Клиническая фармакология лекарственных средств для коррекции гомеостаза

Клиническая фармакология корректоров энергетического метаболизма. Для лучшего понимания фармакологического действия ЛС, оказывающих влияние на процессы энергообеспечения клеток, необходимо кратко остановиться на проблемах биохимической трактовки процессов дистрофии и ишемии на примере миокарда:

Дистрофия.

Резкое снижение содержания миофибриллярного белка и повышение белков стромы.

Снижение концентрации АТФ и КФ.

Снижение количества миозина.

Повышенное количество продуктов деградации фосфолипидов — лизофосфотидилхолин (мощный проаритмогенный фактор).

Нарушение метаболизма креатинина и повышение его выведения с мочой.

Нарушается процесс фиксации креатинина и его использование для образования КФ.

Снижения уровня цАМФ и повышается активность ФДЭ.

Снижается способность аденилатциклазы активироваться адреналином.

Ишемия.

Активация фосфолипаз приводит к деградации ФЛ мембран, что приводи к повышению накопления лизофосфотадилхолина.

Повышение уровня ТХА2, что приводит к агрегации тромбоцитов.

Повышение уровня лактата и пирувата (анаэроб. ликолиз), что приводит к возбуждению болевых рецепторов.

Снижение уровня ИФ и АТФ. АДФ и АМФ легко деградируют до аденозина и инозина, легко покидающие клетку.

Клетки перегружаются Na+ и Сa+2 в результате ингибирования К-NaАТФ-зы.

Активируются процессы СРОЛ.

В N для обеспечения клеток энергией используются 2 поставщика: АТФ и КФ. ПРичем АТФ отдает энергию, а КФ курирует ее накопление и расходование. Содержит АТФ в клетках в 4 р. меньше чем ИФ (5 и 20 мм).

ИФ образуется в результате фосфорилирования креатина. Он запасает фосфатные группы, необходимые тогда, когда в клетках уровень АТФ снижается (повышается АДФ), и отдает их АДФ для образования АТФ.

Известно, что сокращение мышцы прекащается при снижении АТФ до 80%, а КФдо 0.

Т.о., ресинтез АТФ в клетках миокарда поддерживает следующие процессы:

а) Крестикиназный путь:

КФ + АДФ клетки + АТФ.

• б) Аденилатциклазный путь:
  • 2АДФ АТФ + АМФ
• в) Наработка АТФ в реакциях гликолиза (аэроб. и анаэроб.) и ткани дыхания (цикл Кребса).

Исходя из сказанного, можно сделать вывод о том, что для нормального снабжения миокарда энергией, особенно при патол. состоянии, важно сделать следующее:

Восстановить целостность мембран клеток (клеточная и органалл: МК, ЛЗ).

Восстановтиь N уровня макроэргич. соединений путем:

• а) нормализации в/клет. обменных процессов (косвенно)
• б) поставок экзогенных субстратов (прямой)

С точки зрения фармакология для осуществления этого используются:

Препараты мембраностабилизирующего и а/оксидантного действия: токоферола ацетат и др.

Антигипоксанты: глио-сиз, триметазидин, цитохром С, милдронат, олифен.

Предшественники АТФ: фосфаден, МАП, рибоксин.

Коферменты: конарбоксилаза, пиридоксал -5-фосфат.

Аналоги крестинфосфата: фосфоклатин.

Англопротекторы: продектин.

Препараты:

Токоферола ацетат (амп. 1 мл 5,10 и 30% масл. р-ры, капс. 0,1 и 0,2 мл 50%).

мембраностаб.

а/окс.

входит в состав а/окс. компонентов: вит. Е, А и С.

per Os — по 50−100 мг/сут.

Глио-сиз — пиридоксинил — глиоксилат (капс. 100 мг., амп. 100−200 мг).

повышение продуктивности (в плане энергии) анаэробных процессов мембраностаб. активность По 100 мг х 3 р. в день.

Триметазидин (предуктал) Предотвращает снижение АТФ в миокарде в условиях ишемии.

Предупреждает в/клет. ацидоз и иск. Ca+2 и Na+.

Снижается повреждаемость клеток от СР.

Переносимость хорошая. Др. 20 мг х 3 р. в день.

Цитохром С (цитонек) — ферментный препарат из ткани сердца животных.

