Эндокринная система.
Ишемическая болезнь сердца: стадия обострения.
Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка, острая фаза, формирующаяся аневризма
Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на невыраженные боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 76 в минуту. Синусовый ритм, ЧСС 74 в минуту, электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена. Вероятно, повторный инфаркт… Читать ещё >
Эндокринная система. Ишемическая болезнь сердца: стадия обострения. Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка, острая фаза, формирующаяся аневризма (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Жажды и полиурии нет, кожные покровы обычной влажности, тургор тканей сохранен. Глазные симптомы (Мебиуса, Грефе, Кохера, Розенбаха, Де Римпля) не отмечаются. Щитовидная железа на увеличена, безболезненна, эластической консистенции. Тремора конечностей нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту, оволосение по женскому типу.
-СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ.
Кожные покровы бледно-розовые, язв нет. Постукивание по грудине и трубчатым костям безболезненно. Пальпируемые периферические лимфоузлы не увеличены, единичные, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы её расположены между 9-ым и 11-ым рёбрами, поперечник — 9 см, ширина — 10 см.
-НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Сознание больного ясное, поведение беспокойное, реакция на окружающее адекватная. Нарушения сна не отмечается. Расстройства речи, патологические рефлексы отсутствуют. Тактильная, болевая, температурная чувствительность не нарушены. Слух, обоняние и зрение не нарушены, реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранены.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
17.04.2001.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.
Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 25 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС = 97 в минуту.
АД = 105/75 мм рт ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
18.04.2001.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.
. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 22 в минуту. Тоны сердца, ритмичные, ЧСС = 91 в минуту.
АД = 115/80 мм рт ст. Язык обложен. Живот безболезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень на 2 см от края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
19.04.2001.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.
. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД = 22 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 89 в минуту.
АД = 110/70 мм рт ст. Язык чистый. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
20.04.2001.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на колющие и сжимающие боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость, одышку при физической нагрузке.
Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 21 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 87 в минуту.
АД = 115/65 мм рт ст. Язык чистый. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
23.04.2001.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на боли в области сердца, одышку, слабость уменьшились. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 85 в минуту.
АД = 110/70 мм рт ст. Язык чистый. Живот безболезненный по всем отделам. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Движение в суставах не ограниченно. Стул и диурез не нарушены.
24.04.2001.
Общее состояние больной средней степени тяжести. Предъявляет жалобы на невыраженные боли в области сердца, отдающие в левую руку и лопатку, беспокойство, слабость. Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС = 76 в минуту.
АД = 115/70 мм рт ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.
Данные лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови от 02.04.2001
Гемоглобин — 135 г/л (120−140 г/л)Эритроциты — 4.2. 1012/л (3,5−4,5. 1012/л) Гематокрит 35%.
Тромбоциты 150,0 109/л (150,0−300,0. 109/л) Цветной показатель — 0,9 Лейкоциты — 9.0. 109 /Л (4−8,8.109 /л).
палочкоядерные 3% (1−6%) метамиелоциты 0% (0−1%).
сегментоядерные 70% (47−72%).
эозинофилы 0% (0,5−5%).
лимфоциты 31% (19−37%).
моноциты 7% (3−11%).
СОЭ 22 мм/ч (2−15 мм/ч) Заключение: увеличение СОЭ.
2. Общий анализ мочи от 02.04.2001
цвет — светло-желтый прозрачность — прозрачная удельный вес — 1020реакция — кислаябелок — 0 г/ л сахар — отрицательный эпителий плоский — 1−2 в поле зрения почечный — 2−3 в поле зрения Заключение: без патологии.
3 Биохимический анализ крови от 02.04.2001.
Общий белок — 71 г/л (65−85 г/л).
Альбуминыт — 46 г/л Глобулины — 27 г/л Общий билирубин — 13,7 мкмолььл (8,3−20,5 мкмольл).
Сахар крови — 5 ммоль/л (3,33−5,55 ммоль/л) Мочевина 5,66 ммоль/л (2,5−8,3 ммоль/л).
Креатинин 0,11 мкмоль/л (до 0, 17 мкмоль/л) АСаТ — 0,52 ммольл (0,1 — 0,5 ммоль/л) Алат — 0,5 ммоль/л (0,2 — 1,0 ммоль/л) ПТИ — 92% (85 — 100%).
