Закрытый компрессионный перелом позвонка L1 1 степени

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ФИО: Бакарова Рада Владимировна Дата рождения: 19.05.1972/44 года Место жительства: Республика Саха (Якутия) мкр. Марха ул. Горная 12.

Место работы: Детский сад, воспитатель Кем направлен больной: самообращение Диагноз предварительный: Закрытый компрессионный перелом позвонка L1 1 степени Диагноз клинический: Закрытый компрессионный перелом позвонка L1 1 степени Жалобы при поступлении:

При поступлении и на момент курации предъявляет жалобы на боли в области поясницы, которая усиливается при движении, ограничение движений туловищем из-за болей.

Анамнез заболевания: Со слов пациентки 04.12.2016 около 09:00ч. Выходя из подъезда дома поскользнувшись упала на крыльце ударилась спиной. Появилась боль, затруднения при смене положения тела из-за болей. Обратилась в приемное отделение РБ2 ЦЭМП.

Анамнез жизни: Больная родилась в семье из трех детей, был вторым ребенком в семье. В детском возрасте от сверстников в развитии не отставала, в школе училась на хорошие оценки. После окончания школы поступила в университет. Закончив его, устроилась на работу воспитателем в детском саду. Замужем, имеет 2 детей .

Материально-бытовые условия больной описывает как удовлетворительные, размер зарплаты считает достаточным. Проживает в 4-комнатном доме (площадь около 80 м², помещение светлое, сухое, теплое, хорошо проветривается) вместе с женой. Режим питания соблюдает.

Перенесенные заболевания: В прошлом ОРЗ практически не болела, в детстве перенесла краснуху. Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит отрицает./.

Вредные привычки курение, алкоголь, наркотики отрицает.

Перенесенные операции: 2002 г. Кесарево сечение.

Гемотрансфузии: отрицает.

Аллергологический анамнез: имеется аллергия на бытовую химию в виде гиперемии и зуда кожных покровов.

Объективный статус: Сердечно-сосудистая система.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется 1 см кнутри от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Границы относительной сердечной тупости: правая — по правой грудинной линии, левая — на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя — 3 межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по левой грудинной линии, левая — на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя — 4 ребро. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

Нижние границы лёгких.

Подвижность нижних краёв лёгких справа и слева -4 см. Ширина полей Кренига — справа и слева 5 см. 0.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка.

Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии.

Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны.

Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет.

Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет.

Подвижность в суставах в полном объеме.

Измерение конечностей: длина окружности симметричных сегментов верхних и нижних конечностей одинаковая.

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

| Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |.

| |Справа |Слева |Справа |Слева |.

|Плечо | | |34 см |34см |.

|Предплечье | | |28 см |28 см |.

|Вся конечность |67 см |67 см |62 см |62 см |.

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей.

|Сегмент |Относительная длина |Абсолютная длина |.

| |Справа |Слева |Справа |Слева |.

|Бедро | | | 46 см |46 см |.

|Голень | | |44 см |44 см |.

|Вся конечность |94 см |94 см |90 см |90 см |.

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Плечевой сустав: сгибание вперед 100 отведение 110 разгибание 15 вращение 90.

Локтевой сустав в полном разгибании 180 сгибание 40.

Лучезапястный разгибание 70 сгибание 80 лучевое отведение 20 локтевое отведение 30.

Тазобедренный сустав: сгибание до 20 разгибание 20 отведение 30 ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12 ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 80.

Коленный сустав в положении полного разгибания 180 сгибание 50.

Голеностопный подошвенное сгибание 90 разгибание 40 супинация 30 пронация 20.

Status localis.

Видимых травматических изменений в области спины не выявлено. При пальпации Болезненность в области остистого отростка L1, Th12. По паравертебральным линиям болезненность и напряженность мышц спины, иррадиации болей нет. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна. Чувствительность и движения пальцев стоп сохранены. Движения туловищем ограничены из-за болей.

Предварительный диагноз.

Закрытый компрессионный перелом тела позвонка L1 1 степени.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови от 04.12.16.

Эритроциты- 3,9×10¹²/л.

Hb- 140 г/л Цвет. показатель- 0,98.

Лейкоциты- 4,5×10⁹/л палочкоядерные- 0%.

сегментоядерные- 53,3%.

Лимфоцитов- 43%.

Моноцитов- 2%.

CОЭ- 9 мм/ч Заключение: ОАК в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 04.12.16.

Общ. белок 81 г/л АСТ 24 ммоль/л АЛТ 30 ммоль/л Амилаза 27 г/л/ч Билирубин общ. 13 мкмоль/л Сахар 4,3 ммоль/л Мочевина 6,3 ммоль/л К+ 4,8 ммоль/л Са++ 2,45 ммоль/л Заключение: Биохимический анализ крови в пределах нормы.

Анализ мочи.

