Осложнения, связанные с послеродовым периодом

Протокол ведения Стандартные определения случаев инфекционно-септических заболеваний родильниц (ИСЗ)

Стандартные диагностические критерии, используемые при постановке диагноза клинически выраженной формы ИСЗ родильниц, подлежащих официальной регистрации.

Диагноз соответствует при наличии 2 и более симптомов.

Сепсис (септицемия) — наличие 2 признаков:

• — наличие септического очага;
• — температура более 38є С, озноб;
• — наличие микроорганизмов в посеве крови;

Сепсис (септикопиемия).

• — наличие вторичных гнойных очагов;
• — температура, озноб, температура более 38єС;
• — данные УЗИ или КТ подтверждающие наличие очага инфекции.

Септический шок:

• — наличие теплой гипотонии при температуре 38єС или холодной гипотонии при температуре менее 36єС;
• — признаки полиорганной недостаточности;
• — выраженный лейкоцитоз более 10−15×10⁹/л или лейкопения менее 5−10×10⁹/л;
• — сдвиг формулы влево или лимфопения.

Перитонит:

• — боль и вздутие живота, положительный симптом раздражения брюшины, парез кишечника;
• — наличие серозно-гнойного экссудата в брюшной полости и температура более 38єС.

Эндометрит:

• — лихорадка более 38єС;
• — болезненность матки;
• — патологические выделения из матки;
• — выделение микроорганизмов из матки;
• — данные УЗИ и гистероскопии, подтверждающие воспаление.

Послеродовая язва промежности:

• — наличие боли в области промежности, влагалища;
• — патологические выделения: сукровично-гнойные, гнойные с запахом;
• — лихорадка при температуре более 38єС;
• — обнаружение микроорганизмов в отделяемом с поверхности язвы.

Параметрит:

• — наличие боли в области тела матки и нижних отделах живота;
• — патологические выделения;
• — лихорадка при температуре более 38єС;
• — данные УЗИ и гистероскопии, подтверждающие наличие инфекции.

Сальпингоофорит:

• — наличие болей в нижних отделах живота, усиливающих при пальпации придатков матки, с иррадиацией в область крестца, внутренней поверхности бедер;
• — лихорадка при температуре более 38єС;
• — патологические выделения;
• — данные УЗИ и лапароскопии, подтверждающие наличие воспаления.

Тазовый абсцесс:

• — наличие болей и вздутия живота, перитониальных симптомов;
• — патологические выделения;
• — лихорадка при температуре более 38єС;
• — данные УЗИ и лапароскопии, подтверждающие наличие воспаления.

Тромбофлебит вен матки и малого таза:

• — наличие боли, ограниченной областью таза матки, по ходу вен;
• — наличие физиологических или патологических выделений из половых путей;
• — лихорадка при температуре более 38єС;
• — обнаружение микроорганизмов из отделяемого цервикального канала;
• — данные УЗИ, подтверждающие наличие тромбофлебита.

Инфекция мочевых путей (бессимптомная бактериурия, острый пиелонефрит, цистит).

Бессимптомная бактериурия:

— выявляется при наличии роста бактерий (10⁵ КОЕ/мл) мочи.

Острый пиелонефрит:

• — наличие болей в поясничной области и дизурии, увеличение частоты и позывов к мочеиспусканию;
• — повышение температуры более 38єС, озноб при наличии положительного симптома Пастернацкого;
• — наличие следующих признаков в общем анализе мочи:
  • § плотность мочи менее 1015;
  • § реакция слабощелочная;
  • § большое количество лейкоцитов, пиурия;
• — диагностически значимая бактериурия? 10⁵ КОЕ/мл;
• — данные УЗИ.

Цистит:

• — наличие дизурии, увеличение частоты и позывов к мочеиспусканию;
• — следующие признаки в общем анализе мочи:
  • § моча мутноватая с большим количеством лейкоцитов;
  • § в анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов более 4000 в 1 мл;
• — наличие нижеперечисленных признаков гемограммы:
• § лейкоцитов более 10 000 в 1 мкл (15×10⁹/л);
• § сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
• — диагностически значимая бактериурия — 10⁵ КОЕ/мл.

Протокол ведения Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания — болезни, наблюдаемые у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа до конца 6-ой недели), непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией, преимущественно бактериальной.

МКБ — 10: О85 Послеродовой эндометрит.

Послеродовой эндометрит.

Послеродовый эндометрит — воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия) с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения инфекции.

Классификация:

• · по характеру родоразрешения:
  • — эндометрит после родов;
  • — эндометрит после кесарева сечения;
• · по клиническому течению:
• — легкая форма;
• — средней тяжести;
• — тяжелая форма;
• · по особенностям клинических проявлений:
• — классическая форма;
• — стертая форма.

