Потеря сознания.
• 2. Отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных).
• 3. Отсутствие тонов сердца.
• 4. Остановка дыхания или появление дыхания агонального типа.
• 5. Расширение зрачков, отсутствие реакции на свет.
• 6. Изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком).
• 14. Лечение больного при внезапной кардиальной смерти

Спасти больного может только немедленная диагностика и экстренная медицинская помощь. При любом случае внезапной потери сознания рекомендуется следующая схема проведения неотложных мероприятий:

больного кладут на спину без подушки на жестком основании проверяют наличие на сонной и бедренной артерии при обнаружении остановки сердца немедленно приступают к наружному массажу сердца и искусственному дыханию.

Реанимационные мероприятия начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины. Затем сразу же приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессии не менее 80 в мин и искусственной вентиляции легких («рот в рот») соотношении 5:1. Если на экг регистрируется крупноволновая фибрилляция (амплитуда комплексов выше 10мм) или трепетание желудочков, проводится ЭИТ мощностью 6−7 кВт, пример мелковолновой фибрил-ляции вводится в подключичную вену (внутрисердечный путь введения опасен и нежелателен) 1 мл 0,1 процентного раствора адреналина гидрохлорида (через 2−5 мин возможны повторные введения до суммарной дозы 5−6 мл), 1 мл 0,1 процентного раствора атропина сульфата, 30−60 мг преднизолона с последующим проведением ЭИТ. Если механизм смерти не определен, следует предпринять возможно быструю попытку электрической дефибрилляции с последующей регистрацией ЭКГ. При отсутствии эффекта от ЭИТ или при невозможности ее проведения (нет дефибриллятора!) внутривенно вводят 300−600 мг орнида, 300−600 мг лидокаина, 5−10 мг обзидана или 250−500 мг новокаинамида, 20 мл панангина, 1,0 мг адреналина. Препараты вводятся последовательно, между введением препарата повторно проводится ЭИТ, продолжается непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются: сужение зрачков с появлением их реакции на свет.

Внезапная смерть занимает основное место в структуре смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема внезапной сердечной смерти, привлекавшая внимание кардиологов в течении многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы. когда проведенные под руководством ВОЗ широкие эпидемические исследования продемонстрировали значительное увеличение частоты внезапной смерти среди взрослого населения. Согласно морфологическим данным, при внезапной смерти в сердце часто отсутствуют несовместимые с жизнью изменения, из чего можно сделать вывод, что при своевременном применении адекватных, высококвалифицированных реанимационных мер возможно возвращение к жизни.

Наше исследование было направлено на изучение проблемы ВКС у больных 1 ГКБ кардиологического отделения. Задачи исследования заключались в следующем:

• 1. выявление факторов риска ВКС
• 2. выявление зависимости ВКС от возраста и пола 3. изучение непосредственных причин смерти 4. анализ параклинических данных при ВКС (биохимия крови, ЭКГ, ЭхоКГ)
• 5. изучение объемов медикаментозной терапии и реанимационных мер.

Было проанализирована 51 клиническая история болезни за.

1995;1996 года. Многими исследователями отмечается большая прогностическакя ценность возрастного критерия у лиц, наиболее угрожаемых в отношении ВКС. В нашем случае были изучены истории болезни 31 мужчины и 20 женщин, при этом средний возраст мужчин составил 64.5 лет, средний возраст женщин — 69,8 лет, а средний возраст всех исследуемых — 68,2 лет. Причем в возрасте до 60 лет кардиальная смертность преобладает у мужчин; в возрасте от 70−80лет происходит выравнивание смертности между мужчинами и женщинами в соотношении 1:1, и после 80 лет происходит увеличение смертности среди женщин.

Важное значение в понимании возникновения летального исхода имеют этиологические факторы риска. Среди выявленных факторов риска по ВКС на первое место выходит инфаркт миокарда (62 процента всех случаев) и его осложнения, такие как кардиогенный шок — 15,6 процента, отек легких — 39,2 процента, нарушения сердечного ритма — 35,3 процента, также может быть сочетание кардиогенного шока с отеком легких или нарушения ритма с отеком легких. На втором месте стоят нарушения ритма (мерцательная аритмия) — 7,8 процентов, третье место занимают кардиомиопатии — 5,9 процента, на четвертом месте — стенокардия и пороки сердца — 3,9 процента, на пятом месте — тромбоэмболия ствола легочной артерии — 1,9 процента. Кроме этого выделяют и другие факторы риска такие как миокардиты, нарушение проводимости неясной этиологии (полная атриовентрикулярная блокада, синдром удлиненного О-Т), постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана.

