Рак лёгкого

РАК ЛЕГКОГО

Этиология и статистические сведения

Рак легкого является одной из самых распространенных злокачествен-ных опухолей. Предрасполагающие факторы изучены весьма подробно. Главную роль в этиологии заболевания большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами. Наиболее сильным из этих веществ явля-ется 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцеро-генных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях. Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочи-щения бронхолегочной системы (Л. М. Шабад). Установлено несомнен-ное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опуб-ликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек си-гарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие. Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникнове-нием рака легкого. В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются, вдыхают в легкие больше дыма.

В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное и продолжающееся увеличение заболе-ваемости раком легкого. Это увеличение является истинным, т. е. не свя-занным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагно-стики. В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по 1950 г. смертность мужчин от рака легкого возросла в 28 раз, а жен-щин— в 7 раз. Среди городского населения Украины смертность от рака легкого в одинаковых возрастных группах увеличилась среди мужчин в 3 раза, среди женщин —в 2 раза.

Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предло-жены различные концепции. Основное внимание уделяется двум факторам, большое значение которых считается общепризнанным.

Первый фактор — это усиление загрязнения атмосферного воздуха, которое во всех промышленно развитых странах за последние десятилетия стало больше вследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейся например, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог.

Второй важный фактор — увеличение потребления табака. Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей. Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, забо-левают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди.

Патологическая анатомия Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и гораздо ре-же— из эпителии альвеол, поэтому, как правило, является бронхогенным раком. В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментар-ных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывают и более крупные бронхи — долевые и главные. Правое легкое поражает-ся несколько чаще левого, а верхние доли легких чаще нижних. В верх-них долях г .-к чаще развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных сегментах.

Раковые опухоли, возникающие из крупных бронхов — сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к корню легкого и поэтому называются центральными, а возникавшие из более мелких — перифери-ческими. Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и пери-ферического рака различны.

При центральном раке целесообразно различать характер роста опу;

холи: преимущественно в строну просвета бронха (эндобронхиально)

или кнаружи от него—в сторону легкого (перибронхиально). Форма

роста в обоих случаясь может быть либо узловой, либо ветвис;

той. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый

узел шаровидной или шароподобной формы. Иногда процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно с разрушением ле-гочной ткани и образованием полости. Такой рак называют первично-полостным. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак).

По гистологическому строению различают дифференцированный, встречающийся более часто, и относительно редкий недифференциро-ванный рак легкого. К дифференцированному относят эпидермоидный рак и карциносаркому, к недифференцированному — мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак.

В начальной стадии развития раковая опухоль, естественно, бывает

маленькой и едва заметна глазом, а в далеко зашедших случаях может

занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатиче;

скими узлами и прорастать окружающие органы и ткани. Метастазирование

рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.

Первым этапом лимфогенного метастазирования являются пульмовалные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов. В дальнейшем поражаются трахео-бронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока. Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную же-лезу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцирован-ных опухолей.

Классификация Размеры и распространенность опухала вместе с наличием или отсут-ствием метастазов в регионарных лимфатических узлах лежит в основе многих классификаций рака. В Советском Союзе в соответствии с клас-сификацией злокачественных опухолей, принятой в 1956 г., распростра-нено деление рака легкого на 4 стадии: I стадия — небольшая опу-холь без метастазов; II стадия — небольшая или несколько больших размеров опухоль с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах; III стадия — опухоль, которая вышла за преде-лы легкого, или опухоль со множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — опухоль с распространением на соседние органы и обширным регионарным или отдаленным метастазированием. Приведенное деление рака легкого по стадиям помогает диф-ференцировать больных по тяжести опухолевого процесса, но серьезно отстает от современных требований клиники. К сожалению, и предло-женная в 1965 г. Международным комитетом классификация рака лег-кого по системе ТNМ (Т — опухоль, N — лимфатические узлы, М — ме-тастазы) не является удовлетворительной и поэтому широкого распро-странения не получила.

