Значимость отдельных компонентов мс для прогрессирования дгпж и выраженности снмп

Разноречивость данных о влиянии МС на выраженность дисфункции мочеиспускания может быть также обусловлена разной степенью выраженности МС, в частности количества его компонентов, а также разной значимостью отдельных компонентов.

Имеется много данных, что с увеличением числа компонентов МС выраженность патологических изменений со стороны мочевых путей возрастает, при этом отдельные компоненты имеют более важное значение. H.K. Byun и соавт. при обследовании мужчин, не имеющих клинических признаков ДГПЖ, установили, что при наличии более одного компонента МС выявляются более значительные размеры ПЖ и более высокий уровень ПСА по сравнению с мужчинами того же возраста, не имеющих этих нарушений, причем с увеличением количества компонентов МС различия по обоим параметрам возрастают [36]. Многоцентровое исследование 2372 больных показало, что у больных, имеющих три и более компонентов МС, риск развития СНМП возрастал на 80% по сравнению с пациентами, их не имеющими [37]. Эти авторы также установили, что при отсутствии МС наличие факторов прогрессии ДГПЖ выявляли у 73,5% больных, при наличии одного компонента они были у 81,3% больных, двух — у 91,7%, треху 96,7%, а 4 и 5 компонентов — у 100% больных (р<0,001). При этом отмечена достоверная взаимосвязь между такими компонентами МС, как центральное ожирение и гипергликемия с объемом ПЖ, а также между ожирением и объемом остаточной мочи, тогда как в отношении возраста и уровня ПСА достоверной зависимости не выявлено. По данным P. Pashootan и соавт. увеличение числа компонентов МС сопровождается возрастанием выраженности СНМП, в частности, обструктивных симптомов [38]. В отношении влияния отдельных компонентов МС на выраженность СНМП выявили, что все проанализированные составляющие (абдоминальное ожирение, гипертония, гипергликемия, гипертриглицеридемия и сниженная концентрация ХЛПВП) оказывают достоверное влияние на выраженность обструктивных СНМП, тогда как в отношении симптомов накопления достоверной взаимосвязи не обнаружено [23].

Участие отдельных компонентов МС в формировании дисфункции мочеиспускания у больных ДГПЖ также может быть различным. В формировании МС ключевыми звеньями патогенеза являются нарушение липидного обмена с формированием абдоминальной формы ожирения и нарушение углеводного обмена со снижением толерантности к глюкозе, развитием инсулинорезистентности и в крайнем варианте развитием сахарного диабета 2-го типа. Важное значение этих факторов подтверждает тот факт, что нарушения метаболизма, характерные для МС, можно вызвать в эксперименте на крысах путем содержания животных на высококалорийной диете с избыточным содержанием углеводов, жиров или углеводов и жиров при ограничении их физической подвижности, что сопровождается увеличением массы ПЖ и развитием дисфункции мочевого пузыря с изменениями, характерными для больных с СНМП [39,40].

Нарушение липидного обмена и абдоминальное ожирение Значимость фактора абдоминального ожирения подтверждена рядом авторов. K.F. Chu и соавт. отметили, что при увеличении индекса массы тела более 30 кг/м 2 возрастает частота выявления уро-литиаза, ДГПЖ и СНМП [41]. R.K. Lee и соавт. при обследовании 409 больных в возрасте старше 40 лет установили, что с увеличением окружности живота (группыменее 90 см, 90−99 см и более 100 см) возрастает объем ПЖ, причем значимость различий увеличивается при возрастной стратификации [6]. J.K. Parson и соавт. показали, что у мужчин с окружностью живота более 96,5 см имеется более высокий риск развития ДГПЖ, чем у более худых, особенно при увеличении уровня глюкозы в крови [42]. Недавно проведенное эпидемиологическое исследование на 4666 европейцах выявило достоверную положительную корреляцию между окружностью живота и IPSS [38].

В обзоре M. Gacci и соавт. показано, что более значительные размеры ПЖ у больных с МС в равной степени обусловлены такими факторами, как возраст, абдоминальное ожирение (окружность живота) и концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности [22]. С другой стороны, наличие у пациента ожирения, дислипидемии и пожилого возраста являются факторами высокого риска развития МС. Авторы считают, что центральное ожирение является независимым фактором, способствующим ускорению роста ПЖ у пожилых мужчин. Немедикаментозное уменьшение массы тела у больных МС сопровождается уменьшением объема ПЖ, СНМП, и остаточной мочи [43]. По данным S. Rohrmann и соавт. наличие избыточного веса у подростков сопровождается меньше частотой развития СНМП в дальнейшей жизни, однако, наличие центрального ожирения у зрелых мужчин повышает риск развития СНМП [37]. По данным S.E. Dahle и соавт. и S. Lee и соавт. повышенный индекс массы тела, увеличенные окружность живота и отношение окружностей живота и бедра коррелируют с более быстрым ростом массы ПЖ и необходимостью в хирургическом лечении ДГПЖ [5,24].

Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение у мужчин с МС сопровождается нарушением липидного спектра крови, что проявляется в повышении концентрации триглицеридов и ХЛПНП: при снижении концентрации ХЛПВП.

По данным X. Zhang и соавт. объем ПЖ обратно коррелирует с уровнем ХЛПВП и позитивно коррелирует с индексом массы тела, уровнем инсулина в крови [14]. В то же время J.K. Parsons и соавт. выявили четырехкратное возрастание риска развития ДГПЖ у мужчин с диабетом и повышенным уровнем ХЛПНП, однако не выявили такой зависимости во всей популяции мужчин с МС [42]. Они считают, что изолировано существующая дислипидемия не ведет к развитию ДГПЖ, но в сочетании с другими факторами МС, в частности с диабетом, ее негативное влияние усиливается.

