Оптимизация предоперационной подготовки и тактики хирургического лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Актуальность темы

Лечение больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями остается одной из сложных проблем ургентной хирургии [214, 169, 217, 118, 315, 308, 150, 264]. Несмотря на прогнозируемое снижение заболеваемости пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), только за 1995;1998 г. г. число зарегистрированных больных среди взрослого населения увеличилось на 18%, среди подростков 14−17 лет — на 22,7%, среди детей до 14 летна 18,6% [110,136,21].

При этом произошли изменения в структуре осложнений язвенной болезни. На первое место вышли язвенные гастродуоденальные кровотечения (ЯГДК), которые являются наиболее грозными осложнениями язвенной болезни [67, 9, 81, 241, 242]. Несмотря на достижения современной анестезиологии и реаниматологии, внедрение современных технологий, летальность после радикальных операций при ЯГДК составляет 2,8−9,4% [147,157, 262] до — 9,7- 40% [22, 70, 215, 190, 265, 314], а после паллиативных вмешательств достигает 27,3 -66% [164,242].

Анализ причин летальных исходов показывает, что особую опасность представляют рецидивы кровотечений, летальность при возникновении которых возрастает до 30−55% [126,128, 203, 62, 260]Среди клиницистов преобладает мнение, что основной причиной возникновения язвенных кровотечений является усиление некробиотических процессов с последующим нарушением целостности сосудистых стенок в пораженных участках желудочно-кишечного тракта [56, 59, 246]. Тем не менее, многими авторами признается факт массивности и упорности кровотечений при наличии нарушений в системе гемостаза в сторону гипокоагуляции [16, 66, 192, 94, 247, 303] В свою очередь тяжелая кровопотеряю, как фактор, w снижающим гемостатическии потенциал крови вследствие потери прокоагулянтов, способствует увеличению частоты рецидивов [201,18, 12,123, 135].

Высокая концентрация жидкостей, введенных в кровеносное русло больного, также способствует развитию нарушений в системе гемостаза и рецидиву кровотечения [14, 6]. Системная недостаточность коагуляции и фибринолиза, сопровождающаяся развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, приводит к развитию недостаточности кровообращения, значительно ухудшая прогноз болезни [215, 9].

До настоящего времени остаются спорными вопросы выбора тактики и объема оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях с учетом нарушений в системе гемостаза и кровообращения.

Вышесказанное свидетельствует о том, что проблема комплексного лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями требует дальнейшего изучения как в плане исследования состояния звеньев гемостаза в процессе инфузионно — трансфузионной терапии, так и в плане выбора способа оперативного лечения с учетом состояния систем коагуляции, фибринолиза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

Целью исследования является оптимизация предоперационной подготовки и тактики хирургического лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением с учетом нарушений систем гемостаза, гемодинамики большого и малого кругов кровообращения Задачи исследования.

1. Изучить состояние системы коагуляции на фоне инфузионно-трансфузионной терапии у больных с рецидивом кровотечения и с устойчивым гемостазом.

2. Провести анализ состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии у больных с рецидивом кровотечений и с устойчивым гемостазом.

3. Определить зависимость нарушений гемодинамики большого и малого кругов кровообращения от объема кровопотери.

4. Оптимизировать тактику хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом нарушений систем гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

5. Изучить непосредственные результаты лечения больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Научная новизна исследования. Установлены патофизиологические механизмы нарушений систем гемостаза, обусловленные кровопотерей и инфузионно-трансфузионной терапией, их роль в возникновении рецидивов кровотечений. Определена зависимость изменений гемодинамики большого и малого кругов кровообращения от объема кровопотери и нарушений систем гемостаза. Оптимизирована тактика лечения больных с ЯГДК с учетом объема кровопотери, систем гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. Проведена сравнительная оценка результатов комплексного лечения, проанализированы причины послеоперационной летальности и определены методы ее снижения.

Практическая значимость. На основании закономерностей изменений системы гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях и механизмов их нарушений при инфузионно-трансфузионной терапии определена тактика и направленность составления программ трансфузионной коррекции последствий кровопотери, что уменьшило число ранних рецидивов кровотечения. Опыт использования активно — индивидуализированной тактики хирургического лечения больных с ЯГДК показал, что она способствует рациональному определению объема и способа операции у больных с высокой степенью риска рецидива кровотечения.

Установлено, что радикальные способы операции с применением ваготомии эффективны только при кровоточащих язвах с объемом кровопотери не более 10% от ОЦК на фоне стабильности систем гемостаза и гемодинамики большого и малого кругов кровообращения.

Показано, что применение паллиативных операций допустимо лишь как крайняя мера у больных с тяжелой степенью кровопотери на фоне недостаточности гемодинамики большого и малого кругов кровообращения и несостоятельности системы гемостаза, осложнившейся ДВС — синдромом.

Положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе ранних рецидивов кровотечений при ЯГДК важную роль играет снижение общего и местного гемостатического потенциала.

2. Коррекция последствий кровопотери методами инфузионной гемодилюции на основе инфузии растворов декстрана у больных с ЯГДК при продолжающемся кровотечении способствует его усилениюстепень гемоделлюции возрастает по мере увеличения объема кровопотери.

3. Гемодинамика большого и малого кругов кровообращения у больных с ЯГДК при тяжелой кровопотере сопровождается легочной гипертензией, снижением легочного кровотока и функциональной несостоятельностью правых и левых отделов сердца, выраженность которых возрастает при массивной кровопотере.

4. Методами выбора у больных с ЯГДК при массивной кровопотере на фоне гемодилюционной коагулопатии, несостоятельности гемодинамики большого и малого кругов кровообращения являются органосохраняющие операции.

5. Предложенная программа интенсивной терапии гемодилюционных нарушений гемостаза с учетом степени функциональных отклонений гемодинамики в условиях индивидуально-активной хирургической тактики позволяет быстро и надежно остановить кровотечение и минимизировать послеоперационную летальность.

Реализация результатов научного исследования.

Разработанные принципы коррекции кровопотери методами инфузионной гемодилюции, оптимизированная тактика и способы лечения больных с ЯГДК внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе, города Вахдата, используются при проведении занятий на кафедрах хирургии и анестезиологии-реаниматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на 11-й и 12-й (2004, 2005) научно-практических конференциях ТИППМК, 1-м съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2005), 3-й научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2006).

Апробация диссертационного исследования проведена на заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2006), заседании Ассоциации хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана им. профессора М. К. Мурадова.

Публикации. Результаты научных исследований опубликованы в 6 научных статьях, 2 из которых напечатаны в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке на 142 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 28 таблицами. Библиография включает 322 источника (223 на русском, 99- на иностранных языках).

выводы.

1. При профузных язвенных гастродуоденальных кровотечениях отмечаются гипери гипокоагуляционные сдвиги в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома, глубина которого зависит от тяжести кровопотери. Частота рецидивов ЯГДК имеет прямую корреляционную связь с объемом кровопотери и нарушениями гемостатического потенциала крови.

2. У больных с профузным ЯГДК инфузия коллоидных плазмозаменителей в объеме, превышающем 40% объема кровопотери, вызывает гемодилюционную коагулопатию, обусловленную снижением числа тромбоцитов и нарушением всех фаз свертывания крови, которая способствует усилению или возобновлению кровотечения.

3. С увеличением тяжести ЯГДК прогрессивно нарастает недостаточность гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, обусловленная уменьшением центрального объема крови, снижением сердечного выброса, развитием внутрилегочной гипертензии и угнетением сократительной функции сердца.

4. При ЯГДК патогенетически обоснованной является индивидуальная активная тактика ведения больных с учетом объема кровопотери, нарушений систем гемостаза, гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, степени операционного риска и квалификации хирурга.

5. При тяжелой и массивной кровопотере у больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями с нарушениями системы гемостаза (ДВС-синдромом в фазе гиперили гипокоагуляции), гемодинамики большого и малого кругов кровообращения методом выбора хирургического гемостаза являются органосохраняющие операции с ваготомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Инфузия коллоидных плазмозаменителей в объеме более 1500 мл у больных с массивной кровопотерей способствует развитию гемодилюционной коагулопатии.

2. В целях установления глубины нарушений гемостатического потенциала необходимо определение следующих лабораторных тестов: гематокрита, числа тромбоцитов, времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени рекальцификации плазмы, АПТВ, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, фибринолитической активности цельной крови.

3. При гиподинамическом типе кровообращения, сопровождающемся низкими показателями постнагрузки и высокими параметрами преднагрузки, лечение нарушений системы гемостаза целесобразно начинать со стимуляции диуреза салуретиками, в противном случае этому мероприятию должна предшествовать трансфузионная терапия, направленная на восстановление гемодинамики.

4. Ингибиторы протеаз в начальной дозе 500 — 1000 АТрЕ/кг массы тела являются обязательным компонентом лечения при инфузионной гемодилюции в условиях массивной кровопотери у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.

5. Местный и окончательный хирургический гемостаз больным с язвенными гастродуоденальными кровотечениями целесообразно осуществлять на фоне предложенной инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции общего гемостатического потенциала крови.

6. При выборе способа хирургического вмешательства у больных с ЯГДК следует придерживаться индивидуальной тактики ведения больных с обязательным учетом тяжести кровопотери, нарушение звеньев гемостаза и функциональных отклонений систем гемодинамики, которые позволяют снизить послеоперационную летальность с 14,0% до 3,4%.