Этиология:

основными возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов.

Пути распространения инфекции:

• — восходящий,
• — гематогенный,
• — лимфогенный,
• — интраамниальный.

Клиника:

заболевание начинается на 3−4 сутки после родов.

• — повышение температуры тела до 37,5 — 38єС, при тяжелых формах — до 39єС с ознобом;
• — субинволюция матки;
• — болезненность матки при пальпации;
• — нередко выявляется задержка лохий;
• — общая интоксикация.

Легкая форма послеродового эндометрита: заболевание начинается на 5−12 день.

• — Признаков общей интоксикации не наблюдается;
• — Лохии длительно остаются кровянистыми;
• — Субинволюция матки;

При лечении:

• — температура нормализуется в течение 2−3 дней;
• — характер лохий нормализуется в течение 2−3 дней.

Среднетяжелая форма

• — начинается заболевание на 2−7 сутки;
• — умеренно выраженная интоксикация;
• — субинволюция матки, болезненность её при пальпации;
• — лохии кровянисто-гнойные, иногда со зловонным запахом;
• — повышенная температура тела держится 5−7 дней;
• — клинические симптомы исчезают через 7−10 дней.

Тяжелая форма

• — заболевание начинается на 2−3 сутки;
• — наиболее часто после кесарева сечения;
• — выраженная интоксикация;
• — на фоне проводимого лечения в течение 24 часов состояние родильницы не улучшается;
• — матка увеличена, болезненная при пальпации;
• — отмечается парез кишечника, снижение диуреза.

Тяжесть заболевания, как правило, коррелирует со степенью обсемененности полости матки аэробной и анаэробной микрофлорой и составом микробных ассоциаций.

При легкой форме эндометрита степень обсемененности обычно составляет 5×10² — 10³ КОЕ/мл; при тяжелой форме — 5×10⁵-10⁸ КОЕ/мл.

Продолжительность заболевания составляет в среднем 6−10 дней.

Алгоритм обследования.

• — общее физикальное обследование родильницы;
• — измерение температуры тела;
• — определение пульса и артериального давления;
• — осмотр шейки матки с помощью зеркал;
• — бимануальное влагалищное исследование;
• — макроскопическая оценка лохий;
• — клинический анализ крови;
• — гемостазиограмма;
• — УЗИ матки: измерение размеров полости, выявление сгустков крови, остатков децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, воспалительных изменений послеоперационного шва на матке.
• — бактериологическое исследование аспирата из полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам, степень микробной колонизации);
• — цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препарате содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции);
• — гистероскопия проводится при наличии технических возможностей и при сомнении в постановке диагноза.

Стертые формы эндометрита не отражают тяжесть состояния родильницы. Первые симптомы заболевания появляются на 1−7 сутки. При бессимптомном течении при исследовании матки не определяется её болезненность и увеличение её размеров, что связано с перегибом матки по области послеоперационного шва. Отек области послеоперационного шва и перегиб матки способствуют задержке сгустков в её полости, что создает условия для постоянной резорбции бактериальных и тканевых токсинов.

При недостаточном лечении при этом варианте эндометрита быстро наступает генерализация инфекции.

Гистероскопия позволяет диагностировать эндометрит и проводить санацию полости матки.

Лечение:

Основными принципами лечения послеродового эндометрита является рациональная антибактериальная терапия и хирургическая санация полости матки.

Хирургическая санация:

• — вакуум-аспирация содержимого матки;
• — выскабливание стенок полости матки и удаление остатков децидуальной или плацентарной ткани;
• — гистероскопия;
• — промывное дренирование матки антисептическими растворами.

Антибактериальная терапия:

• — до получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия;
• — временное прекращение грудного вскармливания;
• — антибиотикотерапию проводят до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей.

Легкая форма эндометрита — монотерапия.

— Амоксициллин /клавулат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 3−4 дня. Затем переход на прием внутрь 0,375 — 0,625 3 раза/сутки, 3−4 дня;

или.

— Амоксициллин / сульбактам в/в или в/м 1,5−3 г 3 раза/сутки 3−4 дня, затем внутрь 0,375 — 0,75 г 2 раза/сутки, 3−4 дня;

или.

— Цефоперазон в/в или в/м 2 г 2 раза/сутки, 5−6 дней;

или.

— Цефтазидим в/м или в/в 1−2 г 2 раза/сутки, 5−6 дней;

или.

— Цефтиаксон в/в 2 г 2 раза/сутки, 5−6 дней;

или.

— Цефокситин в/в 2 г 4 раза/сутки, 5 дней.

Среднетяжелое течение эндометрита — комбинированная терапия:

· Клиндамицин в/в или в/м 0,3−0,9 г 3 раза/сутки, 5 дней;

или.

— Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5 дней.

