Противовирусные средства для лечения гриппа и ОРВИ у детей

Противовирусные препараты — вещества, обладающие и антивирусной активностью, представлены этиотропными средствами (химиопрепараты — истинные химические соединения различных классов), патогенетическими лекарственными средствами являются препараты неспецифического действия — интерфероны, их индукторы, и частично, иммунотропные препараты.

Сегодня интерфероны относятся к цитокинам, обладают антивирусной, иммуномоделирующей и другими видами активности, что позволяет отнести их к факторам врожденного (естественного) иммунитета. Индукторы интерферона можно рассматривать, как самостоятельный класс лекарственных средств, способных «включать» систему интерферона, вызывая в клетках организма синтез собственных (эндогенных) интерферонов. При индукции образуется смесь интерферонов (альфа/бета/гамма), обладающих противовирусным действием, регулирующих синтез цитокинов. Под термином иммуномодуляторы понимают группу лекарственных средств, которые восстанавливают функцию иммунной системы. Основанием для назначения иммунотропного препарата является клиническая картина заболевания.

Химиопрепараты являются средством этиотропной терапии заболеваний дыхательных путей, поэтому основным показателем их клинической пригодности служит химиотерапевтический индекс (отношение специфической эффективности к токсичности). К основным недостаткам антивирусных химиопрепаратов относятся узкий спектр действия и формирования резистентных вирусных штаммов, что сводит на нет эффективность терапии. Резистентность обусловлена мутациями в том вирусном белке, который является мишенью действия для препарата. Лекарственная устойчивость является результатом изменений наследственных свойств вирусов и развивается при многократном применении препаратов.

Ремантадин. Противогриппозный препарат, блокируют места связывания вируса с поверхностью клеточной мембраны. Элиминация препаратов происходит путем почечной экскреции и биотрансформации в печени. Нежелательные эффекты ремантадина возникают при длительном применении, назначение высоких доз или при их кумуляции в организме. Резистентность препарата обусловлена мутациями в положениях 26,27,30,34 белка М2. Альгирем (орвием) — новая лекарственная форма ремантадина, представляет собой полимерный препарат с улучшенными фармакрлогическими свойствами, малотоксичен и хорошо переносится. Подавление репродукции вируса гриппа сопровождается индукцией интерферона как второго уровня защиты, усиливая химиотерапевтическое действие препарата. Тамифлю (осельтамивир) противовирусный препарат, относящийся к классу ингибиторов нейраминазы. При подавлении нейраминидазы вирусные в состоянии покинуть клетку и погибает. Вирус не способен распространяться в другие клетки организма и инфицировать их. Одним из недостатков препарата является необходимость его раннего применения. Ранее лечение, когда диагноз еще не установлен, компрометируется побочными эффектами — тошнота (15%); диарея (9,5%), отит (8,7%), боли в животе (4,7%). Более, чем в 1% случаев встречаются пневмонии, бронхиты, синуситы.

Арбидол. Производное индола. Препарат обладает токсичностью для культуры клеток. Препарат активен против вирусов гриппа типа, А и В, показано стабилизирующее действие на клеточную мембрану, предотвращающее проникновение вируса в клетку. Арбидол ингибирует слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембранами эпителиальных клеток, препятствуя проникновению вирусов в клетку. Ингавирин — имидазолил этамид пентандиовой кислоты. Нарушает синтез и созревание полифункционального RNP-белка, препятствую образованию вируса и его проникновения в ядро клетки. Активен в отношении штаммов вируса гриппа А/Н1N1 и Н3N2.