Непосредственной причиной смерти у 60 процентов больных явился инфаркт миокарда, от отека легких умерло 12 процентов больных, на третьем месте — тромбоэмболия ствола легочной артерии и сосудов системы легочной артерии 10 процентов случаев, нарушения ритма составляют 6 процентов случаев, от кровотечения умерло 4 процента больных и от алкогольного отравления — 4 процента больных, центральный рак легкого составил 2 процента случаев, внезапная смерть — 2 процента. При этом процент расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов составил 7.8 процентов (4 случая из 51). Рассмотрим эти случаи.

• 1. При заключительном диагнозе тромбофлебит вен правой голени, бедра в сочетании с ревматизмом, активная фаза, возвратный ревмокардит, сложный митральный порок сердца, патологоанатом ставит диагноз основной: конгистивная кардиомиопатия, флебот-ромбоз глубоких вен голени.
• 2. При заключительном клиническом диагнозе постинфарктный кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность Н2б, патологоанатом дает заключение: центральный рак легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения со сдавлением легочной артерии.
• 3. Заключительный клинический диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда, острый период. Патологоанатомический диагноз: Ревматизм, активная фаза. Фибропластический эндокардит аортального клапана, комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза.
• 4. Клинический диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда острый период в сочетании с хроническим алкоголизмом. Патологоанатомический — Алкогольная кардиомиопатия. Причина смерти — сердечная декомпенсация.
• 15. Анализ параклинических и клинических данных
• 1. При исследовании биохимии крови больных было обнаружено, что фактор риска по холестерину выявляется у 41,6 процента, а отсутствие этого фактора наблюдается в 58,4 процентах случаев. Однако большинство исследователей склоняются к выводу о том, что главным критерием риска смерти является не сам факт повышения уровня холестерина в крови, а повышение липопротеидов низкой плотности (в-липопротеиды). При анализе 51 клинической истории увеличение липопротеидов низкой плотности наблюдалось в 85 процентах случаев, и лишь в 15 процентах их уровень оставался неизмененным.
• 2. Несмотря на то, что в клинике каждый год появляются все новые и более перспективные методы исследования деятельности сердца, ЭКГ и ЭхоКГ являются до сих пор наиболее информативными и точными методами. По данным ЭКГ:

локализация ИМ на переднебоковой стенке составляет 25 процентов на передней стенке — 18,75 процентов на передне-перегородочной с переходом на верхушку и боковую стенку 25 процентов локализация на задней стенке — 6,25 процентов заднебоковая локализация ИМ — 6,25 процентов заднедиафрагмальная 18,75 процентов блокада правой ножки пучка Гиса наблюдалась в 8 процентах блокада левой ножки пучка Гиса — 25 процентов мерцательная аритмия — 28 процентов синусовая тахикардия — 24 процента синусовая брадикардия — 6 процентов гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой — 32 процента гипертрофия правого предсердия — 14 процентов метаболические нарушения — 44 процента экстрасистолия — 28 процентов изолиния — 4 процента рубцовые изменения — 18 процентов ЭхоКГ снималась только у 5 процентов пациентов.

Важное значение в диагностике инфаркта миокарда по критериям ВОЗ придается болевому синдрому. Нами проанализирована частота про явления болевого синдрома, что составляет 28 процентов от всех жалоб, предъявляемых больными. Наиболее выраженными являются: сжимающие — 28,5 процентов, давящие — 25 процентов, ноющие — 2,8 процента, интенсивные — 28,5 процентов, колющие- 5,6 процента, боли в эпигастральной области — 2,8 процента, тяжесть за грудиной — 2,8.

Внезапная смерть занимает основное место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема внезапной смерти, привлекавшая внимание кардиологов в течение многих десятилетий, вновь остро встала в последние годы, когда проведенные под руководством ВОЗ исследования продемонстрировали значительное увеличение частоты ВС среди взрослого населения. Согласно морфологическим данным, при ВС в сердце часто отсутствуют несовместимые с жизнью изменения, из чего можно сделать вывод, что при своевременном применении адекватных, высококвалифицированных реанимационных мер возможно возвращение к жизни.