— Гентамицин в/м 3−5 мг/кг/сутки в 2 введения, 5 дней;

или.

• — Нетилмицин в/м 4−7,5 мг/кг/сутки в 1−2 введения, 5 дней;
• · Цефуроксим в/м или в/в 0,75 — 1,5 г 3 раза/сутки 3,4 дня

— Метронидазол в/в 0,5 г 2 раза/сутки, 3−4 дня.

— Гентамицин в/м 3−5 мг/кг/сутки в 1−2 введения, 3−4 дня, затем.

— Метронидазол внутрь 0,5 г 2−3 раза/сутки, 3−4 дня;

• — Цефуроксим аксетил внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 3−4 дня;
• · Ципрофлоксацилин в/в 0,4−0,6 г 2 раза/сутки, 3 дня, затем внутрь 0,25 — 0,75 2 раза/сутки, 3−4 дня

— Клиндамицин в/м 0,3 г 3 раза/сутки, 3−4 дня;

или.

— Метронидазол внутрь 0,5 г 2−3 раза/сутки, 3−4 дня.

Тяжелая форма эндометрита:

— Имипенем / циластатин в/в 0,5−1,0 г 3−4 раза/сутки, 5 дней или.

• — Цефаперазон / сульбактам в/в, или в/м 2−4 г 2 раза/сутки, 5 дней.
• — Десенсибилизирующая терапия:
• o Дифенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или 0,05 г 2 раза/сутки, 5−7 дней

или.

o Кетотифен внутрь 0,001 г 2 раза/сутки, 5−7 дней или.

o Медгидромен внутрь 0,1 г 2 раза/сутки, 5−7 дней или.

• o Хлоротерамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки, или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки 5−7 дней.
• — Инфузионная терапия — при гипертермии и интоксикации объем инфузионной терапии 1,2 — 1,5 литров/сутки. Инфузионные средства применяются в различных сочетаниях:
  • o Хлорид натрия 0,9% раствор 400−600 мл 1 раз/сутки, 3−4 дня;
  • o Повидон /натрия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат в/в капельно 200−400 мл 1 раз/сутки, 3−4 дня;
  • o Глюкоза 5% раствор в/в капельно 400 мл 1−2 раза/сутки, 3−4 дня;
  • o Раствор Рингера, Дисоль, Ацесоль в/в 400−600 мл 1 раз*сутки, 3−4 дня;
  • o Гидроксиэтилкрахмал 6−10% раствор в/в капельно 400 мл 1 раза/сутки, 2−3 дня;
  • o Реополиглюкин 400 мл в/в 1 раз/сутки, 2−3 дня.
• — Терапия утеротониками и спазмолитиками: при субинволюции матки проводят утеротоники в сочетании со спазмолитиками:
• o Окситоцин в/м 5ЕД 2−3 раза/сутки, 4−5 дней

• o Дротаверин в/м 40 мг 2 раза/сутки, 4−5 дней.
• — Профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции:
• o Аспирин 0,25 г 1 раз/сутки, 5 дней

или.

o Гепарин п/к 5000 ЕД 3−4 раза/сутки, 5 дней или.

o Пентоксифиллин внутрь 0,4 г 2 раза/сутки, 4−5 дней или.

o Фраксипарин 0,3 мл п/к 1 раз/сутки, 4−5 дней или.

• o Эноксапарин натрия п/к 20−40 мг 1 раз/сутки.
• — Профилактика кандидоза:
• o Дифлюкан в/в 0,1 г или внутрь 0,15 раз/сутки 1 раз

или.

o Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 раза/сутки, 6−7 дней.

Оценка эффективности лечения:

Клиническое излечение оценивается по ликвидации клинических симптомов заболевания и нормализации клинико-лабораторных показателей.

Прогноз:

— При адекватной терапии прогноз благоприятный.

При легкой форме эндометрита возможно проведение лечения в обсервационном отделении акушерского стационара.

При среднетяжелой и тяжелой форме показан перевод в гинекологическое отделение.

— При неэффективности терапии (20% случаев) в течение 3−4 дней лечения — показан перевод родильниц на III уровень оказания медицинской помощи. Высокий риск генерализации инфекции с развитием перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита, сепсиса.

Протокол ведения Послеродовой мастит

МКБ — 10: О91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением.

Послеродовой мастит — воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, которое развивается после родов и сопряжено с процессом лактации.

Заболевание развивается преимущественно на 2−4 неделе послеродового периода.

Классификация.

• — серозный;
• — инфильтративный;
• — гнойный
• o инфильтративно-гнойный
• o абсцедирующий
• o флегмонозный
• o гангренозный.

Предрасполагающие факторы.

