Антигистаминные и другие противоаллергические средства. 
Иммуномодулирующие средства

По данным ВОЗ, около 40% населения земного шара старадают аллергическими заболеваниями. Аллергия — это состояние повышенной чувствительности организма к веществам, обладающим антигенными свойствами. Различают аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок, сывороточная болезнь, бронхиальная астма, крапивница, полиноз), возникающие в первые минуты и часы после введения антигена, и реакции замедленного типа (аутоиммунные заболевания, бактериальная аллергия, экзема и др.), развивающиеся постепенно. Аллергены могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. Процесс аллергизацми напоминает развитие иммунных реакций. В 1-й стадии происходит фиксация антигена в лимфоцитах, во 2-й — образуются антитела (иммуноглобулины), что сопровождается сенсибилизацией организма. Различают 2 типа антител: фиксированные (клеточные), участвующие в реакциях замедленного типа, и свободные (циркулирующие), участвующие в реакциях немедленного типа. При вторичном попадании антигенов в сенсибилизированный организм возникает реакция с антителами и образование макромолекулярных комплексов, которые активируют процессы протеолиза, липолиза и вызывают повреждение клеток. Происходит высвобождение гистамина, серотонина, брадикинина, простагландинов, ацетилхолина, медленно действующей субстанции анафилаксии, нарушающих функции различных органов и систем. Реакция антиген-антитело приводит к образованию активных продуктов протеолиза из а-глобулинов крови, нарушающих свертывание крови и микроциркуляцию. При развитии реакции замедленного типа увеличивается содержание фактора, угнетающего миграцию макрофагов и лимфоцитов, лимфотоксинов и митогенного (бластогенного) фактора. Таким образом, реакции немедленного типа обусловлены гуморальным иммунитетом — антителами, продуцируемыми В-лимфоцитами, реакции замедленного типа — клеточным иммунитетом и антителами, продуцируемыми Т-лимфоцигами.

Фармакотерапия аллергических заболеваний осуществляется по следующим направлениям: 1) устранение контакта с аллергизирующими факторами; 2) специфическая гипосенсибилизация малыми дозами аллергена; 3) неспецифическая гипосенсибилизация иммунодепрессантами; 4) подавление освобождения медиаторов аллергии и их взаимодействия с рецепторами (собственно противоаллергические ЛС); 5) симптоматическая ФТ (устранение общих проявлений аллергии: анафилактический шок, сыпи, лихорадка и др.).

Противоаллергические ЛС можно разделить на 2 группы: 1) ЛС для лечения аллергических реакций немедленного типа; 2) ЛС для лечения аллергических реакций замедленного типа. К 1-й группе относятся: а) ЛС, угнетающие освобождение гистамина и др. биологически активных веществ из депо (кромолин-натрий, кетотифен, глюкокортикоиды); б) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (димедрол, дипразин, супрастин, диазолин, фенкарол, тавегил); в) ЛС, угнетающие проявления аллергических реакций (адреналин, эфедрин, в-адреномиметики, м-холиноблокаторы, эуфиллин); г) ЛС, уменьшающие повреждения тканей (стероидные и нестероидные противовоспалительные средства). 2-я группа включает: а) ЛС, угнетающие иммуногенез (иммунодепрессанты) -глюкокортикоиды, циклоспорин и цитостатики; б) ЛС, уменьшающие повреждение тканей (стероидные и нестероидные ПВС).