Амп. 1 мл (2,5 мг препарата), табл. по 10 мг. расторимых в кишечнике. Это фермент принимает участие в проч. дых. В составе есть Fe, которое подвергается восстановлению, что и повышает активность окислительного процесса. В/м в/в (медленно) — лучше капельно 4−8 мл 1−2 р., табл. — по 2 — 4 р. в день.

Милдронат — структурный аналог карнитина, регул. карнинтин завис. метаболизм жировых кислот, приводит к альтернативному пути жирнопродукции. Амп. по 5 мл 10% и капс. 250 мг — 1×3 р. В/в по 5 и 10 мл в 10 мл NaCl.

Олифен — ув. утилизация О2 митохондриями и повышает сопряженность окислит-фосфарилирования. В/в 2 мл 7% р-ре в 200 мл 5% глюкозы. Приводит к снижению потребности миокарда в О2.

Фосфден — это аденазни -5- монофосфат. Обладает а/агрег. сосудорасш. действием, что приводи к улучшению метаболизма миокарда. Табл. 25 и 50 мг и в амп. 2% - 1 мл. В/м по 2 мл х 3 р. Per Os- 4 р. в день.

МАП Рибоксин (инозин). Производное пурина или предшественника АТФ. Повышается активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов. Проникает в клетки, но далее на синтез АТФ тратиться энергия. Т 200 мг 1−2×3 р. в день, а. 2% - 10 мл (в/в).

Кокарбоксилаза — кофермент (вит. В1) — активный компонент. Участвует в регулировании углеводного обмена. По 50 мг в амп. Готовят ex tempore. В/м, п/к, в/в. 50−100 мг/сут.

Перидоксаль-5-фосфаткофермент. формой вит. В6. Оказывает быстрый терапевтический эффект. Оказывает влияние на бел. учл. и жировой обмены. Амп. по 5 и 10 мг сухого вещества. Ex tempore. Т. 10 и 20 мг х 3−5 р.

Фосфокреатин (неотон). Neoton — Flebo. (1 г препарата + 50 мл р-ль) — в/в капельно. Neoton- 500 (в/м иньекции 500 мг + 4 мл р-ля).

Исследования последнего времени показали, что КФ контролирует и осуществляет связь между пулами АТФ в/клетки: для образования энергии расходуется не весь пул АТФ, а только тот, который находиться возле К-Na-АТФ-зы.

Эффекты:

ФК избир. накапл. в тканях мозга, сердца, склетных мышцах (в меньшей степени в печени, почках, легких), т. е. там, где ФК играет функциональную роль.

Хорошо проникает внутрь клетки (в отличие от АТФ).

Блок 5- нуклеотидазу — т. е. уменьшает деградацию АМФ .

Уменьшает уровень АДФ — Ф, т. е. обладает агрегантным действием.

Увеличает пластичность мембран эритроцитов и повышает их устойчивость к гемолизу.

Снижает накопление лизофосфатидилхолина — а/аритмичный эффект.

А/окс. эффект — через мембранностаб. действие.

При ишемии миокарда неотон:

препарат снижает сократительные функции Cor;

снижает частоту нарушения ритма;

улучшает микроциркуляцию;

снижает зону инфаркта.

Продектин (пармидин). Восстанавливает нарушения микроциркуляции, что связано с понижением активность брадикинина. Снижает агрегациию тромбоцитов, умеренно снижает уровень ХС. Т. 250 мг х 3 -4 р. в день.

Клиническая фармакология плазмозамещающих растворов Общие представления об инфузионно-трансфузионной терапии В медицинской практике широко используют инфузионнотрансфузионную терапию (ИТТ) либо в виде гемотрансфузий, либо инфузий (лекарственных препаратов, кровезаменителей, плазмозамещающих жидкостей), либо эти оба метода применяются в комбинации друг с другом.

ИТТ — это метод лечения, при котором парентерально вводятся различные плазмозамещающие растворы, препараты для парентерального питания, кровь или препараты крови.

Главная цель ИТТ — коррекция нарушений гомеостаза, которая направлена на:

Восполнение объема циркуляции крови (ОЦК) и ликвидацию гиповолемии.

Восстановление водно-электролитного балланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС).

Устранение нарушений реологических и коагуляционных свойств крови.