• — лактостаз;
• — трещины, аномалии развития сосков (плоские, втянутые);
• — структурные изменения молочный железы (мастопатия, рубцовые изменения);
• — снижение иммунной резистентности организма;
• — нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Клиника.

Серозный, инфильтративный и гнойный мастит представляет собой последовательные стадии воспалительного процесса молочных желез:

• — начинается остро с повышения температуры тела до 38єС и выше, с ознобом или без него;
• — ухудшение состояния (головная боль, слабость);
• — боли в молочной железе, особенно при кормлении или сцеживании;
• — лактостаз, увеличение молочной железы в объеме;
• — появление уплотнения в молочной железе, при серозном мастите — инфильтрат без четких контуров;
• — изменение окраски кожных покровов;
• — увеличение подмышечных лимфатических узлов;
• — затрудненное опорожнение молочной железы.

Диагностика.

• — осмотр молочных желез;
• — клинический анализ крови;
• — УЗИ молочных желез;
• — бактериологическое исследование молока.

Лактостаз — двусторонний процесс, без покраснения кожных покровов и реакции лимфатических узлов.

Лечение.

Комплексное и начинается при появлении первых признаков заболевания:

• — Хирургическое лечение при гнойном мастите;
• — Антибактериальная терапия:
• o Оксациллин в/м 1,0 г 4 раза/сутки, 5−7 дней

или.

o Цефазолин в/м 1,0 г 2−3 раза/сутки, 5−7 дней или.

o Цефалексин внутрь 0,5 г 2−3 раза/день, 5−7 дней или.

o Амоксицикллин/клавуланат в/м 1,2 г 2−3 раза/сутки, 5−7 дней или.

• o Линкомицин в/м 0,6 г 3 раза/сутки, 5−7 дней;
• — Десенсибилизирующая терапия:
• o Дефенгидрамин 1% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,05 г 2 раза/сутки, 5−7 дней

или.

o Кетотифен внутрь 0,001 2 раза/сутки, 5−7 дней или.

o Прометазин в/м 2 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5−7 дней или.

• o Хлоропирамин 2% раствор в/м 1 мл 2 раза/сутки или внутрь 0,025 г 2 раза/сутки, 5−7 дней.
• — Инфузионная терапия (при гипертермии и интоксикации) — объем терапии 1,2 — 1,5 л/сутки;
• — Профилактика кандидоза:
  • o Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз.
• — Подавление лактации (при инфильтративном или гнойном мастите):
• o Бромокриптин 2,5 мг 2 раза/сутки, 14 дней.

Эффективность лечения:

• — улучшение общего состояния;
• — обратное развитие клинических проявлений заболевания;
• — нормализация температуры тела, показателей крови.

Прогноз.

Благоприятный. Выздоровление наступает через 8−10 дней.

Протокол ведения Послеродовой тромбофлебит

МКБ — 10: О87 Венозные осложнения в послеродовом периоде.

Тромбофлебит — воспалительный процесс стенки вены с внутрисосудистым тромбообразованием.

Классификация.

По клиническому течению различают тромбофлебит:

• — острый
• — подострый
• — рецидивирующий

По топографическому признаку:

• — поверхностных вен
• — глубоких вен
• o метрофлебит
• o тромбофлебит тазовых вен
• o тромбофлебит подвздошно-бедренных вен
• o тромбофлебит бедренных вен.

Факторы, предрасполагающие к развитию тромбофлебита.

• — варикозное расширение вен нижних конечностей;
• — венозная недостаточность;
• — ожирение;
• — хронические и острые инфекции;
• — осложненное течение беременности и родов;
• — острая кровопотеря;
• — оперативные вмешательства;
• — гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде;
• — ранее перенесенный флеботромбоз или тромбофлебит;
• — все виды шока.

Клиника.

Клиническая триада симптомов: боль, отек, изменение окраски пораженной конечности.

При тромбофлебите нижних конечностей продолжительность острого периода составляет до 20 суток, подострого — 20−30 суток с момента появления клинических признаков заболевания.

Метрофлебит — является осложнением эндометрита, для которго характерны субинволюция матки, длительные кровянистые выделения из половых путей, тахикардия, субфебрильная температура.

При влагалищном исследовании по ребру матки с одной или двух сторон определяются уплотнения по ходу вен тела матки, наружная поверхность матки шероховатая за счет усиленной сосудистой сети.

Тромбофлебит вен таза — развивается в конце 2-ой недели послеродового периода.

Характерными симптомами являются: вздутие живота, дизурия, болезненные тенезмы, ноющие боли в области таза, субфебрильная температура.

Тромбофлебит глубоких вен бедра и подвздошно-бедренного сегмента — заболевание начинается на 2−3 неделе послеродового периода. Началом патологического процесса чаще всего служит тромбофлебит вен таза и матки.

