Пластика мягких тканей с использованием десневых трансплантатов

Аннотация

На сегодняшний день стоматологические больные предъявляют крайне высокие требования к эстетике законченного стоматологического лечения. Независимо от исходной ситуации в полости рта, запрос больных звучит как «максимально естественный вид улыбки». Также по данным ВОЗ увеличилось количество обращений с жалобами на результат ранее проведенного стоматологического лечения, несоответствующего эстетическим требованиям больных.

Главным критерием эстетических результатов стоматологического лечения является гармония «белой» и «розовой» эстетики.

Для достижения поставленных больным высоких эстетических задач в России и во всем мире серьезное развитие получила пародонтальная хирургия, пластика мягких тканей с использованием десневых трансплантатов.

Высокая распространенность методик пластической хирургии диктует необходимость систематизации накопленного опыта и знаний.

Ключевые слова: десневой трансплантат, кератинизированная десна, свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ), свободный десневой трансплантат (СДТ).

Today patients have very hight aesthetic requirements to the final dental work. Patient wants natural looking smile. Also the number of complaints on the results of last dental ytetment also increased.

The most important thing in natural smile is the harmony between white and pink aesthetic. To achieve this goals the tissue grafting is widespreaded. And we have to systematize all the techniques.

This scientific work is based on clinical data evaluated efficacy and science literature to receive more predictable results. It is shown that the full knowledge of all the properties of soft tissue grafts run to the most effective end result. The diagram can be recommended for routine use in clinical practice.

Key words: soft tissue graft, connective tissue, free connective tissue graft (FCG), free gingival tissue graft (FGG).

Цель исследования:

Определить алгоритм выбора методик оперативных вмешательств направленной тканевой регенерации с наиболее высокой клинической эффективностью для использования в условиях амбулаторной практики.

Задачи исследования:

• 1. Выявить с помощью биометрических методов показания к использованию тех или иных материалов и оперативной методики для увеличения объема мягких тканей в области дефекта.
• 2. Разработать алгоритм принятия решений в выборе хирургической тактики лечения при увеличении объема мягких тканей с учетом конкретной клинической ситуации.
• 3. Обосновать выбор тактики операции направленной тканевой регенерации с учетом морфофункциональных особенностей регенерации мягких тканей с учетом возраста больного.
• 4. Определить методологический алгоритм выбора операций направленной тканевой регенерации для повышения клинического успеха лечения.
• 5. Разработать методические рекомендации для врачей стоматологов-хирургов-имплантологов по выбору методик направленной тканевой регенерации, повышающих успех операций.

Научная значимость:

• 1. Впервые будут определены показания к использованию для увеличения объема мягких тканей тех или иных оперативных методик в зависимости от свойств и особенностей строения ткани в области дефекта.
• 2. Работа будет первым обобщающим научным исследованием в стоматологической хирургии, посвященным одной из важнейших проблем пластической хирургии — создание оптимального результата Направленной тканевой регенерации (НТР) для дентальной имплантации.

Практическая значимость:

• 1. Предложенные методики позволят значительно расширить показания к дентальной имплантации в условиях амбулаторной стоматологии;
• 2. Предложенная тактика выбора методики НТР позволяют получить положительные исходы у 86%-92% оперируемых больных.

Материалы и методы:

Планируется обследование больных разных возрастных групп (контрольная и основная).

Объекты и методы исследования:

Нами будут обследованы 1000 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, обратившиеся за оказанием специализированной стоматологической помощи в Сеть стоматологий «СТОМА», ООО «Стома Гранд» с 2013 по 2015 год.

Всем пациентам будет заполнялась карта обследования для определения стоматологического уровня здоровья (П.А.Леус, Е. И. Соколова, С. А. Васина и др., 1990), содержавшая данные:

• — о последствиях травм и операций, требующих медицинской реабилитации,
• — о воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области,
• — о заболеваниях слизистой оболочки полости рта,
• — об аномалии положения зубов и челюстей,
• — комплексного периодонтального индекса (КПИ),
• — о некариозных поражениях,
• — о кариесе и его осложнениях (включая определение уровня интенсивности кариеса (УИК)),
• — о наличии или отсутствии вторичной адентии.

Кроме указанных показателей всем пациентам будет проводиться определение индекса OHI-S — упрощенного индекса гигиены Грина-Вермиллиона [ Дедова Л. Н., 2004].