Применение этиотропных средств при сезонном подъеме респираторной заболеваемости недостаточно. Максимальный клинический эффект при лечении и гриппа, и других ОРВИ негриппозной этиологии может быть получен при сочетании химиопрепаратов с препаратами неспецифического действия либо использование только препаратов патогенетической направленности — интерферонов, их индукторов и иммуномодуляторов, обладающих противовирусной активностью. Вопрос о назначении антибиотиков при респираторных инфекциях и гриппе остается спорным. Известно, что антибиотики показаны и эффективны только при бактериальных инфекциях. При неосложненных формахх респираторных инфекциях антибиотики не назначают, поскольку они повышают риск возникновения побочных эффектов и способствуют распространению лекарственной устойчивости, а вот местная терапия способствует профилактике бактериальных осложнений ОРВИ без риска развития бактериальной устойчивости и системных побочных эффектов. Местное назначение антибактериальных препаратов показано лицам с хроническими заболеваниями (синуситы, риниты, отиты). Системная антибактериальная терапия показана только при наличии бактериальных осложнений с развитием определенной симптоматики. Респираторные заболевания опасны своими осложнениями, поэтому настороженность врачей при лечении больных гриппом чрезвычайна важна.

Интерфероны и их индукторы являются значимой составляющей в комплексной терапии различных ОРВИ и гриппа. Индукторы интерферона обладают универсально широким диапазоном антивирусной активностью (этиотропное действие) и выраженным иммуномодулирующим эффектом, не обладают антигенностью, синтез эндогенного интерферона сбалансирован, контролируется организмом, предотвращая побочные эффекты, характерные для экзогенно вводимых интерферонов. Амиксин (лавомакс) — низкомолекулярный индуктор интерферона, относится к классу флуоренонов. Обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием, ингибирует трансляцию вирус-специфических белков в инфицированных клетках, вследствие чего подавляется репликация вируса. На фармацевтическом рынке России появился кагоцел, полимер на основе целлюлозы, получаемый из растительного сырья (хлопчатник) и полифенолов путем химического синтеза. Клиническая эффективность препарата проявляется в минимизации лихорадочного синдрома, синдрома интоксикации, катаральных синдромов.

Наиболее перспективным безопасным является циклоферон. Достоинством циклоферона является его полифункциональность — сочетание широкого спектра фармакологических эффектов. Продукция интерферонов под воздействием циклоферона обусловлена наличием чувствительных клеточных систем, способных синтезировать интерферон, индуцируется целый каскад сигналов, за действующих «цитокиновую сеть» организма. Отмечена нормализация показателей клеточного иммунитета и концентрации иммуноглобулина, А (при комбинированном применении циклоферона и биовестин-лакто), показано увеличение числа детей, не болевших ОРВИ в течении 3−6 месяцев после приема препаратов, обеспечив снижение повторных ОРВИ и осложнений, установлено снижение кратности (в 2,2 раза) и длительности острых эпизодов (на 2,7 дня) ОРВИ, уменьшение проявлений синдрома лимфоаденопатии, астенического синдрома, осложненного течения заболевания, восстановления нормальной флоры слизистых оболочек носа и зева, снижение частоты ОРВИ в 4,1 раза и уменьшение длительности обострения ОРЗ в 1,7 раз, а также частоты развития аллергии в 4,6 раза. Показано снижение заболеваемости ОРВИ и гриппом (в 2,4−4,4 раза) в организованных коллективах, как у детей, так и у подростков. При проведении курса циклоферона наблюдается смена структуры ОРВИ среди заболевших, увеличиваются легкие (в 4,3 и более раза), уменьшаются тяжелые и осложненные формы заболеваний. Отмечено снижение в 1,4 раза обострений бронхиальной астмы и в 1,9 раз частоты ОРВИ у детей, больных бронхиальной астмой. Е. И. Кондратьева отмечала, что с применением циклоферона для профилактики ОРЗ и гриппа снижение интоксикации, выраженности и продолжительности катаральных путей. Препарат, обладая цитопротективным действием на слизистую оболочку полости носа, снижает степень декструкции плоского и цилиндрического эпителия. При этом защитное действие препарата сохраняется в течении 6 месяцев. Н. В. Минаевой изучены особенности аллергопатологии у детей с синдромом нарушения противоинфекционной защиты и разработана схема лечебно-реабилитационных мероприятий. Применение циклоферона в комплексе с ацикловиром у детей с аллергической патологией и синдромом нарушения противоинфекционной защиты снижает в 1,7 раза уровень острой заболеваемости, уменьшает в 1,9−2,6 раза рецидивирование хронической герпесвирусной инфекции, долю детей с ЛОР-патологией, нормализуя показатели иммунитета.