Клинические проявления: резкие боли на внутренней поверхности бедра, повышение температуры тела 38−39єС, озноб.

При осмотре — сглаживание паховой области, уплотнение и болезненность при пальпации проекции бедренного треугольника, в глубине его определяются утолщенные сосуды. Увеличены паховые лимфатические узлы, объем бедра увеличен на 5−10 см и более.

Тромбоэмболия легочной артерии является осложнением венозного тромбоза:

• — Источником массовой смертельной ТЭЛА служит эмбологенные венозные тромбозы подколенно-бедренного или подвздошно-бедренного сегментов;
• — Тромбоз глубоких вен голени является источником ТЭЛА различного калибра.

Формы ТЭЛА

• — молниеностная
• — быстрая
• — замедленная
• — стертая.

Клинический синдром ТЭЛА:

• — одышка
• — боли в грудной клетке
• — внезапная потеря сознания
• — цианоз лица
• — набухание и пульсация яремных вен
• — учащенное, поверхностное дыхание
• — тахикардия.

Клиника ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии:

• — боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании;
• — кашель, иногда кровохарканье;
• — через 2−3 дня развивается инфаркт — пневмония.

Обследование.

• — клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов;
• — биохимический анализ крови;
• — развернутая гемостазиограмма;
• — при метрофлебите и тазовом тромбофлебите — УЗИ органов малого таза;
• — допплерография — для определения протяженности тромботического поражения и уровня тромбоза;
• — флебография и рентгенография для определения точной локализации тромба и его эмбологенности;
• — для диагностики ТЭЛА — проводят ЭКГ, рентгеноскопию легких, ангиопульмонографию.

Лечение.

Комплексная консервативная терапия.

• — постельный режим 3−5 дней;
• — обильное введение жидкостей;
• — антибиотикотерапия (по показаниям);
• — противовоспалительные препараты;
• — антикоагулянты прямого действия;
• — дезагреганты;
• — венотонизирующие препараты;

При прогрессирующем тромбозе перевод в специализированное отделение.

Противовоспалительные препараты и дезагреганты, препараты улучшающие микроциркуляцию, ангиопротекторы:

— Диклофенак внутрь 0,025−0,05 г 2−3 раза/сутки, 10−15 дней или.

— Фенилбутазон внутрь 0,15 г 3 раза/сутки, 10−15 дней.

— Аспирин 0,125 г 1 раз/сутки, 10−15 дней или.

— Ксантинола никотинат внутрь 0,15 г 3 раза/сутки, 10−15 дней.

— Гинкго билоба/ троксерутин/ гептаминол внутрь 1 капля 2 раза/сутки, 15 дней или.

— Диосмин/ гесперидин внутрь 0,5 г 2 раза/сутки, 15 дней или.

— Троксерутин в/м 5 мл 1 раз/сутки, 5 дней, затем внутрь 0,3 г 2 раза/сутки 10 дней или.

— Эсцин внутрь 1 драже 3 раза/сутки, 15 дней.

Антибиотикотерапия по показаниям (препараты выбора):

— Амоксициллин/ клавуланат в/в 1,2 г 3 раза/сутки, 7 дней или.

— Амоксицилин/ сульбактам в/в или в/м 1,5 г 3 раза/сутки, 7 дней или.

— Бензилпенициллин в/м 2 млн. ЕД 4−6 раз/сутки, 7 дней или.

— Цефотаксим в/в или в/м 1,0 г 3 раза/сутки, 7 дней или Цефуроксим в/в или в/м 0,75 г 3 раза/сутки, 7 дней.

Антикоагулянтная терапия:

— Гепарин натрий 7,5−10 тысяч ЕД 3 раза/сутки, 15 дней или.

— Далтепарин натрий п/к 0,2−0,4 2 раза/сутки, 15 дней или.

— Надропарин кальций п/к 0,3 мл 2 раза/сутки, 15 дней или.

— Этил бискумацетат внутрь 0,3 г 1−2 раза/сутки, длительно.

Оценка эффективности лечения:

• — купирование клинических симптомов;
• — нормализация свертывающей системы крови.

Протокол ведения Перитонит

МКБ — 10: О85 Послеродовый перитонит.

Перитонит — острое воспаление брюшины, сопровождающиеся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем с последующим развитием полиорганной недостаточности.

Классификация.

• — В зависимости от способа инфицирования брюшины после кесарева сечения перитонит может быть:
  • o первичный — обусловлен инфицированием брюшины содержимым матки, при хориоамнионите, либо при парезе кишечника содержимым кишечника;
  • o вторичный — связан с несостоятельностью шва на матке, эндометритом, ранением соседних органов (мочевого пузыря, кишечника).
• — По характеру экссудата:
• o серозный;
• o фибринозный;
• o гнойный.
• — По степени распространенности:
  • o отграниченный;
  • o диффузный;
  • o распространенный;
  • o разлитой.
• — По клиническому течению:
• o перитонит с классическими признаками;
• o перитонит со стертой клинической картиной;
• o перитонит с затяжным течением, с образованием межклеточных абсцессов, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов.

