Обзор литературы. 
Сравнительный анализ результатов применения комбинированных дентальных имплантатов с коническим соединением разной длины в лечении пациентов с частичной потерей зубов

Возможности применения дентальных имплантатов в качестве искусственных опор несъёмных протезов при частичной потере зубовв условиях дефицита костной ткани.

В настоящее время, несмотря на постоянное усовершенствование методов лечения, сохраняется большое количество пациентов с частичной и полной потерей зубов, нуждающихся в полноценной ортопедической реабилитации [20, 29, 38, 84, 88, 89, 125 148, 204, 277]. По данным Всемирной организации здравоохранения частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных заболеваний, им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара [73]. В нашей стране это заболевание составляет 40−75% в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, встречается оно во всех возрастных группах пациентов [13, 39, 124, 149].

Частичное отсутствие зубов наиболее часто возникает по причине удаления зубов вследствие осложнений кариеса, пародонтита, при врожденной адентии постоянных зубов, вследствие травмы, после операций по поводу различных новообразований полости рта [39, 41, 129, 150]. Существуют общие соматические заболевания, которые приводят к преждевременной утрате зубов, такие как авитаминозы и метаболический синдром [151]. В работах академика В. К. Леонтьева говорится о том, что челюстно-лицевой комплекс, включая полость рта, является высокочувствительной зоной целостного организма человека, тонко отражающего внутренние его изменения. По его мнению и мнению ряда ведущих ученых, одним из выдающихся открытий 20 века в биомедицинской науке был факт признания, что выпадение зубов с возрастом не является природной неизбежностью. Их потеря происходит не только в результате травмы или заболевания, а так же из-за доказанной на сегодняшний день эпохальной редукции в зубочелюстной системе [88]. Эти процессы отражаются на изменении строения альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в сторону уменьшения объёма костной ткани (Кулаков А. А. с соавт. 2006, 2012, Иванов С. Ю. 2011). Учитывая все эти факторы — глобальную распространенность и многообразие общих и местных причин в возникновении частичной потери зубов, поиск унифицированных методов лечения данной патологии представляется крайне актуальным.

В клинику ортопедической стоматологии пациенты обращаются для полного восстановления функции жевания и речи, создания или воспроизведения утраченной эстетики улыбки [19, 20, 29, 38, 84,88, 89, 125 148, 204, 277].

Ведущие симптомы в клинике частичной потери зубов были детально описаны в фундаментальном труде Е. И. Гаврилова и А. С. Щербакова:

нарушение непрерывности зубного ряда, т. е. образование дефекта;

появление двух групп зубов: сохранившей антагониста (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

функциональная перегрузка отдельных групп зубов из-за нарушения непрерывности зубного ряда;

деформация зубных рядов;

нарушение функции жевания, речи и эстетики;

нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [150].

Учитывая глобальное распространение данного заболевание и многообразие его клинических проявлений на сегодняшний день существуют различные методы лечения [39, 40, 41, 78, 85, 117, 132, 134, 138, 139, 152].

Полное восстановление утраченных в результате частичной потери зубов функций возможно только после протезирования беззубых участков челюстей несъёмными конструкциями [85, 103, 107, 150]. Использование в качестве опоры для мостовидных протезов естественных зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, увеличивает вертикальную и горизонтальную составляющие нагрузки на их пародонт, нарушает минеральный обмен между твердыми тканями зуба и слюной, неминуемо связано с необратимой механической редукцией эмали и дентина [39, 40, 41, 134, 136, 137, 148, 149, 150].

Наряду с классическими методами изготовления несъёмных протезов, для которых необходимо обрабатывать ограничивающие дефект зубы, в последние десятилетия в мировую и отечественную стоматологическую практику активно внедрены методы протезирования на искусственных опорах — дентальных имплантатах [46, 73, 107, 118]. Применение дентальных имплантатов в лечении частичной потери зубов позволяет достигать хорошего функционального и эстетического результатов лечения с сохранением целостности оставшихся зубов [30, 46, 80, 95, 96, 103, 132, 110]. Популярность данного метода неуклонно растет как у врачей, так и у пациентов [7, 71].