Цвет светло-желтый Белок отр Прозрачная Сахар отр Реакция кислая Уд. вес 1,015.

Лейкоциты 0−2 в поле зрения Эритроциты свеж. 0−1 в поле зрения Эпителий плоский 1−4 в поле зрения Заключение: Анализ мочи в пределах нормы.

РКТ общее спондиллография в 2-х проекциях поясничного отдела от 04.12.16.

Поясничный лордоз сохранен. Определяется компрессионный перелом тела позвонка L1, высота тела в переднем отделе снижена до 2,1 см (вышележащий позвонок 2,3см), задняя колонна без травматических изменений. Позвоночный канал не сужен. Межпозвоночные диски не снижены по высоте. Замыкательные пластинки четкие, ровные. Отростки позвонков без травматических изменений. Паравертебральные мягкие ткани без патологических изменений.

Заключение

: Компрессионный перелом тела позвонка L1 1 степени.

Рентгеновское исследование спондиллография в 2-х проекциях от 04.12.16.

Заключение

: поясничный лордоз сохранен. Определяется клиновидная деформация деформация тела L1 позвонка со снижением высоты по передней колонне до 2,4 см, при реклинации достигает 2,9 см. Контуры остальных тел позвонков, поперечных, остистых и суставных отростков ровные, четкие. Костная структура сохранена. Высота межпозвоночных дисков не снижена. Смещения тел позвонков относительно друг друга не выявлено. Паравертебральная клетчатка без особенностей.

Заключение

: Компрессионный перелом тела L1 позвонка.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб пациента на боли в области поясницы, обстоятельств травмы (Выходя из подъезда дома поскользнувшись упала на крыльце ударилась спиной. Появилась боль, затруднения при смене положения тела из-за болей.), объективного исследования: При пальпации Болезненность в области остистого отростка L1, Th12. По паравертебральным линиям болезненность и напряженность мышц спины, иррадиации болей нет. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна.; А также на основании инструментальных данных: КТ общее спондиллография в 2-х проекциях поясничного отдела от 04.12.16.

Поясничный лордоз сохранен. Определяется компрессионный перелом тела позвонка L1, высота тела в переднем отделе снижена до 2,1 см (вышележащий позвонок 2,3см), задняя колонна без травматических изменений. Позвоночный канал не сужен. Межпозвоночные диски не снижены по высоте. Замыкательные пластинки четкие, ровные. Отростки позвонков без травматических изменений. Паравертебральные мягкие ткани без патологических изменений. пациент перелом позвонок Заключение: Компрессионный перелом тела позвонка L1 1 степени.

Рентгеновское исследование Спондиллография в 2-х проекциях от 04.12.16.

Заключение

: поясничный лордоз сохранен. Определяется клиновидная деформация деформация тела L1 позвонка со снижением высоты по передней колонне до 2,4 см, при реклинации достигает 2,9 см. Контуры остальных тел позвонков, поперечных, остистых и суставных отростков ровные, четкие. Костная структура сохранена. Высота межпозвоночных дисков не снижена. Смещения тел позвонков относительно друг друга не выявлено. Паравертебральная клетчатка без особенностей.

Заключение

: Компрессионный перелом тела L1 позвонка.

Лечение Консервативная терапия Лечение компрессионных переломов позвоночника в большинстве случаев включает в себя прием анальгетических препаратов, соблюдение охранительного режима и использование специальных реклинаторов и корсетных поясов. В некоторых случаях необходимо также хирургическое лечение.

Прием анальгетиков позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома. Однако необходимо помнить, что обезболивающие средства не способствуют заживлению перелома. Значительное улучшение самочувствия, прекращение болевых ощущений после начала противоболевой терапии не означает, что болезнь излечена. Для того, чтобы перелом сросся в оптимальные сроки необходимо соблюдение охранительного режима. В период консолидации перелома (12−14 недель) необходимо избегать всяких физических нагрузок, которые могут привести к увеличению степени деформации в сломанном теле позвонка. Категорически запрещен подъём тяжестей, значительные наклоны и повороты туловища. Во многих случаях в течение нескольких недель доктор может порекомендовать соблюдение постельного режима. Это особенно важно для пожилых пациентов с остеопорозом, у которых консолидация перелома происходит не так легко и быстро, как у молодых людей.

Большинству пациентов необходимо ношение специальных корсетных поясов. Это средство внешней фиксации снижает до минимума движения в поврежденном позвоночном сегменте, что способствует консолидации перелома. Корсетные пояса, используемые при переломах, фиксируют позвоночник в положении гиперэкстензии (переразгибания). Это позволяет снизить давление на переднюю часть поврежденного тела позвонка, уменьшить его коллабирование.

Компрессионные переломы позвонков срастаются в большинстве случаев в течение трех месяцев. Как правило, рентгенограмма позвоночника выполняется каждый месяц для контроля за процессом консолидации сломанного позвонка.