Ликвидацию расстройств микроциркуляции и обмена веществ.

Обеспечение эффективного транспорта кислорода.

Дезинтоксикацию.

Стимуляцию защитных систем организма.

А теперь подробнее рассмотрим клиническую фармакологию плазмозамещающих средств.

Очень часто возникает вопрос: какой термин употреблять правильнее — плазмозаменители или кровозаменители? Эти термины широко распространены в клинической практике.

Под кровозаменителями понимают жидкости, которые при в/венном введении больному могут отчасти заменить функции крови.

Однако они не способны переносить О2 и поэтому в большей степени заменяют не кровь, а плазму. Тем не менее, в ряде случаев эти средства оказывают лечебное действие, сопоставимое с действием крови.

К тому же, если препарат замещает не одну, а несколько функций крови, то его считают препаратом не направленного типа действия, а комплексным (полифункциональным) средством.

Следует помнить также и то, что трансфузия кровезаменителей для организма зачастую не безразличная процедура и, если нет достаточных оснований для ее проведения, то она может стать не только дополнительной, но и весьма вредной нагрузкой для организма.

Классификация плазмозамещающих препаратов В основу классификации положены функциональные свойства и особенности действия плазмозамещающих средств.

С учетом того, что данные препараты осуществляют коррекцию патологических изменений в крови больного, возникающих в организме при патологических состояниях, их еще называют гемокорректорами.

Кровозамениели с функцией переноса О2 в настоящее время еще находятся на стадии разработки: растворы гемоглобина, эмульсии фторуглеродов.

Выделяют следующие основные группы кровезаменителей:

Гемодинамические препараты.

Препараты на основе декстрана:

а) высокомолекулярные:

Полиглюкин.

Это 6% р-р среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана, который по своему гемодинамическому, противошоковому действию превосходит не только все имеющиеся кровезаменители, но и донорскую кровь.

М.в.- 60 000 10.000 — бесцветная или слегка желтоватая жидкость.

Выпускается во флаконах по 400 мл.

Механизм:

При в/в введении достаточно быстро приводит к повышению АД и стойко поддерживает его на высоком уровне.

Долго циркулирует в кровеносном русле (до 3−4 сут.) — Т50 — около суток.

Это связано с его большой молекулярной массой — не проникает через сосудистые мембраны.

За счет высокого осмотического давления (в 2,5 раза больше чем у белков плазмы) он притягивает в кровоток тканевую жидкость и удерживает ее: ОЦК возрастает на величену несколько большую, чем объем введенного препарата.

Полиглюкин способствует улучшению окислительных процессов, что приводит к повышению поглощения О2 тканями.

Показания к применению:

а) Как противошоковый препарат, когда необходимо увеличит ОЦК (травматические и операционный шок, острая кровопотеря, острый сосудистый недостаток).

Особенности: при нетяжелых степенях шока доза не больше 400- 1500 мл. В тяжелых ситуациях — до 2−4 л (травматический, ожоговый шок).

Побочные эффекты: весьма редки. После первых 3−10 мл может возникнуть: стеснение в груди, затруднение дыхания, тахикардия. Профилактика: через 1 мин. после вливания полиглюкина делают перерыв на 2−3 мин. Если реакции нет — продолжают инфузию.

При наличии реакции полиглюкин отменяют, а пациенту вводят 10% р-р CaCl2 в/венно + 20 мл 40% глюкозы + антигистаминный препарат.

Полиглюкин не следует применять при отсутствии окончательного гемостаза при лечении больных с кровотечениями из легких, ЖКТ, почек: полиглюкин может спровоцировать усиление кровотечения!

Выпускаются аналогичные полиглюкину препараты: макродекс, декстран, плазмодекс и др.

б) среднемолекуляные:

Реополиглюкин.

Это 10% р-р низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней молекулярной массой — 35 000.

За рубежом его растворы называют реомакродексом.

Выпускается в 2-х лекарственных формах — с добавлением 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы.

Спектр фармакологического действия:

Оказывает выраженное противошоковое действие — увеличивает ОЦК.

Обладает антиагрегантными свойствами (тромбоциты и эритроциты), что сопровождается улучшением микроциркуляции.

Ф.в.: фл. по 400 мл.

