Осложнения родов и родоразрешения

Протокол Родовозбуждение

Оценка состояния беременной до родовозбуждения.

• — подтверждаются наличие показаний для родовозбуждения;
• — определяются противопоказания к родам через естественные родовые пути;
• — подтверждается срок беременности;
• — определяется масса плода (клинически и с помощью УЗИ);
• — определяют положение плода;
• — оценивают размеры таза и его соответствие размерам головки плода;
• — оценивают состояние шейки матки (шкала Бишопа);
• — оценивают необходимость и риск родовозбуждения;
• — оформляют письменное согласие на родовозбуждение.

Показания для индукции срочных родов.

Абсолютные показания:

• — показания со стороны беременной
• o преэклампсия/эклампсия
• o сахарный диабет
• o хронические заболевания почек, легких;
• — показания со стороны плода
• o хориоамнионит
• o неудовлетворительные результаты исследований состояния плода
• o ЗВУР
• o переношенная беременность (более 42 недель)
• o изоиммунизация;
• — маточно-плацентарные показания:
• o отслойка плаценты.

Относительные показания:

• — показания со стороны матери
• o хроническая артериальная гипертензия (АГ)
• o АГ, связанная с беременностью
• o гестационный сахарный диабет
• o риск быстрых родов;
• — показания со стороны плода
• o преждевременное излитие вод
• o макросомия
• o смерть плода
• o наличие в анамнезе мертворождения
• o врожденные пороки развития;
• — маточно-плацентарные показания
• o маловодие неясной этиологии.

Противопоказания для родовозбуждения.

• — генитальный герпес в активной стадии
• — сопутствующие соматические заболевания тяжелой степени
• — неправильное предлежание
• — дистресс плода
• — предлежание плаценты
• — предлежание сосудов пуповины
• — рубец на матке после корпорального кесарева сечения
• — Родовозбуждение — вмешательство, направленное на инициирование родов до их самостоятельного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения.
• — Приемлемым сроком начала родовозбуждения считают период, при котором положительный эффект для беременной или плода от прерывания беременности превышает таковой от её продолжения, что зависит от срока гестации.

Успех родовозбуждения в значительной степени зависит от состояния шейки матки.

Оценка состояния шейки матки проводится по шкале Бишопа: благоприятное (6 или более) — вероятность успешного родовозбуждения высока, при менее 6 баллов — показано ускорение созревания шейки матки Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop).

Место нахождения предлежащей части плода (головки):

• — 3 головка над входом в малый таз;
• — 2 головка прижата ко входу в малый таз;
• — 1 головка малым сегментом во входе в таз;
• 0 головка большим сегментом во входе в таз;

+1 головка в широкой части полости малого таза;

+2 головка в узкой части полости малого таза.

Методы ускорения созревания шейки матки:

В 80% случаев при введении простагландинов через 6 — 12 часов определяется созревание шейки матки.

А при введении простагландинов при зрелой шейки матки развивается родовая деятельность.

Методы родовозбуждения:

• 1. Назначение простагландинов Pr Е₂ — повышает вероятность влагалищных родов (Препедил-гель, простенон-гель вводят в цервикальный канал);
• 2. Окситоцин (после амниотомии);
• 3. Антагонисты рецепторов прогестерона (мифепристон) — ускоряют созревание шейки матки и могут применяться до родовозбуждения;
• 4. Амниотомия — сама по себе способствует родовозбуждению.

Применение окситоцина в интранатальный период.

Схема 1.

Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.

• 1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

  Введение

  начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.

• 1,2 мл/час — 2 миллиединицы окситоцина
• 2,4 мл/час — 4 миллиединицы окситоцина
• 9,6 мл/час — 8 миллиединиц окситоцина
• 19,2 мл/час — 32 миллиединицы окситоцина.

Схема 2.

Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Скорость инфузии увеличивается.

• 1-ый час — 2 миллиединицы окситоцина
• 2-ой час — 3 миллиединицы окситоцина
• 3-ий час — 6 миллиединиц окситоцина
• 4-ый час — 8 миллиединиц окситоцина.

Схема 3.

Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).

Дозирование окситоцина в каплях в минуту:

5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5−10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).

Схема 4.

• 5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

  Введение

  раствора производят шприцевым насосом.

• 1-ый час — 2 миллиединицы окситоцина
• 2-ой час — 3 миллиединицы окситоцина
• 10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия
• 3-ий час — 6 миллиединиц окситоцина
• 4-ый час — 7 миллиединиц окситоцина

Протокол ведения Индукция родов

Индукция родов — это искусственная стимуляция начала родового процесса до спонтанного начала изгнания фетоплацентарного комплекса.

Показания.

• — переношенная беременность — 42 полных недели гестации, 41 полная неделя гестации является сроком, при котором необходимо коллегиально принять решение по поводу дальнейшего ведения беременности, возможно, индукции родов;
• — возможный дистресс плода;
• — заболевания матери, влияющие на её жизненные функции:
• § сахарный диабет
• § гломерулонефрит
• § тяжелые заболевания легких
• § хроническая гипертензия
• § ГБ
• § антифосфолипидный синдром
• § подозрение или доказанный хорионамнионит
• § мертвый плод
• § социальные или географические причины (быстрые роды в анамнезе, удаленность от родильного отделения, психосоциальные причины).

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Эти вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и желательно с членами её семьи.

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины Потенциальный риск индукции родов.

• — рождение незрелого плода
• — оперативных вагинальных родов
• — кесарева сечения
• — гипертонической родовой деятельности
• — патологической КТГ
• — разрыва матки
• — выпадения пуповины во время производства амниотомии.

Необходимые условия для успешной индукции родов:

• — оценка показаний и противопоказаний
• — более точный подсчет гестационного срока (УЗИ 12−14 недель)
• — оценка состояния плода
• — «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа > 6 баллов).

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop).

Оценка: до 6 баллов — незрелая.

6 баллов и более — зрелая.

Подготовка шейки матки к индукции:

— простагландины интрацервикально интравагинально мизопростол.

— механические методы.

Методы индукции родов.

• 1. Методом выбора индукции родов при «зрелой» шейки матки является амнитомия + окситоцин.
• — перевод в родовой блок в 6 часов утра
• — амниотомия
• — оценка качества и количества околоплодных вод
• — ведение партограммы
• — выжидательная тактика в течение 3-х часов, свободное поведение пациентки
• — при отсутствии родовой деятельности после 3 часов — окситоцин в/в
• — тщательное наблюдение за пациенткой
• — КТГ
• — пациентка не должна оставаться одна
• — родоусиление проводится методом титрования до получения эффекта 3−4 схватки за 10 минут по 40 сек продолжительностью.

Схема введения окситоцина.

• — 5 ЕД Окситоцина развести в 400 мл 0,9% раствора Хлорида натрия
• — введение начать с 4 капель/минуту (2,5 мЕд/мин)
• — увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут на 4 капли/минуту, до 3−4 схваток за 10 минут
• — поддерживать дозу Окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной
• — продолжительность введения Окситоцина до родоразрешения и первые 30 минут после родов
• — обязательна периодическая КТГ: каждый час продолжительностью не менее 20 минут, исключая случаи, когда показано постоянное мониторирование
• — в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 см с частотой 5 и более за 10 минут)
• — остановить инфузию Окситоцина
• — в/в медленно в течение 10 минут вести Гинипрал в дозе 10 мкг
• — адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/минут, что соответствует 20 каплям/минуту
• — максимально допустимая скорость введения Окситоцина 20 мЕд/мин/32 капель/минуту
• — в исключительных случаях она не может превышать 50 капель/минуту/32 мЕд/минуту
• — эффективность индукции оценивается через 3 часа с начала введения окситоцина по достижении дозы 12 мЕд/минуту
• — при неэффективности индукции роды закончить операцией кесарева сечения
• 2. Методы выбора индукции родов при «незрелой» шейки матки является индукция простагландинами.