Клиника.

Различают 3 стадии перитонита:

I стадия — реактивная, 24 часа.

/выраженные признаки воспаления брюшины/.

• — сухость во рту,
• — тошнота,
• — метеоризм,
• — болезненность при пальпации живота,
• — слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
• — замедленная или отсутствие перистальтики кишечника,
• — отсутствие стула и отхождения газов.

II стадия — токсическая, 24−72 часа.

/стадия нарастающей интоксикации/.

• — размножение микроорганизмов, резорбция токсинов,
• — постепенное развитие нарушений гемодинамики,
• — нарушение микроциркуляции,
• — нарастание гипоксии,
• — развитие синдрома полиорганной недостаточности,
• — резкое угнетение перистальтики кишечника.
• — нарастание метеоризма,
• — снижение болевого синдрома и напряжение мышц живота.

III стадия — терминальная, более 7 суток.

/стадия глубокой интоксикации/.

• — гиповолемический, септический шок,
• — нарушение сердечной деятельности,
• — нарушение функции важных органов.

Клиническая картина перитонита после кесарева сечения:

— при хориоамнионите — ранее начало 1−2 сутки, с 3−4 дня нарастают признаки интоксикации, на 4−9 сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке.

Наиболее постоянные признаки акушерского перитонита:

• — стойкое учащение пульса,
• — стойкий метеоризм, временно уменьшающийся после стимуляции кишечника,
• — выраженная болезненность матки.
• — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,
• — лимфопения,
• — снижение общего белка.

Диагностика.

Основой диагностики является наблюдение в сочетании с адекватным ведением послеоперационного периода.

Если на 3 сутки после кесарева сечения на фоне инфузионной терапии сохраняется или прогрессирует тахикардия, одышка, парез кишечника — следует исключить начавшийся перитонит.

• — физикальное обследование с оценкой степени тяжести родильницы;
• — микробиологические исследования: кровь, отделяемое из матки, брюшной полости. Определение микробной обсемененности;
• — анализ крови с тромбоцитами;
• — биохимический анализ крови;
• — исследование системы гемостаза;
• — выявление изменений в анализах мочи;
• — УЗИ органов брюшной полости;
• — Рентгенологическое исследование;
• — по показаниям — лапароскопия.

Лечение.

Лечение проводят: акушер-гинеколог, хирург, реаниматолог.

I этап — предоперационная подготовка проводится 1,5 — 3 часа.

• — декомпрессия желудка (назогастральный зонд);
• — катетеризация центральной вены;
• — инфузионная терапия: детоксикационная, гемодинамические растворы, белковые растворы, электролиты, антибактериальные средства.

II этап — хирургическая вмешательство.

• — релапаротомия и экстирпация матки с трубами;
• — ревизия брюшной полости;
• — удаление гнойного экссудата;
• — санация брюшной полости;
• — декомпрессия кишечника;
• — дренирование брюшной полости;
• — дренаж сохраняют до прекращения оттока отделяемого и восстановления перистальтики.

III этап — интенсивная терапия в послеоперационном периоде:

• — антибактериальная терапия;
• — коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная, включая эфферентные методы;
• — инфузионно — трансфузионная терапия;
• — десенсибилизирующая;
• — иммунокоррегирующая терапия.

Антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее вероятного возбудителя перитонита в максимально допустимой терапевтической дозировке.

После идентификации возбудителя проводится коррекция антибиотикотерапии.

Монотерапия:

— Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3−4 раза/сутки или.

— Цефепим в/в 1−2 г 2 раза/сутки.

Длительность лечения определяется индивидуально.

Комбинированная терапия:

— Цефотаксим в/в 2 г 3 раза/сутки или.

— Цефтазидим в/в 2 г 3/сутки или.

— Цефоперазон в/в 2 г 2 раза/сутки или.

— Цефтриаксон в/в 2 г 2 раза/сутки.

— Амикацин в/м 15−20 мг/кг/сутки в 1−2 введения или.

— Гентамицин в/м 3−5 мг/кг/сутки или.

— Нетилмицин в/м 4−7,5 мг/кг/сутки.

— Клиндамицин в/в или в/м 0,3−0,6 г 3 раза/сутки или.

— Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки или.

— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможны следующие сочетания:

— Амоксициллин/клавунат в/в 1,2 г 3 раза/сутки.

— Амикацин в/м 15−20 мг/кг/сутки в 2 введения.

— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Возможен следующий вариант:

— Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 раза/сутки.