Механизм:

• а) гиперонкотичность, т. е. каждые 10 мл препарата привлекают в сосудистое русло еще 10−15 мл тканевой жидкости, что приводит к повышению ОЦК с последующим увеличением АД;
• б) на микрососудистом уровне — антиагрегантное действие — сопровождается редепонированием крови из капиллярной сети.

Фармакокинетика. Основное количество препарата выделяется из организма еще в первые сутки после инфузии с мочой. Остальная часть препарата выделяется через 2−3 суток.

Показания к применению: травматический, операционный, ожоговый шоки (при них наблюдается стаз крови в капиллярной сети и тенденция к агрегации эритроцитов).

Из сосудистого русла реополиглюкин уходит быстрее, чем полиглюкин — содержит меньше высокомолекулярных фракций декстрана. Поэтому при шоке III — IV степени больным вводят вначале полиглюкин, затем альбумин, а после подъема систолического давления — реоплиглюкин.

Реополиглюкин эффективен при операциях на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) (снижает угрозу послеоперационной олигурии (анурии) — снижается разрушение эритроцитов и тромбоцитов).

Реополиглюкин применяют и в сосудистой хирургии в связи с его дезагрегантными свойствами.

Противопоказания: хронические заболевания почек.

Реоглюман.

Это 10% р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 с добавкой 5% маннита и 0,9% NaCl. Прозрачная и бесцветная жидкость. Ф.в.: фл. по 400 мл.

Механизм:

Улучшает реологию крови: снижает ее вязкость, повышает капиллярный кровоток, снижает агрегацию эритроцитов.

Обладает дезинтоксикационным действием.

Вызывает диуретический эффект и обладает гемодинамическими свойствами, способствует переходу тканевой жидкости в кровяное русло.

Фармакокинетика. В первые сутки из организма выделяется 70% препарата.

Показания к применению: для улучшения капиллярного кровотока, для профилактики и лечения заболеваний с нарушенной микроциркуляцией, особенно в сочетании с задержкой жидкости.

Реоглюман показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках (имеются нарушения микроциркуляции), при нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы, тромбофлебиты, эндартерииты, болезнь Рейно).

Применение: вводят в/венно капельно медленно (!!!) по 5−10 капель/мин 10−15 мин., делают перерыв для биологической пробы, а затем, при отсутствии реакции, вводят со скоростью 30−40 кап/мин.

Препараты желатина:

Желатиноль — представляет собой 8% р-р частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с молекулярной массой 20 000, легко вспенивается при встряхивании. Содержит ряд аминокислот — глицин, пролин, метионин и др.

Желатиноль нетоксичен, апирогенен, не обладает антигенными свойствами, не приводит к агглютинации эритроцитов.

Механизм:

Способен приводить к повышению АД и удерживать его на этом уровне.

Через 1−2 часа после инфузии АД снижается на 20%.

ОЦК через 2 часа всегда превышает исходный уровень и снижается на 80% через сутки.

Т.о., АД под влиянием Ж. увеличивается за счет повышению ОЦК.

Показания к применению:

травматический и ожоговый шок профилактика операционного шока тяжелые кровопотери для заполнения АИК при операциях на открытом сердце Применение: в/венно (капельно или струйно). Можно и в/артериально. Общая доза — до 2 литров.

Побочные эффекты обычно не возникают.

Желатиноль не показан при заболеваниях почек.

Полифер. Представляет собой модификацию полиглюкина. Состав: декстран с молекулярной массой 60 000 + железо в виде железодекстранового комплекса. Прозрачная светло-коричневая жидкость. Препарат приводит к увеличению ОЦК и улучшает гемопоэз.

Показания к применению: травматический, операционный, ожоговый, геморрагический шоки, особенно когда у пациента в анамнезе анемия.

Применение: в/венно струйно или капельно. При шоке с кровопотерей — до 1200 мл. При кровопотере больше 1 литра — полифер вводят вместе с препаратами крови + эритроцитарная масса. Ф.в. — фл. по 100, 200 и 400 мл.

Побочные эффекты: иногда встречаются аллергические реакции у больных с повышенной чувствительностью (для коррекции используют CaCl2 + антигистаминные средства).

Противопоказания для препаратов гемодинамического действия:

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повышенным в/черепным давлением.

Отек легких.

Отечно-асцитический синдром.