Показания:

• — тяжелая форма преэклампсии
• — антенатальная гибель плода

Схема применения Мизопростола (Сайтотека) в таблетках, вводимых интравагинально.

• — проводится в условиях родового блока
• — поместить 25 мкг препарата в задний свод
• — повторить введение в той же дозе через 6 часов
• — при отсутствии эффекта следующая доза может быть повышена до 50 мкг, вводимая также через 6 часов
• — не использовать более 50 мкг при родовом введении и более 200 мкг в общей дозировке
• — использование окситоцина возможно через 6 часов после введения последней дозы Мизопростола
• — обязательна запись КТГ.
• 3. Схема применения простагландина Е2 в гелевых формах, вводимых интравагинально и интрацервикально
• — проводится в условиях родового блока
• — поместить дозу простагландина Е₂ в цервикальный канал
• — при отсутствии эффекта повторить введение в той же дозе через 6 часов после введения последней дозы
• — обязательна запись КТГ.

Не используйте внутривенные формы простагландинов для индукции родов.

Протокол ведения Роды при тазовом предлежании МКБ-10: О80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании Тазовое предлежание плода — внутриутробное положение плода, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в таз матери. Формируется к 34−36 неделе беременности. Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим, требуют наблюдения квалифицированного специалиста.

При доношенной беременности частота родов в тазовом предлежании наблюдаются в 3−5% случаев.

Классификация:

Тазовые предлежания делятся на:

• — чисто ягодичное;
• — смешанное ягодичное;
• — ножное полное и неполное.

Предрасполагающие факторы к формированию тазового предлежания:

• — материнские: аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз, снижение или повышение тонуса матки, многочисленные беременности и другие;
• — плодовые: врожденные аномалии развития плода, недоношенность, многоплодие;
• — плацентарные: предлежание плаценты, локализация её в области дна, многоводие, короткая пуповина.

Диагностика:

• — наружное акушерское исследование, приемы Леопольда
• — УЗИ — позволяет точно диагностировать предлежание, позицию плода, разновидность тазового предлежания, размеры плода, локализация плаценты, исключить или подтвердить обвитие пуповины
• — окончательный диагноз тазового предлежания можно установить только в родах при раскрытии маточного зева 4−5 см, в отсутствии плодного пузыря и при прижатом тазовом конце

Позиция и вид — определяются по расположению межягодичной складки и крестца плода.

Ведение беременности:

До 32 недели беременности только наблюдение.

С 32−33 недели тактика направлена на исправление тазового предлежания. Проводят гимнастические упражнения по методике И. Ф. Диканя.

Противопоказания для гимнастических упражнений:

• — уродства плода,
• — угроза прерывания беременности,
• — бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе,
• — гестоз,
• — предлежание плаценты,
• — аномалии развития матки,
• — малоили многоводие,
• — многоплодие,
• — узкий таз,
• — тяжелые экстрагенитальные заболевания.

При сроке 35−37 недель проводят наружный профилактический поворот на головку.

Наружный поворот проводят в условиях стационара, высококвалифицированный врач. Необходимо быть готовым к оказанию неотложной помощи матери и ребёнку. Наружный поворот проводится на фоне токолиза, под контролем УЗИ.

Противопоказания к наружному повороту:

те же, что и к корригирующей гимнастике. Они так же включают: низкое расположение предлежащей части плода, ожирение, локализацию плаценты по передней стенке матки, расположение спинки плода кпереди или кзади.

Возможные осложнения наружного поворота плода:

• — отслойка плаценты,
• — преждевременное излитие вод,
• — разрыв матки,
• — эмболия околоплодными водами,
• — преждевременные роды,
• — дистресс и гибель плода.

При проведении наружного поворота оформляется информированное согласие пациентки.

В 36−38 недель при тазовом предлежании проводится УЗИ для установления степени разгибания головки плода.

Угол разгибания головки определяют между нижней челюстью и шейным отделом позвоночника или между затылочной костью и позвоночником.

При этом различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании:

• — головка согнута, угол больше 110 градусов;
• — головка слабо разогнута, угол от 100 до 110 градусов — 1 степень разгибания;
• — головка умеренно разогнута, угол от 90 до 100 градусов — 2 степень разгибания;
• — чрезмерное разгибание головки, угол меньше 90 градусов — 3 степень разгибания.

Разгибание 2 и 3 степени чаще наблюдается при чистоягодичном предлежании.

Пациенток с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в стационар в 38−39 недель для дополнительного обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Госпитализация проводится в стационар, который обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, имеет круглосуточную анестезиологическую и неонатологическую службу, в том числе и реанимацию новорожденных.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании зависит от числа предшествующих родов, акушерского анамнеза, срока беременности, готовности к родам, размеров таза и плода, степени разгибания головки.

В 38−39 недель в акушерском стационаре проводится обследование:

• — общеклинические методы,
• — определение степени зрелости шейки матки,
• — УЗИпредполагаемая масса плода, локализация плаценты, вид и позиция плода, степень разгибания головки, наличие патологии пуповины,
• — нестрессовый тест (КТГ).

Показания к кесареву сечению в плановом порядке при доношенной беременности:

• — первородящая, старше 30 лет,
• — выраженное нарушение жирового обмена,
• — гестоз тяжелой степени,
• — экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг,
• — сужение размеров таза,
• — предполагаемая масса плода более 3600 грамм у первородящих и более 4000 грамм у повторнородящих,
• — гипотрофия плода II-III степени,
• — дистресс плода (КТГ), нарушение кровотока по УЗИ,
• — разгибание головки 3 степени по УЗИ,
• — перенашивание,
• — ножное предлежание плода,
• — резус-иммунизация,
• — тазовое предлежание при многоплодной беременности,
• — беременность после ЭКО,
• — рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии,
• — осложненное течение предыдущей беременности,
• — отказ женщины от естественных родов.

При хорошем состоянии беременной и плода, доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой головки или её незначительном разгибании, наличии зрелой шейки матки при чистоягодичном или смешанном ягодичном предлежании плода — роды следует вести через естественные родовые пути.

При необходимости досрочного родоразрешения при сроке беременности более 28 недель и менее 37 недель, массе плода от 1000 до 2000 грамм и тазовом предлежании — методом выбора является кесарево сечение.

Роды через естественного родовые пути.

Родовая деятельность начинается самостоятельно.

Первый период родов.

Риск развития осложнений:

• — несвоевременное излитие вод,
• — гипоксия плода,
• — аномалии родовой деятельности,
• — выпадение петель пуповины.

Роженица при тазовом предлежании должна соблюдать полупостельный режим. Положение на боку, в сторону которого обращена спинка плода.

• — контроль КТГ плода,
• — ведение партограммы,

В первом периоде родов ЧСС плода 125−170 уд/мин. Скорость раскрытия маточного зева у первородящих не менее 1 см/час и не менее 1,5 см/час у повторнородящих.

Второй период родов.

Наиболее ответственный период родов.

Возможные осложнения:

• — слабость потуг,
• — гипоксия плода,
• — образование заднего вида,
• — спазм шейки матки,
• — запрокидывание ручек,
• — затрудненное выведение головки.

Во втором периоде родов с целью профилактики слабости потуг показано в/в введение окситоцина (5 ЕД окситоцина 400 мл 5% раствора глюкозы с 10−12 капель/минуту до 40 капель/минуту) Для предупреждения спазма шейки матки — в/в введение спазмолитиков.

В родах оказывается пособие по Цовьянову — сохранение нормального членорасположения, способствует предупреждению запрокидывания ручек и разгибания головки.