Гистамин — один из ведущих факторов патогенеза аллергии. Биогенный амин, продукт декарбоксилирования аминокислоты гистидина. Главным депо гистамина являются тучные клетки Эрлиха, которых особенно много по ходу мелких сосудов, в легочной ткани, коже, кишечнике. Депонированный гистамин физиологически неактивен и не разрушается гистаминазой, моноаминоксидазой и др. Небольшое количество циркулирует в свободной форме в крови. Общее количество депонированного гистамина превышает сметельную дозу, поэтому при массивном поступлении в кровь может вызвать летальный исход. Основными эффектами являются: 1) расширение мелких сосудов, повышение их проницаемости, увеличение экссудации жидкости и развитие отека, сгущение крови и понижение АД; 2) повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, бронхов, желчеи мочевыводящих путей; 3) усиление секреции желез. Гистамин регулирует местный кровоток, транскапиллярный обмен, секрецию желез желудка и участвует в развитии 1-й фазы воспаления. Он также стимулирует выделение адреналина и глюкокортикоидов надпочечниками. Количество свободного гистамина возрастает под влиянием различных факторов: лекарств, пищевых продуктов, экзои эндотоксинов, ионизирующей радиации, ультрафиолетового облучения и т. п. Основным фактором, стимулирующим высвобождение гистамина, является комплекс антиген-антитело. Эффекты гистамина реализуются через специфические рецепторы. Различают 2 типа гистаминовых рецепторов — Н1- и Н2-рецепторы. Первые находятся преимущественно в гладких мышцах кишечника, бронхов, желчеи мочевыводящих путей, в сердце, сосудах, ЦНС; вторые — в железах желудка, в матке, сердце, жировой ткани, в тучных клетках, лимфоцитах, базофилах, нейтрофилах. Возбуждение Н1-рецепторов сопровождается: 1) повышением тонуса гладких мышц ЖКТ, бронхов и др.; 2) снижением тонуса артерий и повышением тонуса вен; 3) увеличением проницаемости капилляров; 4) угнетением атриовентрикулярной проводимости в сердце. Стимуляция Н2-рецепторов вызывает: 1) снижение тонуса артерий; 2) повышение секреции желудочного сока; 3) увеличение ЧСС; 4) угнетение сократимости миометрия; 5) увеличение дегрануляции тучных клеток и базофилов, ускорение выделения из них гистамина; 6) угнетение хемотаксиса нейтрофилов, лизосомных ферментов и снижение активности Т-лимфоцитов; 7) увеличение липолиза и содержания жирных кислот в крови.

Гистамин применяют для функциональной диагностики заболеваний желудка, дифференциальной диагностики феохромоцитомы, при спазмах периферических сосудов, при аллергических заболеваниях (специфическая гипосенсибилизация). При передозировке может развиться гистаминовый шок по типу анафилактического, лечение которого осуществляют по тем же правилам.

Антигистаминные средства. Являются блокаторами гистаминорецепторов. На синтез и освобождение гистамина из тучных клеток не влияют. Делятся на 2 группы: 1) блокаторы Н1-гистаминорецепторов и 2) блокаторы Н2-гистаминорецепторов. Блокаторы Н1-рецепторов обладают антиаллергическими свойствами. К ним относятся димедрол, дипразин, супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол. Являются конкурентными антагонистами гистамина и устраняют следующие его эффекты: спазм гладких мышц, гипотензию, увеличение проницаемости капилляров, развитие отека, гиперемию и зуд кожи. На секрецию желудочных желез не влияют. Обладая общими свойствами, они имеют некоторые различия. По влиянию на ЦНС можно выделить препараты с угнетающим действием (димедрол, дипразин, супрастин) и препараты, не влияющие на ЦНС (диазолин). Слабый седативный эффект оказывают фенкарол и тавегил. Димедрол, дипразии и супрастин оказывают успокаивающее и снотворное действие. Их называют «ночными» ЛС; они также оказывают спазмолитическое и а-адреноблокирующее действие, а димедрол — ганглиоблокирующее, поэтому могут понижать АД. Диазолин называют «дневным» противогистаминным препаратом. Для всех указанных препаратов характерно местноанестезирующее действие. По длительности действия делятся на препараты: 1) короткого действия (4−6 ч) — димедрол, дипразин, супрастин; 2) средней продолжительности (8−12 ч) — тавегил; 3) длительного действия (до 2 сут) — диазолин. Эти препараты применяют при аллергических реакциях немедленного типа. При анафилактическом шоке они мало эффективны. Средства, угнетающие ЦНС, можно назначать при бессонице, для потенцирования наркоза, анальгетиков, местных анестетиков, при рвоте беременных, паркинсонизме, хорее, вестибулярных расстройствах. ПЭ: сухость во рту, сонливость. Препараты с седативными свойствами не рекомендуются лицам, связанным с оперативной работой, с работой на транспорте и т. п.

К блокаторам Н2-гистаминорецепторов относятся ранитидин и циметидин. Их используют при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки. При аллергических заболеваниях они малоэффективны (см. лекцию 17).

ЛС, препятствующие освобождению гистамина и других факторов аллергии. К ним относятся кромолин-натрий (интал), кетотифен (задитен) и глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.). Кромолин-натрий и кетотифен стабилизируют мембраны тучных клеток, препятствуют входу кальция и дегрануляции тучных клеток,.следствием чего является уменьшение выброса гистамина, медленно действующей субстанции анафилаксии и др. факторов. Их применяют при бронхиальной астме, аллергических бронхитах, ринитах, сенной лихорадке и др. (см. лекцию 15).