Калий плазмы — 3,5 ммоль/л Натрий плазмы — 128 ммоль/л Заключение: увеличение сывороточных ферментов.
4. УЗИсердца. 18.04.2000.
Заключение
: изменение структуры стенок клапана аорты, створок аортального и митрального клапанов, увеличение толщины стенок левого желудочка, уменьшение сократимости миокарда левого желудочка. Недостаточность клапана аорты, стеноз устья клапана аорты.
5. Электрокардиография.02.04.2000.
Зубец Р 0,1*, высота 2 мм. N.
Интервал PQ 0,16* (0,12−0,21*).
Комплекс QRS 0,1* (0,06−0,1*).
R—-R 0,5*.
ST выше изолинии V2-V4.
Зубец Т 0,14*, высота 4 мм (0,06- 0,1*).
QS в V2, V4.
Заключение
: синусовый ритм, ЧСС 74 в минуту, электрическая ось сердца (ЭОС) не отклонена. Вероятно, повторный инфаркт миокарда, передне-перегородочный, области верхушки. С учетом данных от ЭКГ от 09.01.01 появился патологический зубец Т в V2, V4, QS, элевация сегмента ST в V2, V3, I, aVL, депрессия сегмента ST в III, aVF.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Диагноз: ИБС. стадия обострения. Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка, острая фаза, формирующаяся аневризма.
Осл.: СН1.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ.
Препарат. | Доза в одной лек. форме. | Разовая доза. | Суточная доза. | Кратность применения. | Особенности применения. | Дата назначения. | Дата отмены. | Длительность курса. | (Не)Согласие. | |
Tab. Aspirini (ацетилсалициловая кислота). | Таблетка по 0,5 г. | 0,5 г. | 0,5 г. | Утром после еды. | 02.04. | — ; | Несколько месяцев. | |||
Heparinum (ликвемин). | Флаконы по 5000 ЕД. | 5000 ЕД. | 20 000 ЕД. | П/к в перднюю брюшную стенку. | 02.04. | 09.04. | 7 дней. | |||
Isoket (нитросорбид). | Таблетки по 0,005 г. | 0,005 г. | 002 г. | Запивать водой. | 02.04. | 24.04. | 10 дней. | |||
Renitec (эналаприл). | Таблетка по 5 мг. | 0,005 г. | 0,01 г. | Утром и на ночь. | 02.04. | — ; | 6−8 недель. | |||
Nitro-mac (нитроглицерин). | Таблетки по 5 мг. | 0,005 г. | 0,015 г. | По одной таблетке после изокета. | 02.04. | — ; | 10 дней. | |||
Furosemid (лазикс). | Таблетки по 40 мг. | 0,04 г. | 0,04 г. | По 1 таблетке утром. | 02.04. | 16.04. | 2 недели. | |||
Nitrazepam (радедорм). | Таблетки по 10 мг. | 0,01 г. | 0,01 г. | За полчаса до сна внутрь. | 02.04. | 09.04. | 1 неделя. | |||
Diazolinum (инцидал). | Таблетки по 10 мг. | 0,01 г. | 0,02 г. | Утром и вечером, лучше после еды. | 05.04. | 10.04. | 5 дней. | |||
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЯЕМЫХ СРЕДСТВ При наблюдении за курируемой больной в динамике отмечается положительный эффект от применяемых средств. Это выражается в уменьшении болевого синдрома за грудиной, положительной ЭКГ-динамике, стабилизации центральной гемодинамики, уменьшилась одышка при физической нагрузке, улучшилось общего самочувствия и психологического состояния больной.
инфаркт миокард ишемический сердце ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ Активная тромболитическая терапия и лечение острого инфаркта миокарда у данной больной современными препаратами вполне соответствует необходимым требованиям по ограничению зоны некроза, профилактике осложнений инфаркта миокарда. Однако считаю необходимым несколько изменить лечение отменой антигипертензивного препарата ренитека ввиду гипотоничного состояния больной на период острой фазы инфаркта миокарда с последующим включением этого препарата для профилактики повторных инфарктов наряду с ацетилсалициловой кислотой.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ Я считаю необходимым провести следующие исследования:
рентгенологическое исследование грудной клетки — для оценки состояния легких и плевральных полостей.