Во втором периоде родов в родильном блоке оказывают помощь родильнице два врача акушера-гинеколога, акушерка, врач неонатолог. Все должны быть готовы для проведения реанимационных мероприятий.

Классическое ручное пособие проводится при запрокидывании ручек. Головка выводится приемом Морисо-Левре-Лашапелль.

При извлечении головки через родовые пути необходимо следовать механизму родов.

Во вход в таз головка входит в поперечном или косом размере; в полость таза — в косом размере; в выходе — в прямом.

В случаях затрудненного выведения головки необходимо провести наркоз и уже под наркозом головку перевести в поперечный размер таза, сгибая её.

Во втором периоде родов во время выведения головки ассистент оказывает давление на дно матки сверху через брюшную стенку, что поддерживает головку в согнутом состоянии.

Показания к экстренному кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

• — излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки;
• — ножное предлежание плода;
• — аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);
• — признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения;
• — отсутствие продвижения тазового конца и «вклинивание» тазового конца плода;
• — предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов;
• — выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у первородящих.

Нахождение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказанием для проведения кесарева сечения.

Во время операции кесарева сечения ребёнка необходимо извлекать за ножку или паховый сгиб. При чрезмерном разгибании головки, чтобы избежать её травмы, требуется особая осторожность при её выведении (использовать прием Морисо-Левре-Лашапелль). При недоношенной беременности, когда не сформирован нижний сегмент матки, и предполагаемой массе плода до 2000 грамм предпочтительно производить корпоральное кесарево сечение.

В настоящее время при ножном предлежании плода, особенно при выпадении ножки (или ножек) плода при неполном открытии маточного зева, методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение.

Роды в тазовом предлежании принимает опытный акушер-гинеколог, ему ассистирует врач или акушерка. В родильном зале должны быть неонатолог, владеющий реанимационными приемами, и анестезиолог.

В случае острой гипоксии плода и, реже, в случае слабости потуг при наличии условий прибегают к экстракции плода, хотя данная операция является для него крайне травматичной.

При прорезывании ягодиц производят срединно-латеральную эпизиотомию.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения метилэргометрином и окситоцином.

Оптимальная длительность родов у первородящих женщин с тазовым предлежанием плода колеблется от 6 до 14 часов, у повторнородящих — от 4 до 12 часов.

Выпадение петель пуповины во втором периоде родов, особенно при ножном предлежании, не является показанием к кесареву сечению.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, относятся к группе повышенного риска, в ряде случаев им требуется проведение реанимационных мероприятий, а в дальнейшем — интенсивной терапии.

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода обусловлены гипоксией, внутричерепными кровоизлияниями, повреждениями спинного мозга, разрывами мозжечкового намета, недоношенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреждениями плечевых сплетений, переломами и вывихами конечностей и другим. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, имеют место неблагоприятные отдаленные результаты, которые проявляются в виде церебральных параличей, парезов, эпилепсии, гидроцефалии, отставаний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Материнская смертность при тазовом предлежании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложнениями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотечениями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам.

При целом плодном пузыре и недостаточно «зрелой» шейке матки для подготовки к родам используют введение простагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интрацервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения ИЛИ

Динопрост в задний свод влагалища 0,5 мг 1 раз в сутки, через день, 2 введения.

Родовозбуждение В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие околоплодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и другое) возникает необходимость родовозбуждения.

При тазовом предлежании плода, даже чистоягодичном, не следует начинать родовозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбуждение путем в/в капельного введения утеротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10−15 капель/минуту и увеличивая скорость введения каждые 15−20 минут на 4−5 капель до 40 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

При развитии регулярной родовой деятельности целесообразно произвести амниотомию.

В отсутствие эффекта в течение 5−6 часов повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применяют ламинарии, которые вводят интрацервикально в количестве, необходимом для заполнения канала шейки матки.

При преждевременном излитии околоплодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шейкой матки методом выбора является кесарево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки, родовозбуждение следует начать через 2−3 часа после излития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина, или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8−10 капель/минуту, до развития родовой деятельности.

Обезболивание родов.

В первом периоде родов применяют обезболивающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин 2% раствор, в/в 2−4 мл каждые 3−4 часа ИЛИ

Папаверина гидрохлорид, 2% раствор в/м каждые 3−4 часа

Тримеперидин 2% раствор, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов с целью профилактики вторичной родовой слабости показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20−30 капель/минуту, в течение всего второго периода.

Предупреждение спазма шейки матки.

К концу второго периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося введения утеротонических средства следует ввести одно из спазмолитических лекарственных средств:

Атропина сульфат 0,1% раствор, в/в 1 мл, однократно, ИЛИ

Дротаверин 2% раствор, в/в 2−4 мл, однократно ИЛИ

Папаверина гидрохлорид 2% раствор, в/в 2 мл.

Профилактика кровотечения.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин 5ЕД в 0,9% растворе хлорида натрия в/в капельно со скоростью 20 капель/минуту, однократно.

Прогноз.

При правильном ведении родов прогноз благоприятный.

Роды в ягодичном предлежании через естественные родовые пути — безопасная альтернатива кесареву сечению при следующих условиях:

стационар II-III уровня;

• — масса плода от 2500 до 4000 грамм;
• — отсутствие разгибания головки;
• — нормальные размеры таза;
• — возможность проведения неотложного кесарева сечения;
• — адекватная анестезия;
• — адекватная родовая деятельность;
• — отсутствие дистресса плода;
• — повторнородящая женщина;
• — вес матери до 90 кг.

Ведение II периода родов (ВОЗ, 2002).

• — Позвольте ягодицам рождаться самостоятельно до нижнего угла лопаток;
• — Произведите эпизиотомию при плохо растяжимой промежности;
• — Удерживайте ребёнка за бедра;
• — Рождение головки приемом Морисо-Смелли-Вейта. Ассистент должен осуществлять давление над лонным сочленением матери. Это поможет удержать головку ребёнка согнутой.

Ножное предлежание — проводится кесарево сечение.

Влагалищные роды при ножном предлежании проводится в следующих случаях:

• — женщина поступила с активной родовой деятельностью при полностью раскрытой шейке матки;
• — роды преждевременные, если ребёнок не может быть жизнеспособным после рождения.

Алгоритм действий при тазовом предлежании:

• — наружный поворот на головку при доношенной беременности;
• — плановое кесарево сечение при массе плода менее 1500 грамм и ножном предлежании;
• — роды через естественные родовые пути, возможны при соблюдении определенных условий и подготовленного врача.

Протокол ведения Преждевременные роды

МКБ-10: О60 Преждевременные роды Согласно рекомендациям ВОЗ, преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности.

В нашей стране преждевременные роды — роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом масса плода составляет от 1000 до 2500 грамм.

Частота преждевременных родов составляет 7−10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60−70% ранней неонатальной смертности и 65% младенческой смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8−15 раз чаще, чем при своевременных.

Классификация:

В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

• — преждевременные роды в 22−27 недель;
• — преждевременные роды в 28−33 недели;
• — преждевременные роды в 34−37 недель.

Новорожденные с экстремально низкой массой тела и весом менее 1500 грамм — составляют группу риска развития параличей, тяжелых неврологических расстройств, слепоты, глухоты, дисфункциональных нарушений со стороны дыхательной, мочеполовой систем.

В плане тактики ведения родов важно различать:

• — самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40−50%);
• — преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30−40%);
• — индуцированные преждевременные роды (20%) — состояния со стороны здоровья матери или плода, требующие завершения беременности.

Факторы риска самопроизвольных преждевременных родов:

• — низкий социально-экономический уровень;
• — возраст: моложе 16 лет;
• — неблагоприятные условия труда;
• — интенсивное курение;
• — употребление наркотиков (особенно кокаина);
• — данные акушерского анамнеза — наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов;
• — многоплодная беременность;
• — патология матки;

инфекция (бактериурия, вагиноз).