Целью оказания медицинских услуг является удовлетворение потребности населения [13]. Применение вспомогательных костнопластических операций по увеличению количества костной ткани удлиняет, усложняет, а также увеличивает стоимость полноценной стоматологической реабилитации[6, 11, 12, 18, 33, 55, 67, 115, 120, 131, 140, 142, 169, 170, 171, 172, 197, 201, 202, 207, 208]. Использование малоинвазивных и щадящих хирургических методик по специальной подготовке полости рта к протезированию, позволяющих снизить сроки, постоперационные болезненные ощущения и стоимость лечения, является более предпочтительным для пациента [248].

Bothe R.T. с соавт. (1940) впервые описали остеокондуктивные свойства сплавов титана [185].

Branemark P.-I.(1969, 1985) были получены результаты применения дентальных имплантатов в качестве опор несъёмных протезов [187, 188]. Эта дата признается многими исследователями началом новой эры стоматологии [216]. На сегодняшний день популярность метода восстановления отсутствующих зубов несъёмными протезами с опорой на дентальные имплантаты возрастает среди врачей стоматологов ортопедов. Это может быть обусловлен тем, что успех имплантации возрос с 90% в 1991;2002 году [211, 261, 262] до 98−100% в настоящие годы [208, 291, 292]. Исследование Kang S. M. (2016) демонстрируют 100% восстановление жевательной эффективности у пациентов с частичной потерей зубов ранее чем через две недели после протезирования с опорой на имплантаты [229].

Для установки дентальных имплантатов в корректнойпротетической позиции необходим достаточный по ширине и высоте альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная части нижней челюсти [2, 3, 32, 43, 72,78, 109, 143, 147].

Анатомические структуры, такие как верхнечелюстная пазуха, дно полости носа, нижнечелюстной канал, поднутрение под внутренней косой линией на нижней челюсти часто ограничивают возможности установки имплантатов обычной длины[23, 98, 103, 118, 120, 132, 283].

Количество и качество костной ткани челюстей изменяется с течением времени [52]. Убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти определяется воздействием на кость общих и местных факторов [128]. Прежде всего убыль костной ткани является результатом естественных процессов старения организма, так с 25 лет высота альвеолярного гребня ежегодно снижается до 0,1−0,2 мм в год[178]. Ускорять этот процесс может воздействие на организм экзогенных факторов: острые и хронические патологические процессы в пародонте зубов; травматические хирургические манипуляции; нерациональное протезирование; использование съемных зубных протезов; онкологические заболевания и гормональная терапия [138, 139, 150].

На скорость убыли костной ткани оказывают влияние алкоголизм, курение и голодание [52].

После удаления зубаскорость атрофии кости значительно увеличивается. Отсутствие функциональной жевательной нагрузки на беззубый участок челюсти приводит к снижению кровообращения этого участка, уменьшению микроциркуляторного русла, повышению капиллярной проницаемости, а так же является причиной остеокластической вертикальной и горизонтальной резорбции кости. [71, 76]. Объём костной ткани в первые 6 месяцев после удаления зуба уменьшается, в среднем на 23%, а в последующие 2 года еще на 11% [255].

Потеря кости на нижней челюсти после удаления зубоввыражена значительнее атрофии верхней челюсти и происходит в 4 раза быстрее [103]. Из-за процессов резорбции альвеолярная часть нижней челюсти после потери зубов в течение 1-го года утрачивает до 25% костного объема, в последующие 2−3 года теряется до 40−60% [202]. В дистальных отделах нижней челюсти сильная резорбция может приводить к потере до 80% объема кости и вызывать атрофию не только альвеолярной, но и базальной частей челюсти [50, 81].