Глюкокортикокды обладают разнообразным влиянием на обмен веществ. Десенсибилизирующее противоаллергическое действие связано с угнетением иммуногенеза, дегрануляции тучных клеток, базофилов, нейтрофилов и уменьшением выброса факторов анафилаксии (см. лекцию 28).

Для устранения тяжелых общих проявлений анафилаксии (особенно анафилактического шока, коллапса, отека гортани, тяжелого бронхоспазма) используют адреналин и эуфиллин, при необходимости — строфантин, корглюкон, дигоксин, преднизолон, гидрокортизон, плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), фуросемид и др.

Для лечения аллергии замедленного типа (аутоиммунные заболевания) используют препараты, угнетающие иммуногенез, и ЛС, уменьшающие повреждение тканей. К 1-й группе относятся глюкокортикоиды, циклоспорин и цитостатики, являющиеся иммунодепрессантами. МД глюкокортикоидов связан с угнетением пролиферации Т-лимфоцитов, процесса «узнавания» антигена, снижением токсичности Т-лимфоцитов-киллеров («убийц») и с ускорением миграции макрофагов. Цитостатики (азатиоприн и др.) преимущественно подавляют пролиферативную фазу иммунной реакции. Циклоспорин относится к антибиотикам. МД связывают с угнетением образования интерлейкина и пролиферации Т-лимфоцитов. В отличие от цитостатиков мало влияет на кроветворение, но обладает нефротоксичностыо и гепатоксичностыо. Иммунодепрессанты применяют для преодоления тканевой несовместимости при пересадке органов и тканей, при аутоиммунных заболеваниях (красная волчанка, неспецифический ревматоидный полиартрит и др.).

К ЛС, уменьшающим повреждение тканей при возникновении очагов асептического аллергического воспаления, относятся стероидные (глюкокортикоиды) и нестероидные противоспалительные средства (салицилаты, ортофен, ибупрофен, напроксен, индометацин и др.) (см. лекцию 11).

Иммуностимулирующие средства К ним относятся ЛС, нормализующие иммунные реакции при иммунодефицитных состояниях (иммуномодуляторы): препараты тимуса (тималин, тимозин, тактивин), интерферон, БЦЖ, левамизол и др. Применяют при возникновении иммунного Дефицита, связанного с лучевой и лекарственной терапией опухолей, с хроническими инфекциями и т. д. МД связывают с активацией макрофагов и Т-лимфоцитов, включая Т-киллеры, т. е. клеточного иммунитета, а также с увеличением продукции интерферонов. Левамизол синтетический препарат обладающий противоглистным действием. В то же время оказывает выраженный иммуностимулирующий эффект, МД которого, по-видимому, связан со стимуляцией Т-лимфоцитов и макрофагов. ПЭ иммуностимуляторов могут проявляться в виде аллергии, диспептических расстройств, неврологических нарушений, угнетения кроветворения. Чаще возникают при назначении синтетических препаратов (левамизол).

Лекция 31.

ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИЕ И АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ Большой арсенал этих ЛС можно разделить на следующие группы: 1) дезинфицирующие средства, предназначенные для уничтожения возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде; 2) антисептические ЛС, используемые для уничтожения возбудителей на коже, слизистых, раневой поверхности; 3) химиотерапевтические ЛС, предназначенные для подавления возбудителей в организме.

Дезинфицирующие и антисептические средства Первую попытку использовать химические соединения для обеззараживания помещений и предметов ухода за больными сделал русский фармаколог А. П. Нелюбин, который предложил для этой цели белильную (хлорную) известь. В 1861 г. ее применил для обработки рук венгерский акушер И. Земельвейс. В 1867 г. английский хирург Дж. Листер ввел в практику в качестве обеззараживающего средства карболовую кислоту (фенол). Последующее развитие антисептики базируется на фундаментальных открытиях Л. Пастера, И. И. Мечникова, Р. Коха и др. роли патогенных микробов в развитии инфекционных заболеваний. Основное назначение дезинфицирующих и антисептических ЛС — профилактика инфекционных заболеваний. Принципиальных различий между ними нет. В зависимости от концентрации их можно использовать для дезинфекции как предметов окружающей среды, так и покровных тканей организма. Важно, чтобы при дезинфекции они не повреждали предметов и не представляли опасности для людей и животных, а при обработке кожи и слизистых оболочек не оказывали раздражающего и прижигающего действия. Антисептики обладают бактерицидным эффектом, который связан с коагуляцией белков микробных клеток, повреждением их мембран, подавлением активности ферментов. У них нет избирательности действия, имеют широкий спектр противомикробного действия, привыкание микробов к ним практически не возникает. Противомикробная активность относительно низкая (1:100−1:1000), а токсичность достаточно высокая, поэтому их применяют местно.