Осложнения беременности, способствующие развитию самопроизвольных преждевременных родов:

• — внутриутробная инфекция (хориоамнионит);
• — преждевременное излитие вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;
• — истмико-цервикальная недостаточность;
• — отслойка нормально и низко расположенной плаценты;
• — факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);
• — пороки развития матки, миома матки (нарушение пространственных взаимоотношений, ишемические дегенеративные изменения в узле);
• — инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия);
• — хирургические операции во время беременности на органах брюшной полости, включая матку, травмы;
• — экстрагенитальные заболевания, нарушающие гемодинамику и метаболические процессы у беременной и приводящие к дистрессу плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с Hb матери 90 г/л);
• — наркомания, курение.

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией.

Показания со стороны матери к индуцированным преждевременным родам:

• — тяжелое течение экстрагенитальной патологии, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья и жизни женщины;
• — осложнения беременности: преэклампсия тяжелой степени, полиорганная недостаточность.

Показания для индуцированных преждевременных родов со стороны плода:

• — пороки развития плода, не совместимые с жизнью;
• — антенатальная гибель плода;
• — прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода по данным КТГ, допплерометрии, требующие родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Клинические признаки и симптомы:

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды:

Угрожающие преждевременные роды: характеризуются болями тянущего характера внизу живота и в пояснице, ощущением давления и распирания в области влагалища, прямой кишки, промежности, что может указывать на низкое расположение и давление предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, более 1,5−2 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца.

По данным УЗИ: цервикальный канал расширен не более чем на 1 см, головка плода расположена низко.

Начинающиеся преждевременные роды: характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или появление регулярных схваток. При влагалищном исследовании: шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца или даже более. Отмечается укорочение или сглаживание шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие вод.

Начавшиеся преждевременные роды: характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки более 3−4 см.

Акушерская тактика.

— При угрожающих и начинающихся преждевременных родах — пролонгирование беременности.

При начавшихся преждевременных родах — активное ведение родов — отказ от пролонгирования беременности Диагностика:

• — укорочение шейки матки по УЗИ (15 мм — 50% роды до 32 недель);
• — определение фетального фибронектина во влагалищном содержимом после 22 недель.

Диагноз и специальные методы исследования:

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов:

• — выяснить возможную причину преждевременных родов;
• — определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки (осмотр в зеркалах), наличие или отсутствие данных за подтекание или излитие вод;
• — исключить факторы, приводящие к осложнениям преждевременных родов, прежде всего преждевременную отслойку плаценты (кровянистые выделения, локальный тонус и болезненность, УЗИ);
• — оценить состояние плода (УЗИ, КТГ): исключить аномалии развития плода, оценить количество вод (многоводие, маловодие), провести нестрессовый тест (КТГ при сроке более 32 недели);
• — исключить признаки инфекции:
  • o посев мочи для исключения бессимптомной бактериурии;
  • o бактериологическое исследование отделяемого влагалища и цервикального канала (стрептококки группы В, гонорея, хламидии);
  • o микроскопия вагинального мазка (выявление бактериального вагиноза, вульвовагинита);
  • o посевы содержимого цервикального канала и мазки из влагалища проводить каждые 3−5 дней;
  • o содержание лейкоцитов в крови каждые 12 часов, при лейкоцитозе проводить анализ лейкоцитарной формулы крови;
  • o термометрия каждые 3 часа.
• — определить фетальный фибронектин, который является биохимическим маркером преждевременных родов, если есть возможность;
• — УЗИ для измерения шейки матки.

В 24−28 недель средняя длина шейки матки равна 35−45 мм; в 32 недели и более 35−30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм в 20−30 недель беременности является фактором риска преждевременных родов.

Дифференциальный диагноз.

При угрожающих преждевременных родах, где основным симптомом является боль внизу живота и поясничной области, дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

• — острый аппендицит;
• — острый пиелонефрит;
• — мочекаменная болезнь;
• — несостоятельность рубца на матке;
• — некроз узла миомы.

Лечение:

Угрожающие и начинающиеся преждевременные роды:

• — постельный режим,
• — подавление сократительной активности матки,
• — индукция созревания легочной ткани плода (28−34 недели гестации);

Медикаментозное лечение:

— препаратами выбора являются Я — адреномиметики. Ямиметики используются для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома. Также для перевода роженицы в перинатальный центр.

Я — адреномиметики, применяемые в акушерстве: гинипрал, сальбутамол, беротек, тербуталин.

Цель токолиза: возможность проведения профилактики РДС плода, транспортировка в областной перинатальный центр.

Показания и необходимые условия для назначения Я — адреномиметики:

• — терапия угрожающих и начинающихся преждевременных родов;
• — целый плодный пузырь;
• — подтекание вод при отсутствии хорионамнионита для проведения профилактики РДС и перевода роженицы в перинатальный центр.
• — открытие маточного зева не более чем на 4 см;
• — живой плод без аномалий развития;
• — отсутствие противопоказаний для использования Я — миметики.

Противопоказания для применения Я — адреномиметиков:

• — Экстрагенитальная патология матери:
  • o сердечно-сосудистые заболевания,
  • o гипертиреоз,
  • o инсулинозависимый сахарный диабет.
• — Акушерские противопоказания:
• o хорионамнионит,
• o отслойка плаценты,
• o подозрение на несостоятельность рубца.
• — Противопоказания со стороны плода:
• o пороки развития плода,
• o антенатальная гибель плода,
• o дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки,
• o выраженная тахикардия плода.

Побочные эффекты со стороны матери:

• — гипотония, сердцебиение;
• — потливость, тремор, беспокойство;
• — головокружение, головная боль;
• — гипергликемия;
• — аритмия, ишемия миокарда;
• — отек легких.

Со стороны плода (новорожденного):

• — гипергликемия, гиперинсулинемия и, как следствие после рождения — гипогликемия;
• — гипокалиемия, гипокальциемия;
• — атония кишечника,
• — ацидоз.

Гексапреналин (гинипрал) — 1 ампула (5 мл) — 25 мкг растворяют в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводят в/в капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая дозу до снижения сократительной активности матки. Средняя скорость введения 16−24 капели/минуту, продолжительность введения 6−12 часов. За 15 минут до окончания в/в введения начинают пероральный прием препарата в дозе 0,5 мл (1 таблетка) 4−6 раз/сутки. Курс лечения 14 дней.

Сальбутамол — в/в токолизскорость введения препарата 10мкг/мин, каждые 10 минут капли увеличивают, максимально допустимая доза 45 мкг/мин. Перорально препарат применяют по 2−4 мг 4−6 раз/сутки. Курс 14 дней.

Фенотерол (беротек) — в/в токолиз 2 ампулы по 0,5 мл фенотерола в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость введения 0,5 мкг/мин. Каждые 10−15 минут вводимую дозу увеличивают. Средняя скорость введения 16−20 капель/минуту, продолжительность введения 6−8 часов. За 30 минут до окончания в/в введения начинают пероральный прием препарата 5 мг (1 таблетка) 4−6 раз/сутки. Курс лечения 14 дней.

Тербуталин — в/в токолиз 5 мг, скорость введения начинают с 2,5 мкг/мин, через 20 минут увеличивают до 5 мкг/мин, каждые 20 минут на 2,5 мкг, не превышая дозу 20 мкг/мин. Продолжительность перфузии 8 часов. Пероральный прием препарата 2,5−5 мг 4−6 раз/сутки. Курс 14 дней Токолитики рекомендуют принимать ограниченный период от 2−3 дней до 14 дней.

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку.

