Психокоррекционная работа с матерями новорожденных с патологией

Аннотация

В статье представлен опыт психокоррекционной работы с матерями новорожденных с различной патологией. Психокоррекция понималась как комплекс воздействий, направленных на снятие или смягчение симптомов психологического неблагополучия матери на начальном этапе адаптации к нарушению ребенка в контексте внутрисемейных и внесемейных отношений. В исследовании принимали участие 68 матерей новорожденных с патологией центральной нервной системы, недоношенных и с критической массой тела, с врожденными пороками развития, хромосомными аномалиями, легочной патологией. Осуществлялся дифференцированный подход к психокоррекции, учитывающий типы психологической адаптации матерей к трудной жизненной ситуации: 1) позитивно-активный, 2) позитивно-пассивный, 3) негативно-пассивный, 4) негативно-активный. Использовались техники когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии. Оценка эффективности психокоррекции проводилась в сравнении показателей ряда психодиагностических методик до и после программы: опросника «Самочувствие, Активность, Настроение», «Шкалы реактивной тревожности», «Шкалы депрессии Бека» и «Цветового теста отношений». Делается вывод об эффективности программы при позитивно-пассивном и негативно-пассивном типах адаптации и неэффективности при негативно-активном типе. Высказывается предположение о необходимости более длительной работы для данной категории матерей.

Ключевые слова: матери новорожденных с патологией; психологическая коррекция; психологическое неблагополучие; типы психологической адаптации; когнитивно-поведенческий подход в психотерапии.

Преимущественно негативное воздействие тяжелой болезни или нарушения развития ребенка на психологическое благополучие родителей определяет необходимость оказания помощи данной категории населения. При этом сопровождение «особой» семьи значимо на всех стадиях ее жизненного цикла [1; 13]. Первым этапом адаптации к воспитанию ребенка с ограниченными возможностями здоровья следует считать период новорожденности, когда родитель впервые узнает о диагнозе: врожденном пороке развития, патологии центральной нервной системы, хромосомной аномалии или потенциальных проблемах развития недоношенного ребенка.

В последние десятилетия изучению психологической помощи родителям новорожденных, находящимся на отделении интенсивной терапии, был посвящен целый ряд работ зарубежных авторов. Среди них стоит выделить два направления. Первое представляет образовательные и поведенческие программы, нацеленные на оптимизацию детско-родительского взаимодействия через знакомство со шкалами оценки детского поведения, повышение чувствительности к сигналам и организацию правильной стимуляции ребенка, усиление удовлетворенности родительской ролью [2; 3; 5; 8; 9; 10; 11; 14].

Второе направление объединяет исследования эффективности вмешательств, помогающих справиться со стрессом и предупредить развитие посттравматических стрессовых расстройств у матери и отца: 1) группы поддержки «parent-to-parent», в рамках которых информационную и эмоциональную помощь родитель получает от тех, кто имеет похожий опыт [8; 12]; 2) обучение приемам релаксации, эмоциональнои проблемно-фокусированного совладания, предложение решения конкретных проблем [4; 6]; 3) ведение журнала, в котором записываются и тем самым проясняются чувства и мысли в контактах с ребенком [7]; 4) инсайт-терапия, предполагающая осознание негативного влияния внутриличностных проблем родителей на отношение к ребенку и актуальное состояние [15].

Несмотря на высокую практическую значимость, в отечественной литературе недостаточно специальных исследований психологической помощи родителю на начальном этапе адаптации к воспитанию ребенка с ограниченными возможностями здоровья. Цельданного сообщения — представить опыт краткосрочной психологической коррекции в работе с матерями на отделении патологии новорожденных.