Делятся на 2 группы. 1. Неорганические вещества: а) галоидосодержащие (известь хлорная, хлорамин, пантоцид, спиртовый раствор йода, раствор Люголя, йодоформ, йодинол и др.); б) окислители (раствор перекиси водорода, калия перманганат); в) соединения металлов (препараты ртути, серебра, цинка, меди, свинца, алюминия и др.); г) кислоты и щелочи (кислота салициловая, кислота борная, раствор аммиака). 2. Органические соединения: а) соединения алифатического ряда (препараты формальдегида, спирт этиловый); б) соединения ароматического ряда (препараты фенола, ихтиол); а) детергенты (церигель, роккал, этоний и др.); г) красители (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридина лактат); д) бигуаниды (хлоргексидин); е) производные нитрофурана (фурацилин).

Неорганические антисептики.

Галлоидосодержащие вещества делятся на хлорсодержащие (хлорная известь, хлорамин, пантоцид) и йодсодержащие (спиртовый раствор йода, раствор Люголя, йодинол, йодоформ). МД обусловлен способностью отщеплять хлор и йод в воде с образованием хлорноватистой и йодноватистой кислот, которые отщепляют кислород и галогены, оказывающие денатурирующее действие на белки микробных клеток и вызывающие их гибель (бактерицидный эффект).

Хлорную известь используют для дезинфекции внешней среды, хлорамин и пантоцид — для дезинфекции одежды, неметаллических инструментов, кожных покровов. Спиртовые растворы йода применяют для дезинфекции кожи. Они могут вызывать раздражение. Более мягко действует раствор Люголя, его обычно используют для смазывания слизистых оболочек. Йодотдающие вещества (йодинол, йодонат) хорошо растворимы в воде, действуют более продолжительно и меньше раздражают ткани. Препараты йода применяют для обработки кожи, при легких травмах, фурункулах, грибковых заболеваниях. К ним возможна идиосинкразия.

Окислители — это вещества, легко отщепляющие свободный кислород. Перекись водорода при контакте с поврежденной тканью расщепляется каталозой с выделением атомарного и молекулярного кислорода. Первый действует как окислитель, второй вызывает образование пены, которая механически очищает рану. Перманганат калия действует преимущественно атомарным кислородом как окислитель. Окислители применяют для промывания ран, слизистых полости рта, спринцеваний, при ожогах и язвах.

Соединения металлов обладают противомикробным и местным действием. Местное действие в зависимости от катиона металла может быть вяжущее, раздражающее и прижигающее. При взаимодействии с белком они образуют альбуминаты. Соединения, образующие плотные альбуминаты (алюминий, свинец), оказывают вяжущее и раздражающее действие; образующие менее плотные альбуминаты (железо, медь, цинк), в зависимости от концентрации оказывают вяжущий, раздражающий и прижигающий эффекты; при образовании рыхлых альбуминатов — преимущественно прижигающий эффект (препараты ртути, серебра). Антисептическое действие содей металлов проявляется в концентрациях, которые не вызывают коагуляции белка. МД связан с блокадой сульфгидрильных групп ферментов, в результате чего прекращаются окислительные процессы. Некоторые металлы обладают олигодинамическим действием, которое проявляется в очень малых концентрациях и сопровождается гибелью микробов (медь, серебро, таллий, кадмий). При хранении воды в медных, серебряных сосудах или нахождении в воде предметов из меди и серебра в ней длительно не развиваются микроорганизмы и она сохраняет свежесть (так называемая «святая вода»).

При отравлении солями металлов происходит резкое угнетение тиоловых ферментов в результате присоединения катиона металла к сульфгидрильным группам. Наиболее ярко картина отравления выражена при отравлении солями ртути, особенно сулемой. При попадани через рот возникают боли в ротовой полости, по ходу пищевода, в животе, рвота, понос с кровавой слизью, головная боль, разбитость, расстройства речи, походки, гемолиз эритроцитов, печеночная и почечная недостаточность, нарушение работы сердца. При хроническом отравлении наблюдаются сухость во рту, синяя кайма и язвы на деснах, анемия, брадикардия, гипотония, слабость, тремор рук, невриты, раздражительность, бессоница. Лечение проводится по общим принципам: промывание желудка, активированный уголь, молоко, яйца, солевое слабительное. Противоядием служит унитиол, который вводят в/м. Для борьбы с нарушениями функций проводят симптоматическую терапию. Применяют препараты алюминия (квасцы), свинца (свинцовая вода) для примочек, полосканий, спринцеваний; меди сульфат и цинка сульфат при конъюнктивитах, уретритах, отравлении фосфором; серебра нитрат, протаргол, колларгол — при заболеваниях глаз, язвах, эрозиях и т. п.; ртути дихлорид (сулема) — для дезинфекции неметаллических предметов; ртути окись желтая — в глазной практике.