— Амикацин в/м 15−20 мг/кг/сутки.

В особо тяжелых случаях:

— Имипенем/циластатин в/в 1,0 г 3−4 раза/сутки.

— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки или.

— Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки или.

— Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки или.

— Перфлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки или.

— Ципрофлоксацин в/в 0,4 2 раза/сутки.

— Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Инфузионн-трансфузионная терапия:

• — создание управляемой гемодилюции;
• — объем вводимой жидкости в период острой интоксикации достигает 3−4 л/сутки;
• — в качестве традиционной терапии применяются растворы:

• — парентеральное питание
• o жировые эмульсии (Липофуцин, Интралипид);
• — формированный диурез — предшествует введению трансфузионных сред. Водная нагрузка 1000 мл раствора Рингера и 400 мл Реополиглюкина, затем Лазикс 40- 80 мг, далее введение 5% раствора глюкоза, белковых препаратов. Общий объем 3000 — 4000 мл, мочи выделяется 2000 — 3000 мл;

Экстракорпоральные методы детоксикации:

• — гемосорбция при эндогенной интоксикации проявляющей себя энцефалопатией, выраженной тахикардией, высокой температурой тела. Начинают через 18 часов после операции;
• — лимфосорбция;
• — плазмаферез;
• — ультрафиолетовое облучение крови;

Выбор метода детоксикации при перитоните зависит от его действия, от особенностей течения воспаления в брюшной полости.

Иммунокоррегирующая терапия:

— Поливалентные г-глобулины, Пентаглобин, Сандобулин или.

— Тактивин 1 мл 0,01% раствор ежедневно 10 дней или.

— Левамизол 50 м 3 раза/сутки, 4−5 дней или.

— Диуцефон 300 мг/сутки, курс 900 мл.

Профилактика грибковой суперинфекции:

— Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю или.

— Нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 раза/сутки.

Эффективность лечения:

• — стабилизация состояния;
• — уменьшение интоксикации;
• — стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардии, тахипноэ, снижение температуры тела, улучшение показателей крови);
• — улучшение функции жизненно важных органов;
• — положительная динамика функционального состояния ЖКТ;
• — нормализация лабораторных показателей.

Прогноз.

Зависит от своевременной диагностики и лечения осложнений.

Летальность 25−35%.

Протокол ведения Септический шок

МКБ — 10: О88.3Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

Септический шок — это состояние периферического сосудистого коллапса, вызванное эндотоксинами грамотрицательных, реже — эндотоксинами грамположительных бактерий.

Клиника.

• — предшествует прогрессирующая бактериальная инфекция;
• — начинается с резкого повышения температуры тела до 39−40є С, озноба;
• — интенсивное потоотделение;
• — одышка, дезинтоксикация;
• — резкое снижение артериального давления, вплоть до коллапса и потери сознания.

Развивается синдром полиорганной недостаточности:

• — сердечно-сосудистые расстройства: нарушение ритма, ишемия миокарда, артериальная гипотония;
• — дыхательные нарушения: тахипноэ, гипоксия, респираторный дистресс синдром;
• — нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома;
• — нарушение функции почек: олигурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия;
• — нарушение функции почек: желтуха, повышение активности ферментов плазмы;
• — изменения гемограммы: тромбоцитопения, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, гипопротеинемия, ацидоз;
• — выраженные изменения в системе гемостаза — развитие синдрома ДВС.

Различают 3 фазы развития септического шока:

I фаза — ранняя, «теплая»:

• — повышение температуры тела до 38−40є С, озноб;
• — тахикардия;
• — снижение систолического артериального давления (САС) до 95−85 мм рт ст;
• — снижение диуреза до 30 мл/час;
• — продолжительность фазы несколько часов и зависит от тяжести инфекции.

II фаза — поздняя или «холодная»:

• — субнормальная температура тела;
• — кожа холодная, влажная;
• — геморрагии;
• — выраженная артериальная гипотония (САС снижается до 70 мм рт ст);
• — акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс;
• — нарушение чувствительности кожи;
• — олигурия, анурия.

III фаза — необратимый септической шок:

• — падение артериального давления;
• — анурия;
• — кома;
• — РДС.

Диагноз.

• — регистрация основных показателей: артериальное давление, пульс, ЧДД, почасовой диурез, каждые 3−6 часов;
• — исследование формулы крови, анализ мочи;
• — исследование системы гемостаза: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, АТ — III, агрегация тромбоцитов;
• — определение электролитов, белка, глюкозы, мочевины, креатинина, газов крови, pH, печеночных тестов;
• — бактериологическое исследование крови во время ознобов и отделяемого из очагов воспаления (мочи, лохий, раневого отделяемого);
• — рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• — УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
• — компьютерная и магнитно-резонансная томография по показаниям.