Контроль при токолизе:

• — ЧСС каждые 15 минут,
• — АД каждые 15 минут,
• — уровень глюкозы каждые 4 часа,
• — объем вводимой жидкости и диурез,
• — электролиты 1 раз в день,
• — аускультация легких каждые 4 часа,
• — состояние плода и сократительная активность матки.

Для ликвидации побочных эффектов Я — миметиков: применяют блокаторы кальциевых каналов — Верапамил гидрохлорид 0,004 3−4 раза/сутки.

препарат назначают за 20−30 минут до в/в введения или приема таблетированного препарата Я — миметика.

Внутривенный токолиз препаратами магния.

По данным ВОЗ, препараты магния не снижают частоту преждевременных родов и не используются в практике.

Однократно могут применяться.

4−6 г магния сульфата растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в в течение 20−30 минут.

Поддерживающая доза 2г/час, при необходимости увеличивают дозу каждый час на 1 г, до максимальной дозы 4 г/час. Средняя доза введения сульфата магния 3−4 г/час.

При проведении токолиза магния сульфатом проводится контроль:

• — АД,
• — количество мочи (не менее 30 мл/час),
• — коленный рефлекс,
• — ЧДД (не менее 12−14/мин),
• — состояние плода и сократительная активность матки.

Токолиз индометацином:

Применяется при необходимости транспортировки пациентки.

Индометацин в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 часов. Курс 48 часов. Перорально: 25 мг через 4−6 часов в течение 48 часов. До начала лечения индометацином необходимо определить объем околоплодных вод. При маловодии, гипотрофии плода, при сроке беременности менее 32 недель — индометацин противопоказан.

Общая курсовая доза индометацина не должна превышать 1000 мг. После лечения индометацином определяется количество околоплодных вод.

Схема лечения индометацином_.

• 1 сутки 50 мг 4 раза
• 2 сутки 50 мг 3 раза
• 3 сутки 50 мг 2 раза
• 4−5 сутки 50 мг 1 раз на ночь.

Блокаторы кальциевых каналов — нифедипин.

Режим дозирования:

Схема 1. Нифедипин 10 мг каждые 20 минут 4 раза, далее по 20 мг каждые 4−8 часов в течение 24 часов.

Схема 2. Нифедипин 30 мг через 90 минут 20 мг, в дальнейшем по 20 мг каждые 4−8 часов в течение 24 часов.

Нифедипин противопоказан для назначения с препаратами магния.

Принципы проведения токолиза.

Используется монотерапия.

Начинают лечение с препаратов Я — адреномиметиков или сульфата магния. Если они неэффективны, применяют индометацин или нифедипин.

Идеальной комбинации токолитических средств не существует.

Антагонисты кальция не рекомендуется сочетать с другими препаратами. Эффективность лечения не увеличивается при сочетании Я — миметиков и магния сульфата. Возможно сочетание индометацина с сульфатом магния.

При сочетании лекарств не повышается эффективность лечения, а увеличивается риск осложнений.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома.

Профилактику РДС проводят при сроках беременности 28−35 недель:

Дексаметазон в/м 6 мг 2 раза/сутки. Всего на курс 24 мг.

Преднизолон 60 мг/сутки, 2 дня.

Бетаметазон 12 мг в/м через 24 часа.

Длительность профилактики 48 часов.

Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии, продолжается 7 дней.

Повторные курсы нецелесообразны.

Клинические признаки хориоамнионита:

• — повышение температуры тела матери 37,8°С и выше с 2 или более следующих симптомов:
• — тахикардия матери (более 100 уд/мин),
• — тахикардия плода (более 160 уд/мин),
• — болезненность матки при пальпации,
• — околоплодные воды с неприятным запахом,
• — лейкоцитоз (более 15×10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы.

Ведение преждевременных родов:

• — выжидательная тактика;
• — присутствие врача акушера-гинеколога, неонатолога;
• — профилактика гипоксии плода:

аскорбиновая кислота 5% раствор, в/в 5−10 мл каждые 3−4 часа

кокарбоксилаза 50 мг в/в каждые 3−4 часа

глюкоза 20−40% раствор 20 м;л

— обезболивание:

эпидуральная анестезия ИЛИ метамизол натрия 50% раствор 2−4 мл в/в каждые 3−4 часа;

• — период изгнания без защиты промежности, проводится рассечение промежности;
• — подготовлен инкубатор, аппарат ИВЛ, имеется сурфактант.

Профилактика кровотечения:

Метилэргометрин 0,02% раствор в/в 1 мл однократно.

При быстрых и стремительных родах:

Токолиз: Фенотерол (беротек) 0,5 мл в 200 мл раствора 5% декстрозы или 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно до 40 капель/минуту до снижения сократительной активности матки, затем скорость введения препарата снижают до появления регулярных схваток с частотой 3 схватки за 10 минут.

Токолиз продолжают 2−3 часа под контролем КТГ, прекращают при раскрытии шейки матки на 8−9 см, т. е за 30−40 минут до предполагаемых родов.

Токолиз при дискоординации родовой деятельности:

Фенотерол 0,5 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно 10 капель/минуту, до регулярной родовой деятельности.

Стимуляция родовой деятельности при слабости родовой деятельности:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5ЕД в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно с 6−8 капель/минуту, увеличивая дозу каждые 10 минут на 4−5 капель до появления 3−4 схваток за 10 минут.

Обучение пациента.

Требуется разъяснить каждой женщине необходимость срочно обращаться в случае появления следующих симптомов:

• — тянущих болей внизу живота и в поясничной области, ощущение давления, распирания в области влагалища и прямой кишки, учащения мочеиспускания;
• — необычных выделений из половых путей — обильных, водянистых, появление примеси крови;
• — локальной болезненности в области матки;
• — изменениях характера шевеления плода.

Этапы оказания медицинской помощи:

Роды в сроке 28−35 недель проводятся в крупных родильных домах, имеющих отделение реанимации новорожденных. При угрожающих и начинающихся родах — проводится токолиз и транспортировка роженицы.

При начавшихся родах — проводится вызов санитарной авиации для транспортировки новорожденного в отделение реанимации.

Роды в стационарах II и III уровней.

Прогноз родов для плода зависит от его массы тела и причин преждевременных родов.

Алгоритм действий при преждевременных родах.

Роды между 26−34 неделями.

Начало родовой деятельности и/или излитие околоплодных вод.

• — осмотр в зеркалах, влагалищное исследование не проводится;
• — профилактика РДС плода;
• — антибактериальная терапия при излитии вод.

Профилактика РДС:

— Дексаметазон по 6 мг в/м через 12 часов. Доза 24 мг. Перорально Дексаметазон не рекомендуется — повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

или.

• — Бетаметазон 12 мг в/м через 12 часов, 2 раза. Является препаратом выбора.
• — Антибактериальная терапия: Эритромицин 500 мг 4 раза/день до родоразрешения, но не более 7 дней (при излитии вод).
• — острый токолиз нифедипином:
  • 20 мг перорально, затем через 30 минут 20 мг повторно. В дальнейшем по 20 мг каждые 3−8 часов в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/день.

Мониторинг:

• — контроль ЧСС плода,
• — измерение пульса и артериального давления у беременной каждые 30 минут в течение 1 часа, затем ежечасно в течение 24 часов.

Поддерживающая терапия в дальнейшем не рекомендуется.

— вызов санитарной авиации для перевода беременной в перинатальный центр.

Протокол ведения Переношенная беременность

МКБ — 10: О48 Переношенная беременность.

Переношенная беременность — беременность, которая продолжается 42 недели и более после первого дня последней менструации, при этом новорожденный имеет признаки перезрелости и имеются макроскопические изменения плаценты.

Частота перенашивания беременности колеблется в пределах 4−14%. Чаще наблюдается у первобеременных старше 30 лет.

• — при позднем наступлении менархе;
• — гиперандрогении;
• — синдроме поликистозных яичников, нарушениях жирового обмена;
• — перенашивания в анамнезе.