Кислоты и щелочи. В качестве антисептиков применяют слабые кислоты: борную, салициловую, бензойную. Кислота салициловая используется в виде мазей, спиртовых растворов, в пастах, присыпках. Кислоту борную применяют для промывания глаз, горла, при кожных заболеваниях. Кислота бензойная используется преимущественно при грибковых заболеваниях кожи. Из щелочей применяют водный раствор аммиака (нашатырный спирт) для обработки рук хирурга. Он оказывает антисептическое и моющее действие.

Органические антисептики.

Соединения алифатического ряда: растворы формальдегида (формалин), гексаметилентетрамин (уротропин), спирт этиловый. Формальдегид легко проникает в микробную клетку и денатурирует белок, связываясь с аминогруппами. На кожу и слизистые оказывает раздражающее и дегидратирующее действие, уменьшая потоотделение. Применяют преимущественно в виде формалина, представляющего 40% водный раствор формальдегида, из которого готовят растворы нужной концентрации. При вдыхании больших количеств паров формальдегида может развиться отравление, характеризующееся кашлем, слезотечением, угнетением ЦНС, печени и почек. Лечение: внутрь слизь крахмальную, молоко, яичный белок, промывание желудка слабым раствором аммиака (перевод в гексаметилентетрамин). Гексаметилентетрамин — соединение формальдегида с аммиаком. В кислой среде быстро расщепляется на составные части, оказывающие бактерицидное действие. Спирт этиловый подробно рассмотрен в лекции 9. Антисептический эффект связан с денатурацией белка и дегидратацией. Для дезинфекции кожи применяют 70% спирт, который лучше проникает в протоки потовых и сальных желез, так как не образует плотных белковых сгустков. Для стерилизации инструментов и шовных материалов используют 90−96% спирт.

Соединения ароматического ряда (группа фенола): фенол (карболовая кислота), крезол, лизол, тимол, резорцин, ихтиол. МД связан со способностью легко проникать через липопротеиновые мембраны к денатурировать белок. Так как связь с белком непрочная, то одна молекула фенола может прореагировать с несколькими молекулами белка. Эти вещества легко всасываются через слизистые и кожу и могут вызывать отравление, которое проявляется вначале возбуждением, а затем параличом ЦНС. 2% раствор фенола вызывает ожоги слизистой. Применяют для дезинфекции предметов внешней среды. Деготь содержит фенол, крезолы, смолы и др. и обладает антисептическим, кератопластическим и кератолитическим (в зависимости от концентрации) действием. Применяют в мазях при кожных заболеваниях. Ихтиол получают из сланцевого известняка. Содержит ароматические соединения и серу. Применяют в мазях и свечах ректальных и вагинальных.

Детергенты (поверхностно активные вещества — ПАВ): церигель, дегмицид, этоний, хлоргексидил, роккал. Обладают высокой поверхностной активностью, моющими и противомикробными свойствами. МД обусловлен снижением поверхностного натяжения на границе раздела фаз (жидкой и твердой), в результате чего нарушается проницаемость мембран микробных клеток и осмотическое равновесие, что приводит к их гибели.

Красители: этакридин, флавакридин, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий. Действуют преимущественно на грамположительные микробы. Эффект относительно невысокий, но они мало раздражают ткани. Применяют для промывания ран, полостей в виде водных растворов, в мазях и пастах при кожных заболеваниях. Бриллиантовый зеленый применяют обычно в спиртовом растворе при гнойничковых заболеваниях кожи, для смазывания царапин, порезов, трещин. Метиленовый синий используют как антисептик, а также как метгемоглобинообразователь при отравлениях цианидами (препарат «Хромосмон»).

Производные нитрофурана. В качестве антисептика используют фурацилин. Он ингибирует дыхательные ферменты, тормозит клеточное дыхание, в результате чего наступает бактерицидный эффект. Спектр действия широкий. Применяют в виде 0,01−0,02% раствора для промывания ран, полостей и т. д.