Материал и методы исследования

Программа психокоррекции проводилась на базе отделения патологии новорожденных Ленинградского областного учреждения здравоохранения «Детской клинической больницы». В исследовании принимали участие 68 матерей новорожденных с патологией центральной нервной системы, недоношенных и с критической массой тела, с врожденными пороками развития, хромосомными аномалиями, легочной патологией. Матери пребывали на отделении вместе с детьми. Средний возраст — 27,1 ± 4,8. При этом 82% матерей состояли в браке, 41% — имели высшее образование, 59% — среднее. Новорожденные были первенцами для 65% матерей, вторыми детьми — для 25% и третьими — для 10%. Около 84% рожениц сообщили, что их старшие дети были здоровы при рождении и не наблюдались у невропатолога с каким-либо диагнозом в младенчестве и раннем детстве. 16% респондентов указали на недоношенность первых детей и/или диагнозы: перинатальная энцефалопатия, минимальная мозговая дисфункция, задержка речевого развития.

Психокоррекция была представлена комплексом воздействий, направленных на снятие или смягчение симптомов психологического неблагополучия матери на начальном этапе адаптации к нарушению ребенка. Форма работы — индивидуальная. Другие члены семьи не принимали систематического участия в программе, однако проблемные зоны матери подвергались анализу и воздействию в контексте внутрисемейных отношений и отношений роженицы с ближайшим окружением. С каждой женщиной проводилось 8 сеансов в течение трех недель. Длительность сеанса — 20—30 минут. Последний сеанс — за 1—3 дня до выписки. Использовались техники когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии: информирование, вербальное обнаружение проблем, оспаривание иррациональных взглядов, активное слушание, самораскрытие психолога, различение степени эмоционального переживания, рационально-эмоциональное воображение, тренинг родительских умений.

Перед программой проводилось психологическое обследование матери с помощью беседы, наблюдения и психодиагностических методик. Оценивались особенности личности и способы совладания, социальные и психологические характеристики семьи, а также показатели адаптации к трудной жизненной ситуации: актуальное психическое состояние, детско-родительское взаимодействие, эмоциональное отношение к ребенку и другим значимым людям и сферам жизни, включенность в уход и лечение, отношение к предоставляемой специалистами и ближайшим окружением помощи, особенности контакта роженицы с медперсоналом.

Результаты исследования и обсуждение

По данным обследования определялись типы психологической адаптации матерей, на основе которых строился дифференцированный подход к психокоррекции. Считаем необходимым учитывать в типологии два критерия: характер восприятия ребенка и жизненной ситуации в целом (позитивный и негативный) и степень активности в преодолении трудностей (активный и пассивный).

• 1. Характер восприятия ребенка и жизненной ситуации
• А) Преобладание позитивного восприятия. На фоне нормативных трудностей ухода за малышом и переживаний, связанных с патологией, матери склонны переключать внимание на то, что приносит положительные эмоции: внешность, гримасы, вокализации, движения ребенка, собственные ощущения при кормлении, позитивные изменения в состоянии, надежды на лечение, общение с близкими и роженицами. При неудачах в контакте, когда новорожденный не прислушивается, не улыбается, не смотрит в глаза, мать не фиксируется на неприятных переживаниях и продолжает общение. Проявляет достаточную чувствительность к реакциям ребенка: плачу, испугу.
• Б) Преобладание негативного восприятия. Женщины показывают трудности формирования позитивного образа ребенка: недостаточность чувствительности к сигналам, тактильного и вербального контакта. Моменты удовлетворения быстро сменяются негативными переживаниями, если ребенок находится в дискомфортном состоянии. Доминирует отношение к ребенку как к источнику будущих сложностей, а не счастья. При описании своего состояния говорят об усталости, подавленности, растерянности перед будущими трудностями. Могут демонстрировать страх обвинения со стороны близких, готовность искать виновного в беде, подозрение, что окружающие уже воспринимают ребенка как неполноценного.
• 2. Степень активности в преодолении трудностей
• А) Преобладание активных стратегий. Стратегии, которые чаще сочетаются с позитивным восприятием: инициативность в контактах со специалистами, настойчивость в получении медицинской помощи, готовность повышать свою компетентность в вопросах лечения и развития ребенка, ориентация не поддержку близких. Стратегии, сопровождающие негативное восприятие: конфликтное поведение, требования пересмотра диагноза, поиск виновных, привлечение близких как соратников в борьбе.
• Б) Преобладание пассивных стратегий. К таковым относим положительное переосмысление («Слава Богу, у нас не так все плохо, как у некоторых здесь», «Могло быть хуже»), пассивное принятие ситуации («На все воля Божья», «Все само собой образуется»), частичное восприятие медицинской информации и непризнание некоторых аспектов патологии, отрицание плохих прогнозов, ориентация на разуверения в тяжести диагноза, отсутствие особой заинтересованности в контактах со специалистами, слабая ориентация на поддержку близких («Я ничего не говорю мужу о ребенке: поели, поспали, массаж — все, он все равно ничего не поймет»), попытки скрывать от них диагноз. Переживание вины может сопровождаться религиозным толкованием «наказания за грехи».

