Особенности ПХО при боевых повреждениях мягких тканей ЧЛО

Основные положения военно-полевой хирургической доктрины:

• 1. Все огнестрельные раны являются первично-бактериально загрязненными.
• 2. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является как можно более ранняя хирургическая обработка.
• 3. В ранней хирургической обработке нуждается большая часть раненых.
• 4. Прогноз, течение и исход ранения благоприятны, если хирургическая обработка проводилась в ранние сроки.
• 5. Объем медицинской помощи и выбор лечебно-эвакуационных мероприятий зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки.

Раны характеризуются наличием трех основных признаков:

• v боль
• v кровотечение
• v зияние (расхождение краев раны).

А.В. Лукьяненко, анализируя личный опыт, полученный в период боевых действий в Афганистане (1985 1987 гг.) определил понятия «рана» и «ранение». Он считает рану морфологическим результатом воздействия ранящего снаряда на конкретные органы и ткани челюстно-лицевой области. В свою очередь ранение рассматривается уже как морфофункциональный результат взаимодействия ранящего снаряда с конкретным раненным в челюстно-лицевую область в реальных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Как следует из классификации огнестрельных повреждений, раны по характеру могут быть сквозные, слепые и касательные.

• v Сквозные раны характеризуются наличием раневого канала, входного и выходного отверстий.
• v Слепые раны характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и инородного тела.
• v Касательные раны характеризуются наличием раневого канала и отсутствием входного и выходного отверстий.

По данным, полученным при анализе огнестрельных повреждений мягких тканей в ходе современных локальных военных конфликтов, частота их в зависимости от характера распределяется следующим образом:

• v Сквозные — 14,6%;
• v Слепые — 79,7%;
• v Касательные — 5,7%;

Преобладание слепых огнестрельных ранений в локальных военных конфликтах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны (46,2%) можно объяснить возрастанием удельного веса осколочных ранений за счёт широкого применения минно-взрывных боеприпасов.

Инородные тела классифицируются следующим образом:

• 1. По отношению к Rg-лучам:
  • а) рентгеноконтрастны;
  • б) не рентгеноконтрастны.
• 2. По локализации нахождения:
  • а) в подкожной клетчатке, в мышцах;
  • б) с повреждением костей, в полостях;
  • в) в придаточных полостях носа;
  • г) в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (в крыловидночелюстном, окологлоточном, дна полости рта);
  • д) в толщине языка;
  • е) в шее.
• 3. По виду ранящего снаряда:
  • а) пуля;
  • б) осколок;
  • в) другие.

Показания к удалению инородных тел делятся на:

• v абсолютные
• v относительные
• v условные (И.В. Воячек).

Причины, требующие обязательного удаления инородного тела, т. е. абсолютные показания:

• 1) инородное тело находится в плоскости перелома;
• 2) инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного, а иногда и позднего кровотечения;
• 3) боль;
• 4) ограничение движения нижней челюсти;
• 5) нарушение дыхания;
• 6) продолжительное воспаление;
• 7) нахождение в полостях челюстно-лицевой области.

Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится на этапе квалифицированной или специализированной помощи, и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными. Если же нахождение инородного тела безопасно и его легко удалить, то показания к удалению можно отнести к условным, и произвести удаление в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки. Если удалить инородное тело просто, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные. В этом случае операция проводится в МПП или в МПБ.

По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.

Легкие ранения:

изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов);

изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;

• v не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
• v одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
• v ушибы и ссадины лица;
• v неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.

Ранения средней тяжести:

• v изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин);
• v повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;
• v небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.

Тяжелые ранения:

• v изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов (наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба);
• v повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
• v множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
• v повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
• v наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области).

Течение раневого процесса можно разделить на 4 периода:

Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием явлений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

Второй период сроком от 3 — 7 дней характеризуется воспалительным процессом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача — ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.

Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищение и гранулирование раны. Задачи ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев раны с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.

Четвертый период. Эпителизация и рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.

Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.

• 1. Как можно более ранняя хирургическая обработка, поскольку все огнестрельные раны первично инфицированы.
• 2. Вследствие анатомно-физиологических особенностей, а также учитывая косметические требования при операциях на лице, иссечение тканей должны проводить очень экономно, а рассечение ран умеренно.
• 3. При ранах, проникающих в полость рта, необходимо обращать внимание на возможные завороты слизистой оболочки и скрытые карманы, в которых могут залегать осколки зубов, костей.
• 4. Все проникающие ранения должны быть изолированы от полостей рта, носа с целью предупреждения вторичного инфицирования раны. Дренаж должен выводиться со стороны кожи.
• 5. Необходимо проводить ревизию полостей челюстно-лицевой области.

Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.

В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области — повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное позволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.

Далее от 48 часов до 8 суток производится первичная отсроченная хирургическая обработка.

С 8 — 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.

При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторичная поздняя хирургическая обработка.

Частные случаи обработки ран мягких тканей и их особенности.

• 1. Повреждение губ. Особенность: первый шов накладывается на линию, которая определяет границы красной каймы губ, что обеспечивает правильный вид губы (лук Купидона).
• 2. Ранения в околоушную область. Особенность: ревизия раны и при повреждении капсулы околоушной слюнной железы обязательное ее ушивание, иначе велика возможность развития слюнных свищей. Необходимо контролировать все действия при проведении хирургической обработки с учётом возможного повреждения ветвей лицевого нерва. При обнаружении повреждения нерва провести, по возможности, сшивание «конец в конец».
• 3. Повреждение щечной области. Наложение шва на слизистую оболочку щеки и вывод дренажа со стороны кожи. При хирургической обработке нужно следить за тем, чтобы не перевязать проток околоушной слюнной железы.
• 4. Повреждения языка. При отсутствии дефекта остановка кровотечения осуществляется за счет прошивания на всю глубину раны: языка. При невозможности остановки кровотечения, а именно при повреждении язычной артерии, осуществляется перевязка наружной сонной артерии. При наличии дефекта языка накладывается шов на слизистую оболочку дна полости рта и языка в продольном направлении.
• 5. При ранениях в область крыла носа, с целью предупреждения стеноза носового хода используют йодоформные турунды с вазелином или мазью. Швы накладывают на слизистую и кожу. Хрящ не ушивают, чтобы не провоцировать развитие хондрита. При ранениях ушных раковин принципы обработки те же, что и при обработке крыльев носа.