Cawoodи Howell (1988) разделили по типу атрофии альвеолярные гребни на 6 классов. Первому классу соответствует альвеолярный гребень с зубами. Второй класс — дефект после удаления зуба или зажившая лунка. Третий класс — достаточный по ширине и высоте для возможной имплантации закругленный гребень. Четвертый класс — гребень в виде лезвия бритвы, достаточный по высоте, но очень тонкий для установки имплантатов. Класс пятый соответствует атрофированному по ширине и по высоте альвеолярному гребню. И шестой класс — резко выраженная атрофия, отсутствие альвеолярной части [103].

По классификации Seibert (1983) и Allen (1985) выделяют три класса дефектов альвеолярного гребня [24]:

Iкласс — уменьшение толщины альвеолярного гребня,.

II класс — уменьшение высоты альвеолярного гребня,.

IIIкласс — одновременная потеря высоты и толщины гребня.

Наиболее часто дефекты зубного ряда располагаются в боковых отделах челюстей. Причиной их возникновения служит, в большинстве случаев, удаление зубов по поводу хронического верхушечного периодонтита и пародонтита [47]. В данных отделах практически никогда не наблюдается достаточный по ширине и высоте альвеолярный гребень, сказываются предшествующие воспалительные процессы и постэкстракционная резорбция стенок лунки [90]. В переднем отделе верхней челюсти встречаются симметричные дефекты в области вторых резцов, обусловленные адентией постоянных зубов (это зона соединения в процессе эмбриогенеза отростков верхней челюсти и лобного отростка) [35].

Вторым важным критерием для успешного функционирования имплантата является качество окружающей его костной ткани [74]. И чем плотнее костная структура окружающая имплантат, тем долгосрочнее прогноз [47, 72].

U. Lekholmи G. Zarb (1985) предложили классификацию основных фенотипов архитектоники тела и альвеолярных отростков челюстей. К первому (I) классу относится кость, представленная почти полностью гомогенным компактным слоем. При втором (II) классе толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый. При третьем (III) — тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый. В четвертом (IV) классе губчатая кость с малой плотностью трабекул окружена тонким компактным слоем [132].

Тип костной ткани может варьироваться на разных участках челюсти, в зависимости от сроков давности удаления, и предшествующих воспалительных процессов или проводимого оперативного вмешательства [24].

В зависимости от биотехнологических особенностей, заложенных в дизайн имплантационной системы, для применения имплантатов разных систем существуют ограничения по местным условиям, обусловленные объёмом и качеством костной ткани [27, 69, 82, 95, 98, 115, 125, 285]. Для корневидных винтовых имплантатов так же существуют ограничения в применении из-за невозможности создания первичной стабильности при установке имплантатов в порозную кость IIIи IV типа [12, 81, 85, 93, 94, 155 232, 286].

По данным Khoury F. и Hanser T. (2015)без проведения операций по увеличению высоты костной ткани вальвеолярный гребень беззубого участка челюстиустановить имплантаты длиной 8 мм и выше возможно только в 40% случаев [232].

В соответствии с тенденциями современной стоматологии к минимально-инвазивным методам лечения [210, 299] явного предпочтения в использовании должны заслуживать именно те методы и имплантационные системы, применение которых в большинстве случаев не связано с проведением дополнительных костнопластических операций[2, 9, 18, 22, 23, 24, 26, 71, 74, 81, 90, 94, 104, 111, 115, 124, 126, 142, 147, 153, 155, 169, 171, 181, 197, 206, 212, 241, 247, 252, 286, 287, 290]. И для долгосрочного функционирования которых местные условия представляются достаточными без предварительной хирургической подготовки [1, 9, 41, 42, 77, 230, 257, 258, 259, 260].

Большая встречаемость частичной потери зубов у пациентов в клинике ортопедической стоматологии требует разработки универсальных клинических рекомендаций в лечении данной нозологии. 6, 7, 8, 10, 13, 35, 60, 85, 93, 94, 106, 110, 116, 130, 149].