Хирургическое лечение Хирургическое лечение компрессионных переломов позвоночника показано при компрессии нервных структур (спинного мозга, нервных корешков), нестабильности позвоночника, а также выраженном болевом синдроме. Например, при снижении высоты тела позвонка на рентгенограммах более чем на 50% возникает нестабильность позвоночника, что может привести к динамической (связанной с движениями) компрессии нервных структур. В этом случае операция необходима для предотвращения повреждения спинного мозга и нервных корешков.

Существует несколько типов операций, которые выполняются при компрессионных переломах позвоночника. В зависимости от вида перелома, выраженности сдавливания нервных структур врач может выбрать тот или иной тип операции. Основными принципами хирургического вмешательства при переломах позвоночника является декомпрессия нервных структур (если имеются признаки сдавливания костными структурами спинного мозга или нервных корешков), а также стабилизация (фиксация в физиологически выгодной позиции) поврежденного позвоночного сегмента.

Выбор лечения для данного больного является консервативное.

Обоснование:

• -отсутствие сильных болей
• -выраженные неврологические симптомы
• -перелом 1 позвонка
• 1) В этом случае необходимо обеспечить неподвижность поврежденного позвонка, что обеспечивается с помощью специальных повязок и корсетов (гамак).
• 2) Больному прописывается постельный режим на несколько недель.
• 3) Для ослабления болей назначаются анальгетики.
• 4) Перелом позвонка зарастает примерно за 3 месяца, все это время пациент должен выполнять требования лечащего врача, беречь спину — не выполнять резких поворотов и наклонов корпуса, а также ограничить или полностью исключить физические нагрузки.

Дневник курации Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: При пальпации болезненность в области отростка L1, Th12. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна. Чувствительность и движения пальцев стоп сохранены. Движение туловищем ограничены из-за болей.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: без отрицательной динамики. При пальпации болезненность в области отростка L1, Th12. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна. Чувствительность и движения пальцев стоп сохранены. Движение туловищем ограничены из-за болей.

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 77 уд. в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Status localis: без отрицательной динамики. При пальпации болезненность в области отростка L1, Th12. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна. Чувствительность и движения пальцев стоп сохранены. Движение туловищем ограничены из-за болей.

Эпикриз с профессиональным прогнозом Больная: Бакарова Рада Владимировна поступила в травматологическое отделение РБ2 ЦЭМП.

04.12.16 с жалобами на боли в области поясницы.

Анамнез заболевания Со слов пациентки 04.12.2016 около 09:00ч. Выходя из подъезда дома поскользнувшись упала на крыльце ударилась спиной. Появилась боль, затруднения при смене положения тела из-за болей. Обратилась в приемное отделение РБ2 ЦЭМП. В данное время госпитализирована в травматологическое отделение.

Status localis.

Видимых травматических изменений в области спины не выявлено. При пальпации Болезненность в области остистого отростка L1, Th12. По паравертебральным линиям болезненность и напряженность мышц спины, иррадиации болей нет. Осевая нагрузка на позвоночный столб болезненна. Чувствительность и движения пальцев стоп сохранены. Движения туловищем ограничены из-за болей Инструментальные данные:

РКТ общее спондиллография в 2-х проекциях поясничного отдела от 04.12.16.

Поясничный лордоз сохранен. Определяется компрессионный перелом тела позвонка L1, высота тела в переднем отделе снижена до 2,1 см (вышележащий позвонок 2,3см), задняя колонна без травматических изменений. Позвоночный канал не сужен. Межпозвоночные диски не снижены по высоте. Замыкательные пластинки четкие, ровные. Отростки позвонков без травматических изменений. Паравертебральные мягкие ткани без патологических изменений.

Заключение

: Компрессионный перелом тела позвонка L1 1 степени.

Рентгеновское исследование Спондиллография в 2-х проекциях от 04.12.16.

Заключение

: поясничный лордоз сохранен. Определяется клиновидная деформация деформация тела L1 позвонка со снижением высоты по передней колонне до 2,4 см, при реклинации достигает 2,9 см. Контуры остальных тел позвонков, поперечных, остистых и суставных отростков ровные, четкие. Костная структура сохранена. Высота межпозвоночных дисков не снижена. Смещения тел позвонков относительно друг друга не выявлено. Паравертебральная клетчатка без особенностей.

Заключение

: Компрессионный перелом тела L1 позвонка.

На основании жалоб, анамнеза, локального статуса и данных рентгенографии был поставлен диагноз: Закрытый компрессионный перелом позвонка L1 1 степени Проводилось консервативное лечение:

• — Анальгетики
• — Реклинирующий гамак
• — Постельный режим

В настоящее время состояние без отрицательной динамики: боли в пояснице уменьшились.

Пациенту показано дальнейшее лечение в условиях стационара.