Сам термин «внезапная смерть» широко используется в литературе более 250 лет, но до настоящего времени нет его единого определения. Под внезапной смертью подразумевается либо мгновенная смерть, либо смерть, наступившая в течение нескольких минут, 1 часа или 6 часов с момента постоянных симптомов заболевания, закончившихся летально. Однако использование фактора времени, как основного критерия, не обеспечило достаточно большой данной группы умерших. Экспертами ВОЗ было унифицировано определение внезапной смерти, согласно которому ненасильственная смерть здорового или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии, наступающая неожиданно в течении 6 часов, относится к внезапной.

Наше исследование было направлено на изучение проблемы ВКС у больных 1 ГКБ кардиологического отделения, смерть которых наступила на фоне кардиогенного шока, отека легких, нарушения ритма сердца и других ССЗ.

Задачи исследования заключались в следующем:

• 1. выявление факторов риска ВКС
• 2. определить зависимость ВКС от возраста и пола
• 3. выяснить наиболее важные причины, приводящие к ВКС 4. проанализировать параклинические (биохимия крови, ЭКГ, ЭхоКГ) и клинические данные
• 5. Изучение объемов медикаментозной терапии

Были проанализированы 51 клиническая истории болезни за 1995;1996 года. Многими исследоваталями отмечается большая прогностическая ценность возрастного критерия у лиц, наиболее угрожаемых в отношении ВКС. В нашем случае били изучены истории болезни 31 мужчины и 20 женщин, при этом средний возраст мужчин составил 64,5 лет, средний возраст женщин — 69,8 лет, а средний возраст всех исследуемых — 68,2 лет. Причем в возрасте до 60 лет кардиальная смертность преобладает у мужчин; в возрасте от 70 до 80 лет происходит выравнивание смертности между мужчинами и женщинами в соотношении 1:1, и после 80 лет происходит увеличение смертности среди женщин.

Важное значение в понимании возникновения летального исхода имеют этиологические факторы риска. Среди выявленных факторов риска по ВКС на первое место выходит ИМ (62 процента всех случаев) и его осложнения, такие как кардиогенный шок -15,6%, отек легких — 39,2%, нарушение сердечного ритма 35,3%, также может быть сочетание кардиогенного шока с отеком легких или нарушения ритма с отеком легких. На втором месте стоят нарушения ритма (мерцательная аритмия) — 7,8%, третье место занимают кардиомиопатии -5,9%, на четвертом месте — стенокардия и пороки сердца (декомпенсированные) — по 3,9%, на пятом месте — тромбоэмболия ствола легочной артерии — 1,9%. Кроме этого выделяют и другие факторы риска такие как миокардиты, нарушения проводимости неясной этиологии (полная атриовентрикулярная блокада, синдром удлиненного Q-T), постмиокардитический кардиосклероз, пролапс митрального клапана.

Непосредственной причиной смерти у 60% больных явился инфаркт миокарда, от отека легких умерло 12% больных, на третьем месте — тромбоэмболия ствола легочной артерии и сосудов системы легочной артерии (10%), нарушения ритма составляют 6% случаев, кровотечение — 4%, алкогольное отравление-4%, центральный рак легкого — 2%. При этом процент расхождения заключительного и патологоанатомического диагнозов составил 7,8% (4 случая из 51).

Рассмотрим эти случаи.

• 1. При заключительном диагнозе тромбофлебит вен правой голени, бедра в сочетании с ревматизмом, активная фаза, возвратный ревмокардит, сложный митральный порок сердца, патологоанатом ставит основным диагнозом конгистивную кардиомиопатию, флебот-ромбоз глубоких вен голени.
• 2. При заключительном диагнозе постинфарктный кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность Н2б, патологоанатом дает заключение: центральный рак легкого с метастазированием в лимфатические узлы средостения со сдавлением легочной артерии.
• 3. Заключительный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда острый период.

Патологоанатомический диагноз: Ревматизм, активнаяфаза. Фибропластический эндокардит аортального клапана, комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза.

4. Клинический диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда острый период в сочетании с хроническим алкоголизмом. Патологоанатомический — алкогольная кардиомиопатия. Причина смерти — сердечная декомпенсация.