Диагностика:

• — определение срока беременности по дате последней менструации, овуляции, шевелению плода, по данным УЗИ в I триместре беременности;
• — увеличение высоты дна матки из-за гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;
• — уменьшение окружности живота на 5 см при целом плоском пузыре после 40 недель беременности;
• — отсутствие нарастания или снижение массы тела беременной более чем на 1 кг;
• — отсутствие биологической готовности шейки матки к родам при беременности в 40 недель.

Специальные методы:

• — УЗИ
• o уменьшение толщины плаценты,
• o наличие петрификатов,
• o маловодие,
• o отсутствие прироста биометрических параметров плода,
• o утолщение костей черепа,
• o снижение двигательной активности плода.
• — Допплерометрия

После 40 недель УЗИ и допплерометрию, проводят 1 раз в 3−4 дня.

При перенашивании — снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

— КТГ — изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. Если в ответ на движение плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест считают подозрительным.

Отсутствие изменений ЧСС при шевелениях плода — тест патологический, свидетельствующий о гипоксии плода.

• — Амниоскопия: проводят 1 раз в 2 дня.
• o уменьшение количества, снижение прозрачности вод,
• o изменение цвета вод — зеленые,
• o отсутствие хлопьев сыровидной смазки.
• — Цитологическое исследование влагалищных мазков.

Проводят дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

Лечение:

Эффективное родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода.

При переношенной беременности:

• — Подготовка шейки матки к родам: Препедил-гель вводят интрацервикально до внутреннего зева;
• — При наличии готовности шейки матки к родам, умеренном количестве вод и удовлетворительном состоянии плода родовозбуждение начинают при целом плодном пузыре: Энзапрост 5 мг или Энзапрост 2,5 мг + Окситоцин 2,5ЕД;

При установившейся регулярной родовой деятельности производят раннюю амниотомию (открытие шейки матки 3−4 см).

• — При маловодии — родовозбуждение начинают с амниотомии. Через 2−3 часа после амниотомии начинают в/в введение Энзапроста 5 мг или Окситоцина 5ЕД.
• — При отсутствии эффекта от родовозбуждения, выявления гипоксии плода — показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

При ведении родов через естественные родовые пути:

• — КТГ — непрерывно
• — функциональная оценка таза,
• — профилактика гипоксии плода: каждые 3−4 часа раствор глюкозы 5%-20% 20 мл в/в; Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл; Кокарбоксилаза 100 мг;
• — обезболивание родов — эпидуральная анестезия;
• — профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: Метилэргометрин 0,02% 1 мл в/в или Метилэргометрин 0,5мл + Окситоцин 0,5ЕД.

Показания к плановому оперативному родоразрешению при переношенной беременности.

Сочетание перенашивания с другими неблагоприятными факторами:

• — возраст первородящей старше 30 лет;
• — отсутствие готовности шейки матки к родам;
• — рубец на матке;
• — крупный или гипотрофичный плод;
• — тазовое предлежание;
• — прогрессирующая гипоксия плода;
• — ОАГА (бесплодие, ЭКО, осложненные предыдущие роды).

Обучение беременной.

Беременную необходимо информировать о сроке предстоящих родов и при подозрении на перенашивание — госпитализация для уточнения диагноза. Госпитализация в стационары II и III уровня.

При рождении ребёнка выявляют признаки перезрелости (с-м Беллентайна — Рунге):

• — отсутствие пушковых волос;
• — отсутствие смазки;
• — повышенная плотность костей черепа;
• — узость шов и родничков;
• — удлинение ногтей;
• — зеленоватый оттенок кожи;
• — сухая «пергаментная» кожа;
• — «банные» ладони и стопы;
• — снижение тургора кожи;
• — слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.

Новорожденный является переношенным, если имеется сочетание 2-х признаков или более.

Прогноз для детей:

Имеется опасность внутричерепных травм, отставание в нервно-психическом и физическом развитии.

Протокол ведения Роды, осложненные патологией пуповины

МКБ-10: О69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины.

Патология пуповины — состояние пуповины, при котором вследствие изменения её длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Патология пуповины включает:

• — изменение длины (абсолютная и относительно короткая пуповина);
• — наличие узлов пуповины (истинные, ложные);
• — аномалии сосудов пуповины (единственная артерия пуповины, атипичные анастомозы);
• — опухоли пуповины (гемангиома);
• — нарушение прикрепления её к плаценте (краевое, оболочечное);
• — обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей;
• — изменение толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).

Практически все виды патологии пуповины могут привести к расстройству кровообращения у плода.

Диагностика патологии пуповины:

Признаки патологии пуповины.

• — повышение или ослабление двигательной активности;
• — задержка развития плода;
• — нарушение сердечной деятельности;
• — основными методами диагностики патологии пуповины во время беременности являются — УЗИ, кардиотокография, допплерометрия.

Короткая пуповина, обвитие пуповины: изменение сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивание её при изменении положения роженицы, медленное продвижение головки плода в периоде изгнания.

В I периоде родов по данным КТГ о гипоксии свидетельствует брадикардия до 100 уд/мин, периодическая монотонность сердечного ритма.

Реакция на схватку проявляется поздними децелерациями до 70 уд/мин.

Во II периоде родов начальными признаками гипоксии является брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируемая периодически монотонность ритма. Поздние децелерации до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии плода относится брадикардия до 80 уд/мин при головном предлежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазовом предлежании.

Во втором периоде родов к выраженным признакам гипоксии плода относятся появление выраженной брадикардии до 80 уд/мин, аритмия, длительные поздние децелерации до 50 уд/мин.

Выраженная двигательная активность плода как в первом, так и во втором периоде родов представляет большую угрозу новорожденному, является причиной развития у него аспирационного синдрома. Выделение мекония в процессе родов характеризует угрожающую ситуацию для плода.

В I периоде родов по УЗИ появление дыхательной и усиление двигательной активности являются прогностически неблагоприятными признаками.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода, установленное по данным УЗИ, особенно двух или трехкратное, вызывающее гипоксию плода (ПСП более 1,5) является показанием к оперативному родоразрешению.

В родах при появлении признаков гипоксии плода проводят следующую терапию:

Аминофиллин 2,4%, 5 — 10 мл однократно в I периоде родов.

Родоразрешение определяется акушерской ситуацией: кесарево сечение, акушерские шипцы.

Основной ошибкой является несвоевременное принятие решения о необходимости оперативного родоразрешения.

При подозрении на патологию пуповины — непрерывное КТГ в I и II периодах родов.

Выпадение пуповины.

Пуповина определяется в родовом канале ниже предлежащей части.

• — Дать кислород 4−6 л/минуту через маску или носовой катетер;
• — Определите пульсацию пуповины;
• — Определите стадию родов, немедленно проведите влагалищное исследование;
• — Если женщина находится в I периоде родов:
  • · надев стерильную перчатку, оттолкните предлежащую часть вверх для уменьшения сдавления пуповины, сместите предлежащую часть из таза;
  • · положите вторую руку в надлобковую область на животе для удержания предлежащей части вне таза;
  • · удерживайте предлежащую часть в надлобковой области до проведения кесарева сечения;
  • · проведите ургентное кесарево сечение;
• — Если женщина находится во II периоде родов:
• · быстро проведите родоразрешение: акушерские щипцы, вакуум-экстракция;
• — Если пуповина не пульсирует, плод мертв. Проводите родоразрешение самым безопасным для женщины методом.

Протокол ведения Дистресс плода в родах

МКБ-10: О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс).

Внутриутробная гипоксия не имеет четкого определения и часто представляет собой клиническую оценку.

В родах внутриутробной гипоксией следует считать состояние, которое, сохраняясь, может привести к гибели плода или развитию у него стойкой патологии.