В последние годы в Российской Федерации, несмотря на снижение общей заболеваемости среди детей, наблюдается рост числа осложненных форм гриппа и ОРВИ. У детей раннего возраста нарушения иммунного реагирования обусловлены инфицированием вирусами простого герпеса, цитомкгаловирусом. Циклоферон обеспечивает гладкое течение постинфекционного периода, предотвращает развитие осложненных форм инфекции, способствуя сокращению периода интоксикации и лихорадки. При развитии у детей бронхолегочных осложнений эффективно применение циклоферона в комбинации с ликопидом, сокращая продолжительность катарального синдрома.

В период повышенного подъема заболеваемости гриппом А/Н1N1(sw)/09/04 циклоферон, при своевременно начатом лечении, обеспечивал минимизацию синдрома интоксикации, ликвидацию катарального синдрома. Снижение температурной реакции отмечено на 2-е сутки, а ее нормализация наступала к 4-м суткам приема препарата, без использоваиня антибактериальных средств.

Из иммунотропных препаратов, обладающих интерферониндуцирующей активностью, остановимся на иммунофане, бронхомунале, рибомуниле, ИРС-19 и иммунориксе. Мишенью для препаратов являются фагоцитарные клетки. Препараты повышают функциональную активность фагоцитов, активируют фагоцитов, синтез провоспалительных цитокинов, а имунорикс, усиливает активность естественных (натуральных) киллеров. Препараты рекомендуются как средства комплексной профилактики гриппа и ОРВИ для коррекции иммунного дисбаланса, для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей.

Из средств местного применения при инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательного тракта О. В. Зайцевой рекомендуется терафлю лар, обладающий широким спектром антимикробного действия, противовирусной активностью, обезболивающим эффектом. Терафлю иммуно рекомендуется применять для профилактики простудных заболеваний, а терафлю экстра можно рекомендовать как симптоматическое средство, устраняющее основные симптомы простуды. Из жаропонижающих препаратов рекомендуется детям парацетамол и ибупрофен. Сосудосуживающие капли, спреи уменьшают секрецию слизистой оболочки носа (длянос, виброцил и другие).

Стрепсилс относится к группе антисептических средств, выпускается в виде таблеток для рассасывания, спрея для местного применения. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обладает противогрибковым действием. Оказывает местное анестезирующее и противоотечное действие, рекомендуется при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки. Препарат показан взрослым и детям старше 12 лет, прием таблеток каждые 2−3 часа, максимальная суточная доза 8 таблеток, или применять в виде спрея.

Необходимость применения противокашлевых средств (препаратов, подавляющих кашель и мукоактивных средств) устанавливается изучением патогенеза заболевания, вызвавшего кашель у больного, оценкой его продуктивности, давности, интенсивности, а также оценкой характера бронхиального секрета, наличия или отсутствия бронхоспазма. Терапевтический эффект достигается путем снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра (синекод, гелицидин, и другие) Таким образом, список медикаментозных средств достаточен для лечения гриппа и ОРВИ, препараты занимают достойное место, обеспечивая улучшение качества оказания медицинской помощи населению.

Глава 5. Место азитромицина в комплексном лечении заболеваний органов дыхания у детей Болезни органов дыхания занимают одно из первых мест в структуре причин детской заболеваемости и летальности. Совершенствование терапевтической тактики при острых и хронических заболеваниях остается одной из главных и далеко не решенных проблем. Антибиотикотерапия — важнейший компонент комплексного лечения заболеваний органов дыхания у детей. Выбор антибактериального препарата и пути его введения до сих пор представляют сложную для врача задачу. В настоящее время фармацевтическая промышленность располагает огромным арсеналом антибактериальных пероральных средств, которые широко применяются в детской практике в связи с наличием детских лекарственных форм с соответствующей дозировкой. Оценивая парентеральный и пероральный пути введения антибиотиков, в ряде случаев у детей следует отдать предпочтение последнему как наиболее щадящему, исключающему психотравмирующий эффект.