Основные принципы химиотерапии инфекционных заболеваний.

Химиотерапия инфекционных заболеваний осуществляется различными группами химиотерапевтических средств (ХТС). К ним относятся ЛС, способные подавлять болезнетворные микроорганизмы во внутренней среде организма без существенного вреда для него. ХТС — этиотропные ЛС, устраняющие причину заболевания. От антисептиков они имеют ряд существенных отличий. По типу действия они являются бактериостатическими или бактерицидными. МД ХТС обусловлен либо нарушением функции клеточных мембран, либо угнетением определенных ферментов, синтеза РНК, ДНК и белков микроорганизмов. ХТС обладают более избирательным действием, чем антисептики, поэтому спектр их противомикробного действия ограничен. Антимикробная активность очень высокая (действуют в разведении 1:1 000 000 и более), а токсичность, как правило, низкая, поэтому они пригодны для резорбтивного действия. К большинству ХТС легко возникает резистентность микроорганизмов, что является самым серьезным недостатком.

История ХТС начинается с применения хинина для лечения малярии. Однако до фундаментальных исследований П. Эрлиха применение ХТС имело эмпирический характер. Эрлих сформулировал основные принципы лечения инфекционных заболеваний и создал эффективное для своего времени средство против сифилиса. Поэтому его по праву считают родоначальником современной химиотерапии. 30-е годы нашего столетия ознаменовались созданием сульфаниламидных препаратов, а с 1940 г. началась эра антибиотиков. В настоящее время арсенал ХТС обширный и содержит ЛС для борьбы не только с бактериями, но и с простейшими, патогенными грибками, вирусами, паразитами.

ХТС можно классифицировать по структуре и применению: 1) антибиотики; 2) сульфаниламидные средства; 3) производные нитрофурана; 4) синтетические ЛС разного строения; 5) противотуберкулезные ЛС; 6) противосифилитические ЛС; 7) средства для лечения протозойных инфекций; 8) лротивогрибковые ЛС; 9) противовирусные ЛС; 10) противопаразитарные (антигельминтные) ЛС.

Для оценки ХТС решающее значение имеет химиотерапевтический индекс (ХИ), представляющий отношение минимальной терапевтической дозы (МТД) к максимальной переносимой дозе (МПД), выраженное в %% или дробью. Чем ниже ХИ, тем выше лечебный эффект и меньше риск осложнений от препарата. Эффективная и безопасная химиотерапия базируется на следующих основных принципах: 1. Рациональный выбор препарата на основе клинического и бактериологического диагноза с учетом состояния и особенностей больного, его аллергологического анамнеза и чувствительности возбудителей к ХТС. Отсутствие клинического улучшения в течение 2−3 суток ставит вопрос об адекватности проводимой химиотерапии и ее пересмотре. 2. Выбор оптимальных доз, путей введения и интервалов между приемами препарата с учетом возраста, массы тела, состояния больного, локализации и тяжести инфекционного процесса, фармакокинетики препарата с целью создания эффективной концентрации в организме. 3. Возможно раннее начало лечения, так как в процессе заболевания возникают деструктивные изменения в органах, затрудняющие доступ препарата в очаги инфекции. 4. Определение оптимального курса лечения. При острых инфекциях действие ХТС проявляется быстрее, поэтому требуется более короткая интенсивная терапия, которая должна продолжаться еще 2−3 дня после исчезновения клинических симптомов заболевания. При подострых и хронических инфекциях ХТС действуют, как правило, медленнее, поэтому курс терапии должен быть более продолжительным и при необходимости повторяться. Преждевременная отмена препарата способствует возникновению резистентных форм микробов или рецидива заболевания. 5. Комбинированное применение ХТС с целью усиления лечебного эффекта, ослабления побочного действия и уменьшения вероятности развития устойчивых форм микроорганизмов. Использовать можно только рациональные проверенные комбинации ХТС (как правило, не более 2−3 препаратов). Показаниями для комбинированного применения ХТС служат: а) тяжелые инфекции, требующие немедленного интенсивного лечения до постановки бактериологического диагноза и выявления устойчивости микробов; б) смешанные инфекции или множественные процессы, вызываемые различными возбудителями; в) необходимость предупредить развитие устойчивых форм микроорганизмов. 6. Применение ХТС в комплексе с другими ЛС, способствующими активизации защитных сил организма (противовоспалительные, жаропонижающие, антигистаминные, иммуностимулирующие, витаминные, сердечно-сосудистые и др. ЛС).