Все указанные пациенты будут подвергнуты социологическому исследованию путем анкетирования. Анкета, заполняемая обследуемыми лицами, будет включать следующие вопросы:

• 1) Есть ли у Вас общие соматические заболевания (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания крови)?
• 2) Отмечаются ли у Вас функциональные или патологические (в результате заболеваний) гормональные дискорреляции? Если да, то применяете ли Вы корригирующую терапию, и какую?
• 3) Знаете ли Вы, что представляет собой дентальная имплантация?
• 4) Знакомы ли Вы с дентальной имплантацией как пациент?
• 5) Каково Ваше отношение к дентальной имплантации?

Также всем пациентам будет проводиться объективное ретрои проспективное исследование:

• 1. Сбор анамнеза, жалоб, осмотр полости рта, анализ рентгенограмм.
• 2. Анализ и оценка биотипа слизистой.
• 3. Анализ и оценка локализации дефекта.
• 4. Анализ и оценка степени атрофии тканей.
• 5. Гистологическое исследование мягких тканей в области дефекта.
• 6. Исследование состояния местного и общего иммунитета.
• 7. Ретроспективный анализ историй болезни.

Под трансплантацией понимают целый комплекс вмешательств, направленных на пересадку живых органов, тканей или клеток из одной в другую части тела в пределах одного организма (аутогенная трансплантация), от одного организма к другому в пределах одного вида (аллогенная трансплантация), от организма одного вида организму другого (ксеногенная трансплантация). В данной статье нас интересует аутогенная трансплантация. амбулаторная практика тканевая регенерация Трансплантация в полости рта преследует следующие цели: увеличение зоны кератинизированной десны, увеличение объема мягких тканей и конечная цель улучшение эстетики улыбки.

При выборе варианта трансплантата для операции на мягких тканях полости рта необходимо основываться прежде всего на базовых критериях выживаемости трансплантата.

Подготовка рецепиентной зоны.

• 1. Обеспечить адекватную васкуляризацию для поддержки графта
• 2. Обеспечить жесткую стабилизацию графта
• 3. Подготовит однородную поверхность для полной адаптации графта
• 4. Получить гемостаз

Менеджмент донорской ткани.

• 1. Забираемый трансплантат должен иметь размер соответствующий принимающему ложу
• 2. Должен иметь консистенцию и поверхность для равномерной адаптации к рецепиентной зоне
• 3. Толщина трансплантата должна быть адекватной для достижения нужной величины аугментации и выживания в аваскуляризованной поверхности.

Также необходимо учесть процессы заживления в постоперационном периоде.

Заживление раны происходит в три фазы:

Начальная фаза (1−3 день):

• 1. Витальное сохранение трансплантата благодаря плазматической циркуляции
• 2. Транссудат раневого ложа поступает через капилляры в трансплантат
• 3. Эпителий дегенерирует и отслаивается

Реваскуляризация (2−11 день).

• 1. Пролиферация капилляров от краев раны
• 2. Восстановление кровообращения. Образование анастомозов
• 3. Ускорение процесса обмена веществ в трансплантате
• 4. Амебовидная миграция эпителиальных клеток от краев на витальную поверхность трансплантата

Созревание (до конца 6 недели и более).

• 1. Редукция кровеносных сосудов в трансплантате
• 2. Созревание

Выше указанные принципы и процессы влияют на выбор трансплантата мягких тканей. Выделяют следующие виды трансплантатов: свободный и трансплантат на питающей ножке.

1. трансплантат на питающей ножке соединительнотканный трансплантат на питающей ножке.

2. свободный десневой трансплантат:

полнослойный свободный десневой трансплантат (СДТ) свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) (с неба, с ретромолярной области) Трансплантат на питающей ножке.

Одним из главных принципов трансплантации является получение питания для трансплантируемого участка. Именно поэтому серьезное развитие получило использование различных вариаций трансплантата на питающей ножке.

Abrams в 1980 году для увеличения параметров гребня вестибуло-оральном направлении предложил методку свернутого лоскута или методику валика (roll-flap), которая заключается в формировании деэпитализированного соединительнотканного лоскута со стороны твердого неба, с сохранением питающей ножки. Подворачивая лоскут под вестибулярную слизистую, образующий валик, а рана на твердом небе заживает вторичным натяжением.