В клинической практике рациональна классификация рака легкого, составленная на основе предложений А. И. Абрикосова, А. И. Савиц-кого, Ф. Г. Углова, В. И. Стручкова и отражающая локализацию, форму, характер роста опухоли, ее гистологическую структуру, стадию и ослож-нения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО

1. Анатомические формы Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов): 1) с преимущественно эндобронхиальным ростом; 2) с преимущественно периброн-хиальным ростом: а) узловая форма, б) ветвистая форма.

Периферический рак:

а) узловой,

б) полостной,

в) пневмониеподобный.

II. Гистологические формы Дифференцированный рак:

эпидермоидный: а) без ороговения, б) с ороговением;

аденокарцинома;

солидный рак;

карциносаркома.

Недифференцированный рак:

а) мелкоклеточный,

б) полиморфно-клеточный.

///. Стадии рака I, II, III, IV. IV. Осложнения ателектаз, экссудативный плеврит, кровотечение и др.

Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит, например, следующи мобразом: эпидермоидный без орогове-ния рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхи-альным ростом, II стадия, ателектаз верхней доли.

Симптоматология, клиническое течение и принципы ранней диагности-ки при центральном и периферическом раке легкого, особенно в первых стадиях, различны.

Центральный рак легкого При центральном раке относительно ранними симптомами могут быть кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве ста-рые курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. По мере увеличения опухоли, особенно в случаях преимущественно эндо-бронхиального роста, пораженный бронх суживается — возникает брон-хостеноз, следствием которого бывает гиповентиляция сегмента, доли, а иногда и всего легкого. Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препятствующего вдоху, но затрудняющего выдох. В резуль-тате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обычно не вызывает субъективных ощущений и не определяется методами физикального исследования — перкуссией и аускультацией. Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощу-щать одышку.

Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде можно лишь в случаях, когда при флюорографическом или рентгенологическом иссле-довании выявляются признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких. Наличие этих при-знаков является основанием для производства прямых и боковых рент-геновских снимков легких и послойных снимков — томограмм. На томо-граммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и до-левых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов. Важнейшими и обычно решающими метода-ми исследования для исключения или подтверждения диагноза рака легкого являются цитологическое исследование мокроты и трахеобронхоскопия.

Диагностика рака легкого

В диагностике рака легкого важнейшее значение имеют морфологические данные (гистологические и цитологические), подтверждающие диа-гноз раке и, как правило, позволяющие установить его гистологическую форму. Только после их получения диагноз рака легкого становится ве-рифицированным, т. е. не предположительным, или вероятным, а досто-верным. В клинической практике для верификации диагноза особенно большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, смывов, соскобов, отпечатков со стенки бронха, материала аспирационной биоп-сии во время катетеризации бронхов. При наличии рентгенологических изменений в легких данные цитологических исследований оказываются положительными в 85—90% случаев. Иногда они могут быть положи-тельными и до появления рентгенологических изменений в легких.

Принципиальная схема применения основных методов диагностики центрального и периферического рака легкого представляется сле-дующей:

Подозрение на рак легкого Рентгенография и томография Цитологическое исследование мокроты Бронхоскопия со взятием мате-риала для морфологического исследования (при центральной форме) Катетеризация бронха или пунк-ция через грудную стенку со взятием материала для морфоло-гического исследования (при пе-риферической форме)

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике центрального рака легкого при-ходится иметь в виду хроническую пневмонию, туберкулез, сегментар-ный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогранулематоз, аденому бронха. Периферический рак в основном нужно дифференцировать с добро-качественными опухолями и кистами легкого, туберкуломами лег-кого, опухолями и кистами средостения, плевры, грудной стенки и диафрагмы, метастазами злокачественных опухолей других органов в легкие.

В случаях, когда диагноз рака легкого весьма вероятен, но различны-ми методами исследования не может быть верифицирован, целесообраз-на диагностическая торакотомия. Показания к ней по мере совершенст-вования диагностики рака легкого постепенно ставятся все реже.