Любые патологические состояния, при которых противопоказаны введения больших доз жидкостей.

Дезинтоксикационные препараты.

Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП).

Гемодез. Представляет собой 6% р-р низкомолекулярного ПВП. Средняя молекулярная масса — 12 000;15000. В состав входят также NaCl, KCl, CaCl2, MgCl2, NaHCO3.

Гемодез — прозрачная желтоватая жидкость. Обладает интенсивным дезинтоксикационным эффектом. Ф.в.: фл. по 100, 200 и 400 мл.

Механизм:

Связывает токсины в крови и выводит их из организма через почки.

Снижает стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле.

Восполняет ОЦК Показания к применению: интоксикации различного происхождения: острая лучевая болезнь, сепсис, лейкозы, ожоговая болезнь, острая дизентерия и др.

Применение: гемодез вводят со скоростью 40−50 кап/мин. Разовая доза для взрослых — 400 мл.

Побочные эффекты: могут возникать (чаще во время струйного введения): покраснение лица, недостаток воздуха, снижение АД, повышение температуры тела до 38,5 — 390С. Аллергические реакции.

Абсолютных противопоказаний по применению гемодеза нет.

Неогемодез. Тоже раствор низкомолекулярного ПВП. В отличие от гемодеза имеет меньшую среднемолекулярную массу и быстрее выводится из организма. Более эффективен.

Препараты на основе поливинилового спирта.

Полидез. Это 3% р-р поливинилового спирта с молекулярной массой 8−12 000 в 0,9% растворе NaCl. Близок к гемодезу по характеру действия. Обладает высокой способностью связывать токсины. Ф.в.: фл. по 250 и 500 мл. Вводят в/венно капельно по 50−60 кап/мин. На одно вливание уходит 250−500 мл.

Побочные эффекты возможны при объеме капельного введения больше 50−60 кап/мин.

Противопоказаний нет.

Клиническая фармакология средств для парентерального питания.

Парентеральное питание (ПП) — это особая форма лечебного питания, обеспечивающая коррекцию нарушенного метаболизма (при патологии) с помощью специальных инфузионных растворов, способных включаться в обменные процессы, и которые вводятся минуя ЖКТ (подкожно, внутримышечно, внутриартериально, внутрикостно и внутривенно).

ПП обычно проводят тогда, когда больной не в состоянии принимать пищу естественным способом и, если отсутствует возможность введения питательных веществ с помощью зонда.

ПП может быть полным (коррекция всех видов обменных процессов) и частичным — дополнение к естественному или зондовому.

Основные компоненты ПП:

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси.

В норме организм поддерживает белковое равновесие. Белки обычно в организм поступают с пищей, поэтому при их недостаточном поступлении или расходовании неизбежно развивается отрицательный азотистый балланс.

Возможные причины:

Потери с жидкостями:

• а) потери крови
• б) потери пищеварительных соков
• в) обильная экссудация при ожогах
• г) нагноительные процессы (абсцесс, бронхоэктазы и др.)
• д) диарея

Потери за счет усиление катаболизма:

• а) гипертермия
• б) интоксикация
• в) стрессовые и
• г) постстрессовые состояния (после операции)

Для коррекции белкового дефицита применение препаратов нерасщепленного белка (плазма, протеин, альбумин) малоэффективно в силу большого Т50 экзогенного белка.

Более оправдано использование аминокислотных смесей, которые являются основой для синтеза органного белка.

Требования к смесям:

Должны содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот.

Должны быть биологически адекватными, т. е. организм должен их трансформировать в собственные белки.

Не должны вызывать побочные эффекты в сосудистом русле.

Препараты:

А. Растворы кристаллических аминокислот.

Полиамин — р-р кристаллических аминокислот, которые при поступлении в сосудистое русло сразу вступают в процессы синтеза.

Аналогичным препаратом является: вамин, аминостерил и др. (в их состав добавлены и электролиты). Они оказывают влияние на белковый обмен, обеспечивают синтез белка, азотный баланс, стабилизируют массу тела, оказывают дезинтоксикационное действие (снижают содержание аммиака за счет образования нетоксичных метаболитов — глутамина, мочевины).

Б. Гидролизаты белков.

Это растворы аминокислот и простейших пептидов, получаемые гидролизом чужеродных белков животного или растительного происхождения.