Данный вид трансплантата пришел в стоматологию из общей хирургии. В стоматологической практике он имеет такие же принципы: лоскут должен перекрывать рецепиентную зону, плотно адаптироваться к поверхности принимающего ложа, соответствовать по форме и строению области трансплантации.

Прежде всего следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труднее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно также, чтобы лоскут выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен быть уложен без какого-либо натяжения.

На сегодняшний день предложенная Abrams в 1980 гг. методика модифицирована и используется расщепленный соединительнотканный трансплантат на ножке. Лоскут формируется ковертным методом (Roll-flap, подвернутый лоскут) и перекидной соединительнотканный лоскут на питающей ножке.

Также лоскут на ножке используется для закрытия рецессий. Такие методики как: коронарно-смещенный лоскут, латерально-смещенный лоскут, лоскут на двух питающих ножках. Все это является разновидностями методик применения трансплантата на питающей ножке.

Нами было проведено более 20 операций по методике валика и других операций с использованием лоскута на ножке. Выявлены следующие критерии выбора данного вида лоскута:

1. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления цианоза, что в свою очередь может привести к некрозу лоскута (рис 1−2). Соответственно становится затруднительным закрытие дефектов большой протяженности, когда требуется трансплантат большой площади. Методика с использованием данного вида лоскута зарекомендовала себя при пластике дефектов протяженностью не более 1−2 зубов.

рис 1.

рис 2.

• 2. Недостаточно плотная фиксация первичного лоскута на небе может привести к обширному неконтролируемому некрозу, включая трансплантируемый участок (рис 1−2).
• 3. Необходимость формирование расщепленного лоскута со стороны принимающего ложа и донорского участка делает необходимым выполнять данную манипуляцию крайне осторожно.

Свободный аутогенный трансплантат.

Выделяют:

• 1. полнослойный свободный десневой трансплантат (СДТ)
• 2. свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ)

с неба,.

с ретромолярной области В раннем послеоперационном периоде питание свободных аутогенных трансплантатов или содержащихся в них клеток осуществляется только благодаря диффузии питательных веществ со стороны прилегающих тканей, поскольку собственный энергетический запас таких трансплантатов весьма ограничен. Процесс диффузии также называется плазматической циркуляцией и обусловлен градиентом концентрации веществ между трансплантатом и окружающими тканями.

Свободный десневой трансплантат.

Свободным десневым трансплантатом (СДТ) называют участок мягких тканей, который включает в себя эпителиальный и соединительнотканный слои. Такой трансплантат пересаживают из одной части полости рта в другую.

Устранение рецессий с помощью свободного десневого трансплантата недостаточно предсказуемо, поскольку его приживления зависит от скорости восстановления кровообращения со стороны принимающего ложа, в то время как значительная часть трансплантата контактирует с аваскулярной поверхностью корня. Вероятность приживления свободного десневого трансплантата повышается, если он перекрывает надкостничное ложе мезиальнее, дистальнее и апикальнее обнаженной поверхности корня минимум на 3 мм. Т.о. десневые трансплантаты рекомендуется применять для устранения относительно узких и неглубоких рецессий.

Также использование СДТ невозможно в эстетически значимой зоне из-за формирования несимметричного слизисто-десневого соединения.

При применение СДТ строго необходимо учитывать следующие факторы: наложение качественных фиксирующих швов (стабильность трансплантата), избегание формирования значительного сгустка между поверхностью корня и трансплантата. Вышеперечисленные особенности делают применение СДТ вариантом выбора для проведения достаточно узкого спектра хирургических манипуляций. Рис 3−6.

Рис 3. Недостаточное количество прикрепленной десны в области имплантатов.

рис 4. Формирование расщепленного лоскута.

рис 5. Забор СДТ с неба.

Рис 6. Фиксация СДТ.

Свободный соединительно-тканый трансплантат (ССТ).

ССТ — это участок ткани включающий в себя соединительную ткань без эпителия. Согласно многочисленным проведенным исследованиям относительно области забора соединительно-тканного трансплантата нам известны две наиболее часто используемые области: область твердого неба (область между дистальной поверхностью второго премоляра и дистальной поверхностью первого моляра) и ретромолярная область (бугор верхней челюсти). Рис 7−9.

Выбор указанных регионов для получения соединительно тканных графтов связан с гистологическим строением этих участков. Было отмечен, что в этих областях слой жировой и железистой ткани значительно тоньше, а подчас и вообще отсутствует. Мягкие ткани в этой зоне представлены в основном фиброзно-слизистым слоем. Существуют исследования, которые также проводили сравнение ССТ с твердого неба и бугра верхней челюсти. Согласно гистологическим данным в области бугра значительно меньше жирового слоя и большая толщина соединительной ткани.