Особо подчеркнем значение новых пролонгированных форм антибиотиков, способствующих сокращению кратности их введения, которые обладают не только широким спектром действия, но и низкой токсичностью, что особенно важно для детей. Внимания заслуживает также внедрение в детскую практику ступенчатого метода лечения, сокращающего сроки парентерального введения антибиотиков до 1−3 дней. Он заключается в переходе на пероральный прием адекватного антибиотика при наметившемся положительном клиническом эффекте.

Использование антибиотиков внутрь, особенно пролонгированных форм, значительно уменьшает риск распространения инфекционных заболеваний, снижает нагрузку на медицинский персонал, сокращает число использованных шприцев и позволяет шире применять препараты не только в стационаре, но и в поликлинических условиях. Следует подчеркнуть, что оральная антибактериальная терапия как стартовое лечение оптимальна при легких и среднетяжелых формах заболевания, в том числе и обострениях хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний.

Этиологическая структура заболеваний органов дыхания у детей имеет свои особенности и зависит от формы тяжести заболевания и возраста ребенка, что необходимо учитывать при решении вопроса о назначении антибиотиков. Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии, особенно осложненных ее форм, в первые месяцы жизни ребенка являются Staphylococcus aureus (58%). Значительно реже выделяются Staphylococcus pneumonia и Haemophilus influenza (10−15%). В более старшем возрасте увеличивается роль S. Pneumonia (35−60% и более).

Внедрение в лечебную практику новых макролидов позволило расширить возможности применения пероральных антибактериальных антибактериальных препаратов, что способствовало снижению необходимости в парентеральном введении антибиотиков. Кроме того, макролиды считаются одной из самых безопасных групп антибиотиков. Новые макролиды обладают лучшими, чем эритромицин, органолептическими и фармакокинетическими свойствами, большей биодоступностью, отличаются более длительным периодом полувыведения при лучшей переносимости. Это позволяет сократить число приемов препарата в сутки и повысить их терапевтическую эффективность.

Азитромицин является полусинтетическим антибиотиком широкого спектра действия, отличающимся от других макролидов по структуре, фармакологическим свойствам, длительности периода полувыведения. В связи с уникальными свойствами он был выделен в новую группу антибиотиков — азалиды. Стабильность в кислой среде, целенаправленный транспорт в очаг инфекции, длительный период полувыведения обеспечивают его высокую эффективность при коротком курсе применения (3−5 дней) с кратностью введения 1 раз в сутки. Спектр действия этого пролонгированного антибиотика значительно шире, чем других макролидов.

Азитромицин выпускается в виде:

• · Суспензии 100мг/5 мл со шприцем-дозатором;
• · Суспензии Форте 200 мг/5 мл;
• · Таблеток 125 мг;
• · Таблеток 250 мг;
• · Лиофилизата для приготовления раствора для инфузии.

Преимуществами азитромицина являются:

• · Оптимальные формы дозирования для детей раннего и старшего возраста;
• · Прием препарата 1 раз в сутки;
• · Удобные короткие курсы: 3 или 5 дней, пульс-терапия;
• · Возможность использования препарата при ступенчатой терапии.

Важна способность азитромицина максимально накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани, что способствует оптимизации антибактериальной терапии при заболевания органов дыхания.

Основными показателями для азитромицина при заболеваниях органов дыхания у детей являются:

• · Атипичные воспалительные заболевания органов дыхания (бронхит, пневмония) хламидной и микоплазменной этиологии;
• · Внебольничная неосложненная пневмония легкого или среднетяжелого течения при установленной или вероятной этиологии;
• · Обострения рецидивирующего бронхита и хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний (легкое или среднее течение);
• · Неэффективность в лактамных антибиотиков;
• · Непереносимость препаратов пенициллинового ряда;
• · Наличие общего аллерголотического анамнеза или аллергических заболеваний у ребенка;
• · Необходимость проведения антибактериальной терапии больным бронхиальной астмы.