Чаще всего в родах плоду угрожает гипоксия и травма. Инфекция, аспирация мекония и кровопотеря — другие осложнения, которые могут привести к гибели плода, и могут быть связаны как с гипоксией, так и с травмой.

Интранатальные факторы риска гипоксии плода:

• — маловодие;
• — примесь мекония;
• — продолжительность родов более 8 часов;
• — эпидуральная анестезия;
• — стимуляция родовой деятельности окситоцином;
• — родовозбуждение окситоцином.

Здоровый плод устойчив к неблагоприятным влиянием родов: сдавливанию головки, сдавлению пуповины, уменьшению плацентарного кровотока.

Диагноз внутриутробной гипоксии должен определяться не только из данных КТГ. КТГ можно использовать с дополнительными методиками: определить рН крови, взятой из кожи головки плода.

Дистресс плода в родах:

• — Патологическая частота сердцебиения плода (меньше 100−120 и больше 180 ударов в минуту).
• — Наличие вод, окрашенных меконием.

В норме частота сердечных сокращений плода может замедляться в момент схваток, но возвращается к норме, как только матка расслабляется.

Патологическая частота сердцебиений плода:

• — резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствии схваток или его замедление после схваток свидетельствует о дистрессе плода;
• — учащение ЧСС плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (токолитики), гипертензией, амнионитомией.

При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений свидетельствует о дистрессе плода;

• — если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток, необходимо провести влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода (исключение предлежания или выпадение петли пуповины);
• — при наличии признаков инфекции (температура, влагалищные выделения с запахом) назначаются антибиотики как при амнионите;
• — наличие кровянистых выделений, перемежающаяся или постоянная боль требуют исключения отслойки плаценты;
• — при патологической частоте сердечных сокращений плода, наличии густого мекония в амниотической жидкости планируется срочное родоразрешение.

Кардиотокографические признаки внутриутробной гипоксии плода:

• — поздние или вариабельные децелерации;
• — тахикардия со снижением вариабельности сердечного ритма;
• — снижение вариабельности сердечного ритма с «блуждающей» ЧСС;
• — брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в минуту), сохраняющаяся дольше 3−6 минут.

Меконий:

• — Примесь мекония в амниотонической жидкости не всегда указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости при отсутствии нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения женщины (участие врача, КТГ — контроль);
• — Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости срочного родоразрешения и специальных мероприятий по предупреждению аспирации мекония у новорожденного;
• — При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса плода, если это не случилось в ранней стадии родов.

Последовательность событий при внутриутробной гипоксии плода:

Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.

Нарушение образования энергии и развитие ацидемии — вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.

Основная тактика при гипоксии плода:

• — Изменение положения женщины; придайте ей полусидячее положение или положите на левый бок;
• — Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.
• — Начните введение жидкости.

Как только диагноз внутриутробной гипоксии подтвержден, устраняют причины гипоксии и родоразрешают в течение короткого периода времени.

Выбор тактики зависит от течения родов и индивидуальных особенностей каждого случая.

• — Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом — проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения.
• — Если шейка матки раскрыта полностью и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом — проводится родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

Прием Кристеллера запрещен!

Протокол ведения Дистоция плечиков и повреждение плечевого сплетения

Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.

Определение: задержка переднего плечика позади лобкового симфиза после рождения головки плода.

Факторы риска:

• — макросомия плода (масса плода более 4000 грамм),
• — дистоция плечиков в анамнезе,
• — сахарный диабет,
• — оперативное влагалищное родоразрешение,
• — продолжительность II периода родов более 60 минут;
• — ожирение;
• — запоздалые роды;
• — ятрогенные (форсированные тракции головки).

Ведение родов с дистоцией плечиков.

Профилактика затруднена, так как практически невозможно прогнозировать развитие дистоции плечиков.

Важно немедленно диагностировать дистоцию плечиков.

Диагностика.

• — головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченной вульвой;
• — подбородок втягивается и опускает промежность;
• — потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз.

Отмечают время возникновения дистоции плечиков. У врача есть 5 минут для безопасного рождения ребёнка. Роды ведут два врача акушера-гинеколога, неонатолог.

Увеличивают объем выхода из малого таза:

• — опорожняют мочевой пузырь;
• — проводят широкую эпизиотомию;
• — опускают ножной конец кровати;
• — выполняют прием Мак-Робертса: гиперсгибание тазобедренных суставов (чрезмерно сгибают ноги в тазобедренных суставах кпереди). Эффективен прием в 50−80% случаев.

при неэффективности приема Мак-Робертса проводят:

• — оказывают давление над лоном (не на дно матки);
• — рождают первой заднюю ручку;
• — производят перелом ключицы;
• — не используйте давление на дно матки, это может привести к разрыву матки.

Осложнения для плода при дистоции плечиков:

• — мертворождение;
• — паралич Дюшена-Эрба (при тракционном повреждении С5-С7);
• — паралич Дежерин-Клюмпке (при тракционном повреждении С8-Т1).

Прогноз: у 2−5% детей формируются стойкие деформации.

Протокол ведения Наблюдение за состоянием плода во время родов

Заболевания и смертность новорожденных могут быть следствием неблагоприятного течения родов.

Оценка состояния плода.

• — до родов
• o НСТнаружный мониторинг
• o биофизический профиль
• o сократительный стрессовый тест
• o график двигательной активности плода
• o УЗИ, допплерометрия.
• — во время родов
• o НСТ — наружный мониторинг
• o допплерометрия
• o пульс — оксиметрия плода.
• — после родов
• o клинические проявления (судороги, вялое сосание, нарушение двигательной активности)
• o шкала Апгар
• o рН пуповины крови.

Нестрессовый тест

• — Базальный ритм — преобладающие показатели ЧСС за промежуток времени 10 минут и более. Нормальный базальный ритм 110−160 в минуту. Брадикардией считают ритм менее 110 в минуту, тахикардией — более 160 в минуту.
• — Вариабельность сердечного ритма плода бывает двух типов:
  • o Кратковременная (от удара к удару) вариабельность — колебание ЧСС за короткие промежутки времени. Нормальная кратковременная вариабельность — отклонение ЧСС более чем на 5 в минуту от базального ритма.
  • o Долговременная вариабельность — колебания ЧСС за более продолжительные интервалы времени (более 2 минут). Нормальной долговременной вариабельностью считают 3−5 циклов изменения ЧСС в минуту.
• — Акцелерации — периодические транзиторные увеличения ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающиеся не менее 15 секунд. Акцелерации часто сопровождают двигательную активность плода.
• — Децелерации — периодически транзиторные уменьшения ЧСС плода, обычно возникающие при сокращениях матки. Выделяют ранние, вариабельные и поздние децелерации (в зависимости от их формы и времени возникновения относительно сокращений матки).

• — Варианты сердечного ритма плода во время родов классифицируются следующим образом:
  • o реактивный — нормальный базальный ритм, нормальная вариабельность и акцелерации;
  • o подозрительный или сомнительный;
  • o угрожающий или патологический: включает брадикардию, тахикардию, уменьшенную вариабельность и выраженные вариабельные или поздние децелерации;
• — Интерпретация результатов НСТ в значительной степени субъективна, потому во всех случаях необходимо учитывать гестационный возраст, наличие или отсутствие врожденных аномалий и сопутствующих клинических факторов риска.
• — При недоношенности или ЗВУР плод менее устойчив к эпизодам снижения плацентарной перфузии, более предрасположен к гипоксии и ацидозу.
• — Только два интранатальных варианта сердечного ритма плода ассоциируются с неблагоприятным прогнозом:
  • o повторные выраженные вариабельные децелерации (уменьшение ЧСС менее 80 в минуту более 60 секунд)
  • o повторные поздние децелерации.
• — Лекарственные средства, влияющие на ЧСС плода в родах:

• — Необычные варианты сердечного ритма плода:
  • o сальтоторный ритм — выраженные колебания сердечного ритма. Может отражать сжатие пуповины;
  • o л — ритм — акцелерации с последующей децелерацией. Патологического значения не имеет;
  • o синусоидальный ритм (нормальный базальный ритм с пониженной вариабельностью и периодическими синусоидальными колебаниями с частотой 2−5 циклов в минуту и амплитудой колебаний ЧСС 5−15 в минуту). Наиболее часто коррелируется с анемией у плода. Синусоидальный ритм характерен для хориоамнионита, угрожающей внутриутробной смерти плода и применении лекарственных средств.
• — Гипоксическую ишимическую энцефалопатию (ГИЭ) следует рассматривать как маркер родовой асфиксии и предиктор отдаленного прогноза.