Препараты:

Раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция).

Отечественные препараты несколько хуже утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов (издержки технологии получения) приводит к побочным эффектам (примеси), а низкая концентрация азотистых компонентов (5%) заставляет вводить повышенные количества жидкости в организм, что нежелательно у больных в тяжелом состоянии.

Противопоказания:

нарушение функции почек и печени дегидрадация шок гипоксемия острые гемодинамические нарушения тромбоэмболические осложнения выраженная сердечная недостаточность Жировые эмульсии.

• а) Представляют из себя высококалорийные энергетические препараты. Это дает возможность небольшими объемами восполнить дефицит энергии организма.
• б) В состав препаратов входят полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) — линолевая, линоленовая, арахидоновая (это представляет особую ценность).
• в) Оптимальная доза жиров в клинике — 1−2 г/кг массы/сутки.
• г) В изолированном виде жировые эмульсии (ЖЭ) вводить нецелесообразно, т.к. это может привести к кетоацидозу. Поэтому их применяют в виде липидно-глюкозных растворов в соотношении 1:1.

Препараты: интралипид и липофундин.

Интралипид — 10%, 20% и 30% р-р. Это стерильная, апирогенная ЖЭ для в/венного введения — источник энергии и эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ). Получают из соевого масла. Из организма удаляется с помощью метаболических превращений, характерных для хиломикронов.

Противопоказания:

острая стадия шока патологическая гиперлипидемия почечная недостаточность сахарный диабет панкреатит печеночные осложнения гипотиреоз аллергия на соевый белок Следует помнить, что 20%-ной концентрации препарат изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Растворы углеводов.

Это наиболее доступные источники энергии для организма больного. Энергетическая ценность — 4 ккал/г. Изотонические растворы углеводов для восполнения дефицита энергии вводить нецелесообразно — необходимо не менее 7−10 л (1500−2000 ккал/сутки — потребность в энергии).

Поэтому применяют большие концентрированные растворы, однако это чревато возникновением:

гиперосмолярности плазмы раздражением интимы вен, что приводит к флебитам и тромбофлебитам.

Объем вливаний не должен превышать 0,4−0,5 г на кг/час (500 мл 5% глюкозы на 70 кг веса).

На 3−4 г сухого вещества глюкозы добавляют 1ЕД инсулина для предупреждения осложнений, связанных с нарушением толерантности к глюкозе. Инсулин помогает также абсорбции аминокислот.

Чаще всего используют: глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран.

Вода.

Потребность в воде при ПП расчитывают исходя из:

• а) количества экскерции
• б) нечувствительных потерь
• в) тканевой гидратации

Клинически это оценивают по:

количеству мочи и ее относительной плотности эластичности кожи, влажности языка наличию или отсутствию жажды изменению массы тела В норме водные потребности превышают диурез на 1 л. (эндогенное образование H2O не учитывается).

Потеря белков, электролитов и глюкозирия значительно повышают потребность организма в экзогенной воде (необходимо вести учет потери воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы, дренажи и др.).

Рекомендуется вводить 30−40 мл Н2О на 1 кг веса для взрослых и детей больше 1 года.

Электролиты.

Это неотъемлимый компонент ПП.

• — К, Mg и Р — удерживают азот в организме и необходим для образований тканей.
• — Na и Cl — поддерживают осмоляльность и КОС.
• — Са — предотвращает деминерализацию костей.

Препараты: раствор NaCl 0,9%, сбалансированные растворы (лактосол, ацесоль, трисоль и др.), раствор КСl (0,3%), растворы хлорида, глюконата и лакта кальция, лактата и сульфата Mg.

При расчетах объема инфузий р-ров электролитов пользуются таблицами среднесуточной потребности в минеральных веществах и электролитах.

Витамины.

Витамины в суточной потребности следует добавлять к основному раствору для ПП.

Особенно оправдано применение витаминов при полном ПП: иначе они просто не усваиваются, а выводятся преимущественно через почки.

Следует помнить: избыточные количества витаминов, А и Д (жирорастворимые) не следует вводить — опасность гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Суточная потребность:

Вит.С — 100 мг Вит. А — 1000 мг (3300 МБ) Вит. Е — 10 мг Вит. Д — 5 мкг (200 МЕ) Тиамин (В1) — 3 мг Рибофлавин (В2) — 3, 6 мг Пиридоксин (В6) — 4 мг Ниацин (В3) — 40 мг Пантотеновая кислота (В5) — 15 мг Цианкобаламин — 5 мкг Фолиевая кислота — 400 мкг.