По данным исследования St Ferrerira and el 2014 при использовании ССТ с бугра при одномоментной имплантации наблюдались следующие положительные аспекты. У 11 из 14 пациентов выявлен прирост мягких тканей в коронарной области на 0,76 мм, у оставшихся прирост был от 0,05 до 0,4 мм. Таким образом можно утверждать вероятность роста соединительно-тканного трансплантата, взятого с ретромолярной области.

Так как у пациентов довольно часто имеются вторые, а то и третьи моляры, то мезиально-дистальная протяженность ретромолярной зоны слишком коротка для получения трансплантата достаточной протяженности. При отсутсвии второго моляра и выраженном бугре верхней челюсти ретромолярная область становиться идеальной донорской зоной.

Немаловажным фактором для выбора области забора трансплантата является анатомия сосудистого русла. В области твердого неба проходит небная артерия и достаточно развита сеть кровеносных сосудов, повреждение которых вызывает обильное кровотечение, затруднение обзора в области операционного поля и возможные постоперационные осложнения.

Нами проведено более 25 операций с использование трансплантата с бугра и твердого неба верхней челюсти. Сделаны следующие выводы:

• 1. ССТ с бугра дает меньшую усадку и больший прирост мягких тканей,
• 2. ССТ с неба предпочтительнее для забора трансплантата большой протяженности.

Рис 7. Недостаток объема мягких тканей.

Рис 8. Фиксация ССТ

Рис 9. Ушитая область трансплантации ССТ.

Результаты исследования.

Результатом исследования стало создание алгоритма для выбора трансплантатов для достижения наилучшего результата в при проведении операции направленной тканевой регенирации в области слизистой полости рта.

Выводы:

Таким образом критериями выбора трансплантата для достижения максимально эффективного результата пластической хирургии полости рта следует считать:

• 1. минимальная инвазивность манипуляции, минимизация операционного поля
• 2. достижение максимального первичного питания трансплантата
• 3. максимально соответствие донорской области по цвету и структуре с рецепиентной зоной
• 4. доскональное знание техники проводимой операции.

Список литературы

использованной литературы

• 1. Вебер В. Р., Мадай Д. Ю., Барт А. Г., Иванов А. С., Барт В. А. Биометрический анализ эффективности лечения. — Научное издание. — Великий Новгород «НовГУ», 2005.
• 2. Козлов В. К.

  Введение

  в системную медицину: общие вопросы и методология, аспекты диагностики, профилактики и лечения: руководство для врачей / В. К. Козлов, С. В. Ярилов / под общей редакцией В. К. Козлова и В. Г. Радченко. — СПб.: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, 2010.

• 3. Грудянов А. И., Ерохин А. И., Безрукова И. В. Тактика проведения операций по устранению рецессий десны. Пародонтология. 2002. № 1. С. 12−16
• 4. Давидян А. Л. Немедленная имплантация. Опыт применения и сравнительная эффективность. Пародонтология. 2006. № 1. С. 62−65
• 5. Джованни Зукелли. Пластическая хирургия мягких тканей полости рта. — М., 2014
• 6. Жданов Е. В., Хватов А. В., Корогодин И. В. Восстановление размеров альвеолярного гребня и анатомии мягких тканей, утраченных вследствии осложненной экстракции зуба // Пародонтология. 2005. № 4. С. 70−74
• 7. Зур Отто, Шенк Грюнтер, Шоберер Ули, Вахтель Ханнес, Больц Вальфганг, Хюльцерер Маркус. Сохранение естественного десневого контура для создания высокого эстетического результата при протезировании на имплантатах // ProLab IQ. 2005. Вып. 2. С. 92−102.
• 8. Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. — СПб.: Азбука, 2004.
• 9. Кюри Фуад. Регенеративные методы в имплантологии. — М., 2003
• 10. Ланге Д. Е. Слизисто-альвеолярные хирургические вмешательства: показания и методы проведения // Клиническая стоматология. 1998. № 4. С. 52−57.
• 11. Мюллер Х.-П. Пародонтология. — Львов, 2004.
• 12. Перова М. Д. Ткани пародонта: норма, патология, пути восстановления. — М., 2005
• 13. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии. — М., 2000
• 14. Рендалл Харрис, Ричард Миллер, Лора Харрис Миллер, Кристофер Харрис. Осложнения трансплантации соединительнотканного лоскута: анализ 500 клинических случаев // Perio IQ. 2005. Вып. 1. С. 42−52
• 15. Ушаков Р. В., Грудянов А. И., Чухаджян Г. А., В. Н. Царев. Применение адгезивных лекарственных пленок «Диплен-Дента» в стоматологии. Пародонтология. 2000. № 3. С. 13−16
• 16. Февралева А. Ю., Давидян А. Л. Атлас пластической хирургии мягких тканей вокруг имплантатов. — М., 2008
• 17. Цур Отто, Хюльцелер Марк. Пластическая и эстетическая хирургия в пародонтологии и имплантологии. — М., 2014
• 18. Abrams L, Presser FD. The view and the canine connection: An atlas of mandibular anterior tooth estetics. J Esthet Dent. 1998. № 10 (3). P. 104−120
• 19. Allen EP. Use of mucogingival surgical procedure to enhance estetics. Dent Clin North Am. 1988. № 32. 307−330.