ГИЭ — можно считать следствием асфиксии в родах только при наличии следующих признаков.

• o выраженный метаболический смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в анализах артериальной крови из пуповины;
• o оценка по шкале Апгар 0−3 балла в течение 5 минут и более;
• o неврологические расстройства у новорожденного (судороги, кома);
• o полисистемная органная дисфункция.

Прогноз.

Не более 15% случаев детского церебрального паралича и задержки умственного развития является следствием гипоксической ишемической энцефалопатии.

Протокол ведения Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ)

МКБ-10: О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек Определение:

Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при гестационном сроке более 22 недели.

«ДИВ до начала преждевременных родов» — при разрыве плодных оболочек до 37 полных недель беременности.

«ДИВ до начала срочных родов» — при разрыве плодных оболочек начиная с 37 недели беременности.

Дородовое излитие околоплодных вод осложняет течение беременности в 5−15% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности:

• — недоношенность,
• — сепсис,
• — гипоплазия легких.

Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

Диагностика:

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшим из влагалища потоком прозрачной жидкости с характерным запахом и затем продолжающимися выделениями небольшими порциями.

Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

При подозрении на ДИВ влагалищное исследование противопоказано, так как увеличивает риск распространения инфекции и, вряд ли будет полезно для определения тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

• 1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час
• 2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами — жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.
• 3. Попросить пациентку покашлять, выделения из цервикального канала должны при этом усилиться.
• 4. Провести «нитразиновый тест» (15% ложноположительных ответов)
• 5. Провести «цитологический тест (папоротника)» (частота ложно отрицательных ответов более 20%).
• 6. Провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.

Одна из основных задач — как можно более точно определить срок беременности.

ДИВ при гестационном сроке до 34 недель беременности.

• — перевод в акушерский стационар III уровня или, при отсутствии такового в любой стационар II уровня, где может быть оказана квалифицированная помощь недоношенным детям, включая ИВЛ;
• — выжидательная тактика (без влагалищного осмотра). Осмотр в зеркалах для исключения выпадения частей плода (пуповины, ручки и т. д);
• — наблюдение за пациенткой осуществляется в палате патологии беременности — контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа) с ведением специального листа наблюдений в истории родов;
• — токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 24 часов для перевода в перинатальный центр или назначения кортикостероидов;
• — антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ до рождения ребенка или не более 7 дней — Эритромицин в таблетках 0,5 через 8 часов;
• · Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов в течение 48 часов, далее Амоксициллин 250 мг каждые 8 часов и Эритромицин 250 мг каждые 6 часов в/в в течение 48 часов;
• · Ампициллин/Сульбактал 3 г каждые 6 часов в/в в течение 48 часов, далее Амоксициллин/Клавулановая кислота перорально каждые 8 часов — 5 дней. Курс 7 дней;
• · Ампициллин 2 г в/в каждые 4−6 часов в сочетании с Эритромицином 500 мг 4 раза в день;
• · Амоксициллин/Клавулановая кислота 325 мг 4 раза в день перорально в комбинации с Эритромицином 500 мг 4 раза в день;
• · Цефалоспорины: Цефатаксим, Цефаликсин, Цефаперазон, Цефтриаксон в/в 4 г в сутки.
• — Кортикостероиды для профилактики РДС — 24 мг бетаметазона по схеме — по 12 мг в/м через 24 часа или 24 мг дексаметазона по схеме — по 6 мг в/м каждые 12 часов;
• — Кортикостероиды противопоказаны при имеющихся признаках инфекции.

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• — гестационного срока (в 28−31 неделю — ценна каждая неделя, в 32−34 нед — каждые 2−3 дня),
• — состояния плода,
• — наличия инфекции.

Хориоамнионит — абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике, при отсутствии активной родовой деятельности — метод выбора — кесарево сечение Признаки инфекции:

• — лихорадка матери (> 38^o C), все три симптома не являются
• — тахикардия плода (> 160 уд/мин), патогномоничными
• — тахикардия матери (> 100 уд/мин)
• — выделения из влагалища с гнилостным запахом,
• — повышение тонуса матки — оба симптома являются поздними признаками.

Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

ДИВ при гестационном сроке до 34 полных недель беременности

ДИВ при гестационном сроке 34−37 полных недель беременности.

• — выжидательная тактика (без влагалищного исследования);
• — наблюдение за пациенткой осуществляется в палате патологии беременных — контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа) с ведением специального листа наблюдений в истории родов;
• — антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ДИВ (см. выше);
• — целесообразность проведения профилактики РДС глюкокортикоидами можно рассмотреть в сроке до 35−36 нед., если срок беременности подсчитать точно не удается.

ДИВ при гестационном сроке более 37 полных недель беременности.

Частота ДИВ при доношенной беременности составляет около 10% (6−19%). У большинства женщин вскоре после разрыва плодных оболочек до начала срочных родов наступает развитие родовой деятельности.

Почти у 70% таких женщин спонтанная родовая деятельность развивается в течение 24 часов и почти у 90% - в течение 48 часов.

У 2−5% роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.

В 1/3 случаев причина ДИВ при доношенной беременности Ведение:

• — возможны выжидательная и активная тактика;
• — пациентка и ее семья должна получить максимальную информацию о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики — обязательно получение информированного письменного согласия от пациентки.

Выжидательная тактика: Без влагалищного исследования. Осмотр в зеркалах для исключения выпадения мелких частей плода (пуповина, ручка и т. д).

• — Наблюдение в родовом блоке — контроль температуры тела пациентки, пульса, ЧСС плода, выделений, сокращений матки (каждые 4 часа)
• — Антибиотикопрофилактика при безводном периоде более 18 часов — Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов до родоразрешения, при отсутствии признаков инфекции — в послеродовом периоде не назначаются
• — При появившихся признаках инфекции — индукция родов

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

• — желания женщины
• — наличия инфекции
• — состояния плода

НО! Частота кесарева сечения возрастает в случае индукции родов после 72 часового безводного периода Активная тактика:

• — оценка состояния шейки матки
• — при «незрелой» шейке матки (оценка по шкале Бишопа менее 6 баллов) — индукция родов простагландинами (только интравагинально)
• — при оценке «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа более 6 баллов — выжидательная тактика 4−6 часов и последующая индукция родов простагландинами (до открытия маточного зева 5 см) и окситоцином после открытия маточного зева 5 см
• — при «зрелой» шейке матки — индукция возможна как простагландинами, так и окситоцином
• — оперативное родоразрешение проводится по акушерским показаниям по обычной методике вне зависимости от продолжительности безводного периода и наличия признаков хориоамнионита
• — антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита — Ампициллин 2 г в/в через 6 часов + Гентамицин 5 мг/кг в/в однократно в сутки + после рождения ребенка Метрогил 500 мг через 8 часов. Терапия продолжается до 48 часового периода без повышенной температуры.

Общий алгоритм ведения при ДИВ.