Лечение.

Лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии врачом акушером-гинекологом и анестезиологом, с привлечением терапевта, уролога и хирурга по показаниям.

— Санация очагов инфекции, оперативное лечение.

Предоперационная интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций, на фоне поддержания газообмена (2−6 часов). При септическом шоке проводят экстирпацию матки с трубами.

• — Принципы интенсивной терапии:
  • o поддержание газообмена;
  • o инфузионная терапия с постоянно проводимым мониторингом, с введением инотропных и вазопрессорных средств;
  • o коррекция метаболизма под лабораторным контролем;
  • o антибактериальная терапия.
• — Коррекция гемодинамики:
• o 6−10% растворы Гидроксиэтилированного крахмала; 0,9% раствор Натрия хлорида, 5% раствор Декстрозы, декстраны со средней молекулярной массой;
• o Допамин 5−10 мкг/кг/мин, иногда при допамин-резистентном шоке используют Норадреналин 0,05 — 0,3 мкг/кг/мин; или Добутамин 2−20 мкг/кг/мин; Адреналин 0,15−0,3 мкг/кг/мин.
• o Амрипон 1,5−2 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу: 10 мг/кг/мин.
• — Коррекция нарушений в системе гемостаза:
  • o антикоагулянты: Гепарин натрий, Надропарин кальций, Эноксапарин натрий;
  • o дезагреганты: Дипиридамол, Пентоксифиллин;
  • o переливание свежезамороженной плазмы (СЗП);
  • o ингибиторы протеаз.
• — Коррекция дыхательной недостаточности: инвазивная и неинвазивная искусственная вентиляция легких;
• — При олигурии — на фоне достаточного объема введенной жидкости и достаточного ОЦК — диуретики. Прогноз благоприятный, если почасовой диурез составляет не менее 30−60 мл/час.
• — Десенсибилизирующая терапия:
  • o Дифенгидрамин, Хлоропирамин, Прометазин, Хизенадин, Лоратидин, Кетотифен;
• — Для повышения иммунитета:
• o иммуноглобулины;
• o Пентоглобин.
• — Кортикостероидные гормоны:
  • o Преднизолон 300−600 мг
  • o Гидрокортизон — вводят каждые 2 часа до выведения больной из септического шока.
• — Антибактериальная терапия.

Монотерапия:

o Имипенем/циластонин в/в 0,5−1,0 г 3−4 раза/сутки, 7−10 дней или.

o Меропенем в/в 0,5−1,0 г 3 раза/сутки, 7−10 дней или.

o Цефепим в/в 1,0−2,0 г 2 раза/сутки или.

o Цефоперадон/сульбактам в/в 2,0 г 2 раза/сутки, 7−10 дней.

Комбинированная терапия:

o Цефотаксим в/в 1,0−2,0 г 3 раза/сутки или.

o Цефтазидим в/в 1,0−2 г 3 раза/сутки или.

o Цефтриаксон в/в 1,0−2,0 г 2 раза/сутки.

o Амикацин в/м 15−20 мг/кг/сутки или.

o Гентамицин в/м 3,5 мг/кг/сутки или.

o Нетилмицин в/м 4−7,5 мг/кг/сутки.

o Клиндамицин в/в или в/м 0,3−0,5 3 раза/сутки или.

o Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 раза/сутки или.

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 1.

o Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 раза/сутки или.

o Офлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки или.

o Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 раза/сутки.

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 2. (при Staph. aureus).

o Оксациллин в/в 2,0−3,0 г 4 раза/сутки или.

o Цефазолин в/в 2,0 г 3 раза/сутки.

o Метронидазол в/в 0,5 г 3 раза/сутки.

Схема 3 при выявлении метициллинорезистентного Staph. aureus.

o Ванкомицин в/в 1 г 2 раза/сутки.

• o Метронидазол в/в 0,5 г 2−3 раза/сутки
• — Антимикотики:
  • o Флуканозол в/в 0,1 г 1 раз/неделю или 0,15 г 1 раз/сутки, 1 раз/неделю.
• — Эфферентные методы детоксикации:
• o плазмоферез и другие.

Оценка эффективности лечения:

Критерием эффективности лечения является купирование признаков шока.

Динамическое наблюдение должно осуществляться на основе контроля показателей лабораторных исследований, оценки эффективности антимикробной терапии, функционального состояния органов и систем.

Осложнения и прогноз.

При септическом шоке комплексную терапию следует начинать как можно раньше, так как необратимые изменения наступают через 12−15 часов от начала заболевания.

Основная ошибка при септическом шоке:

• — запоздалая и неэффективная санация очага инфекции, несвоевременное оперативное пособие;
• — нерациональная антибиотикотерапия;
• — неадекватная инфузионная терапия.

Летальность составляет 15−30%.