Нарушение углеводного обмена и инсулинорезистентность

Другим важнейшим компонентом МС, вызывающим дисфункцию нижних мочевых путей, является нарушение углеводного обмена. Имеется много публикаций, устанавливающих взаимосвязь таких параметров углеводного метаболизма, как концентрация глюкозы в крови натощак, уровень инсулина в крови и развитие диабета 2-го типа с ускоренным ростом массы ПЖ и выраженностью СНМП.

Длительное повышение уровня глюкозы в крови ведет к избыточной продукции инсулина, направленной на поддержание гомеостаза глюкозы, однако, это со временем приводит к снижению чувствительности инсулиновых рецепторов, то есть к инсулинорезистентности. Роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в стимуляции пролиферации клеток ПЖ у больных с МС продемонстрирована в ряде работ [3,24,44]. У пациентов с увеличенной ПЖ чаще выявляют диабет, гипертонию и ожирение, а также сниженный уровень ХЛПВП и повышенный уровень инсулина. При этом наличие каждого из этих нарушений достоверно было cвязано с более значительным объемом ПЖ [11]. Скорость увеличения объема ПЖ была выше у больных с более высоким уровнем инсулина в крови [24]. Y.W. Park и соавт. установили, что инсулинорезистентность в сочетании с другими факторами МС стимулирует рост ПЖ и способствует увеличению объема остаточной мочи у больных ДГПЖ [45]. Более того, наличие одного или двух компонентов МС сопровождается ускоренным ростом массы ПЖ даже у пациентов, не имеющих клинического диагноза МС. Пациенты с диабетом имеют двукратный риск развития ДГПЖ по сравнению со всей популяцией мужчин соответствующего возраста [42].

При анализе взаимосвязи биохимических показателей крови с факторами прогрессии ДГПЖ выявлено достоверное влияние гипергликемии на объем ПЖ, а также выраженности абдоминального ожирения (окружность живота) на объем остаточной мочи, тогда как в отношении наличия гипертонии, уровня триглицеридов и ХЛПВП достоверного влияния на факторы прогрессии ДГПЖ не выявили, что указывает на взаимосвязь механизмов нарушения липидного и углеводного обмена [23]. Об этом же свидетельствуют данные S.J. Yim и соавт., которые на основании обследования 968 мужчин старше 50 лет без и с МС не выявили достоверных различий по объему ПЖ в целом по сравниваемым группам, однако, у пациентов с повышенным уровнем глюкозы крови и увеличенной окружностью живота объем ПЖ оказался достоверно выше, чем у мужчин с нормальными данными параметрами [46]. Показательны данные G.I. Russo и соавт., согласно которым инсулинорезистентность ведет к дислипидемии, проявляющейся в увеличении концентрации триглицеридов и снижении уровня ХЛПВП [33], что может вызывать и поддерживать воспалительную реакцию в ткани ПЖ и приводить к появлению СНМП [4].

Механизм влияния гипергликемии и гиперинсулинемии на рост ПЖ и развитие СНМП может быть многогранным. Важными медиаторами, стимулирующими рост ПЖ, признают повышенную концентрацию инсулина крови и инсулиноподобный фактор роста-1 (IGF-1), которые участвуют в стромально-эпителиальных взаимоотношениях [33]. Повышенная концентрация глюкозы усиливает оксидантный стресс и ведет к развитию инсулинорезистентности с гиперинсулинемией, а инсулин является митогеном, фактором роста и антиапоптозным агентом для эпителиальных клеток ПЖ, вызывающим митогенный эффект через определенные сигнальные пути [44].

При стойкой гиперинсулинемии уменьшается концентрация белка, связывающего IGF-1, который также является мощным митогеном, что ведет к повышению биодоступности этого фактора роста с активацией пролиферации клеток ПЖ и включением ряда нарушений [47]. При этом концентрация IGF-1 у больных с гипергликемией повышается [23], тогда как у больных ДГПЖ без МС концентрация инсулиноподобного фактора роста-1 в крови и секрете ПЖ достоверно не отличается от этих показателей у мужчин с нормальной ПЖ [48].

Другим механизмом может быть влияние длительно существующей гипергликемии при МС на развитие СНМП через нейрогенную регуляцию тазовых органов. G.I. Russo и соавт. выявили достоверную взаимосвязь между МС, инсулинорезистентностью и выраженными расстройствами мочеиспускания, в частности, обструктивной симптоматики и объясняли это увеличением симпатического тонуса за счет стимулирующего влияния инсулина на ядра вентромедиального гипоталамуса, следствием чего является повышенная продукция катехоламинов [33].

Особенно это проявляется при сочетании инсулинорезистентности с ожирением [49].

По данным S. Cellek и соавт. длительно существующая гипергликемия ведет к усилению апоптоза нейронов тазовых нервных ганглиев, который более выражен в парасимпатический нейронах [50].

В результате происходит смещение симпатопарасимпатического баланса в сторону преобладания симпатической стимуляции.

Кроме того, артериальная гипертония, как один из компонентов МС, также сопряжена с повышением симпатического тонуса и, а 1-адренорецепторов.

Это по мнению S. Zhao и соавт. может вести к повышению тонуса шейки мочевого пузыря и снижению контрактильности детрузора, что ведет к формированию обструктивных СНМП [23]. Подтверждением этого являются данные E.C. Hwang и соавт., полученные при обследовании 295 мужчин, поступивших для оперативного лечения ДГПЖ [51].

Выявлено, что при наличии у пациентов артериальной гипертонии выраженность расстройств мочеиспускания, оцененная по IPSS (в том числе обструктивных симптомов), а также объем ПЖ были больше, чем у пациентов без гипертонии и факторов риска ее развития (диабет, курение, дислипидемия).