Davidjan A.L. Nemedlennaja implantacija. Opyt primenenija i sravnitel’naja jeffektivnost'. Parodontologija. 2006. № 1. S. 62−65.

Dzhovanni Zukelli. Plasticheskaja hirurgija mjagkih tkanej polosti rta. — M., 2014.

Fevraleva A.Ju., Davidjan A.L. Atlas plasticheskoj hirurgii mjagkih tkanej vokrug implantatov. — M., 2008.

Grudjanov A.I., Erohin A.I., Bezrukova I.V. Taktika provedenija operacij po ustraneniju recessij desny. Parodontologija. 2002. № 1. S. 12−16.

• 20. Harris R, Harris L, Harris C, Harris A. Evaluation of root coverage with two connective tissue grafts obtained from the same location. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007. № 27. P. 333−339
• 21. Harris R. The connective tissue and partial thickness double pedicale graft: A predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992. № 63. P. 477−486

Kjuri Fuad. Regenerativnye metody v implantologii. — M., 2003.

Kojen Je. Atlas kosmeticheskoj i rekonstruktivnoj parodontologicheskoj hirurgii. — SPb.: Azbuka, 2004.

Lange D.E. Slizisto-al'veoljarnye hirurgicheskie vmeshatel’stva: pokazanija i metody provedenija // Klinicheskaja stomatologija. 1998. № 4. S. 52−57.

22. Langer B, Calanga L. The subepithelial connective tissue graft. A new approach to the enhancement of anterior cosmetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 1982. № 2. P. 22−33.

Mjuller H.-P. Parodontologija. — L'vov, 2004.

Perova M.D. Tkani parodonta: norma, patologija, puti vosstanovlenija. — M., 2005.

Platonov A.E. Statisticheskij analiz v medicine i biologii. — M., 2000.

Rendall Harris, Richard Miller, Lora Harris Miller, Kristofer Harris. Oslozhnenija transplantacii soedinitel’notkannogo loskuta: analiz 500 klinicheskih sluchaev // Perio IQ. 2005. Vyp. 1. S. 42−52.

23. Sclar A. Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Quintessence publ., 2003.

Ushakov R.V., Grudjanov A.I., Chuhadzhjan G.A., V.N. Carev. Primenenie adgezivnyh lekarstvennyh plenok «Diplen-Denta» v stomatologii. Parodontologija. 2000. № 3. S. 13−16.

Zhdanov E.V., Hvatov A.V., Korogodin I.V. Vosstanovlenie razmerov al’veoljarnogo grebnja i anatomii mjagkih tkanej, utrachennyh vsledstvii oslozhnennoj jekstrakcii zuba // Parodontologija. 2005. № 4. S. 70−74.

Zur Otto, Hjul’celer Mark. Plasticheskaja i jesteticheskaja hirurgija v parodontologii i implantologii. — M., 2014.

Zur Otto, Shenk Grjunter, Shoberer Uli, Vahtel' Hannes, Bol’c Val’fgang, Hjul’cerer Markus. Sohranenie estestvennogo desnevogo kontura dlja sozdanija vysokogo jesteticheskogo rezul’tata pri protezirovanii na implantatah // ProLab IQ. 2005. Vyp. 2. S. 92−102.