Клиническая фармакология средств для коррекции кислотно-основного состояния.

Общие положения Соотношение кислот и щелочей находится в постоянном балансе.

Здоровый организм способен пддерживать этот баланс в равновесии, особенно в отношении ионов Н+.

Во вне клеточном пространстве (ВнеКП) — pH — 7,4 0,05 (щелочная), в во внутриклеточном (ВКП) — pH — 6,8 — 7,0 (исключение: слизистая желудка — рН — 1,7, слизистая тонкого кишечника — рН — 8, 0).

Имеются несколько буферных систем для поддрежания уровня ионов Н+:

• а) буферная система гемоглобина (наиболее мощная)
• б) буферная система протеина
• в) аммониевый генез почки
• г) фосфатный буфер
• д) углекисло-бикарбонатный буфер (тоже достаточно мощный)

Для определения кислотно-основного состояния (КОС) крови необходимо знать:

• — рН — в норме — 7,38 — 7,42 — артериальная кровь (при ацидозе 7,42)
• — рСО2 — парциальное давление С02 — в норме — 5,3 кПа (40 мм рт. ст.) в артериальной крови (4,3 — 6,0 — мужчины) (4,3 — 5,7 — женщины).
• — HCO3- (стандартный бикарбонат) — в норме — 24 ммоль/л (артериальная кровь) (колебания — 23,6 — 27,2)

Избыток щелочей = HCO3- (больного) — норма 1,2.

При метаболических нарушениях концентрация HCO3- изменяется: снижаются — ацидоз, повышается — алкалоз.

Причины метаболизма ацидоза.

Потери собственных щелочей (некомпенсированный ацидоз):

кишечная непроходимость свищи токкой кишки щелочные поносы большие острые кровопотери Переполнение организма кислыми веществами (аддитивный ацидоз):

диабетический кетоацидоз тканевая гипоксия геморрагический шок лактатный ацидоз.

3. При пониженном выделении кислых веществ через почки (ретенционный ацидоз):

хроническая почечная недостаточность.

Причины метаболического алкалоза.

Потеря кислых веществ:

рвота при стенозе привратника гипертермия Возникает гипохлоремический алкалоз с понижением К+.

2. В результате избытка щелочных веществ (аддитивный алкалоз).

печеночная кома с кровотечением из варикозных узлов пищевода передозировка щелочных веществ или солей Na+ и K+ с антибиотиками.

Пониженное выделение бикарбонатов (ретенционный алкалоз):

панкреатит вследствие гипонатриамии.

Лечение.

Метаболический ацидоз.

• 1. Кислород — газовая смесь (около 80% О2).
• 2. Натрия гидрокарбонат

Вступает во взаимодействие с Н+ и образуется H2O и СО2 и натриевые соли органических кислот. Действует быстро, но активизирует только внеклеточный ацидоз, а внутрь клеток не проникает.

Побочные эффекты связаны с повышением Na+ и pCO2, что приводит к гиперкалиемии, остановке дыхания, повышению в/клеточного ацидоза, что приводит к повышению уровня лактата и снижению сократительной активности миокарда.

Больным с сердечной недостаточностью вводят осторожно. Повышение Na+ приводит к гиперволемии, что приводит к отекам и нагрузке на сердце.

В/венно медленно 4% или 2% растворы.

После введения необходимо использовать фуросемид, что обеспечит снижение уровня Na+.

Трисамин. Акцептор ионов Н+, в растворе взаимодействует с кислотами (угольной), что приводит к образованию НСО3- и к повышению щелочного резерва.

Назначают при метаболическом ацидозе любого происхождения.

Передозировка приводит к алкалозу.

Метаболический алкалоз.

КСl- 7,5% в/венно или поляризующая смесь (КСl+ глюкоза+ инсулин).

Витамин С — до 1−1,5 г.

Диакарб — 25−50 мг/кг/сут.

Аргинин-гидрохлорид — 21,07%.

0,1 н растворр НСl в 5% глюкозе капельно в/венно.

ЛЕКЦИЯ № 4