Сочетание разных характеристик двух факторов позволило выделить четыре типа реагирования на патологию ребенка и подгруппы матерей: 1) позитивно-активный тип — 12%, 2) позитивно-пассивный тип — 44%, 3) негативно-пассивный тип — 18%, 4) негативно-активный тип — 26%.

Признаки психологического неблагополучия на начальном этапе адаптации к нарушению ребенка обнаруживают таким образом роженицы второй, третьей и четвертой групп. Они прошли полную программу психокоррекции. Женщины позитивно-активного типа были признаны не нуждающимися в массивной психологической помощи, по крайней мере, на данном этапе жизненного пути. Они включались в психологическое обследование и консультационную беседу, в которой акцентировалось внимание на сильных сторонах, ощущении самоценности, на признании высокого адаптационного потенциала: мать взяла под контроль те аспекты жизненной ситуации, которые разрешимы сейчас, а то, что ей не под силу, просто принимает.

В психокоррекционной работе выделялись следующие направления:

• * информирование об оптимальном контакте матери и ребенка в период новорожденности, а также об особенностях психического развития при данной патологии;
• * создание позитивного образа ребенка у самой женщины и формирование готовности работать над таким отношением у других членов семьи и окружения вне семьи;
• * формирование умения эффективного общения с новорожденным (чувствительность к сигналам, эмоциональный, тактильный, вербальный контакты);
• * анализ жизненной ситуации, четкое разделение тех обстоятельств, которые можно изменить, и тех, которые сейчас неразрешимы;
• * помощь в осознании иррациональных убеждений, лежащих в основе негативного восприятия жизненной ситуации и будущего, частичного отрицания проблем, чувства вины или готовности искать виновного;
• * помощь в осознании защитного характера пассивности и конфликтно-активных стратегий поведения, их последствий для благополучия ребенка и семьи;
• * знакомство с успешным опытом других родителей в целях избавления от ощущения беспомощности и исключительности жизненной ситуации;
• * ориентация на поиск и принятие поддержки со стороны родственников и внесемейного окружения, знакомство с ресурсами помощи, предлагаемой системой специального образования и социальной защиты;
• * снижение интенсивности и усиление контроля над негативными переживаниями;
• * поддержка в решении конкретных ситуаций, возникающих во время пребывания на отделении (например, конфликт с медицинским работником, трудный разговор с супругом, старшим ребенком).

В работе осуществлялся дифференцированный подход: делался акцент на тех или иных направлениях психокоррекции с учетом результатов психологического обследования и оценки типа адаптации матери. Представим некоторые особенности работы с женщинами трех групп.

Позитивно-пассивный тип

Делался акцент на помощь в осознании частичного отрицания проблем, пассивных стратегий поведения и лежащих в их основе иррациональных убеждений. Раскрывались плюсы и минусы отрицания и пассивности: они являются успешными в данной жизненной ситуации (в случае если нет отказа от неотложной помощи ребенку), но в дальнейшем могут терять свою силу, затруднять активность матери в решении проблем, усиливать психический дискомфорт. Разрушение мифа «безоблачного будущего», осознание серьезности проблемы будет крайне болезненным. Время начала целенаправленных занятий с ребенком и необходимого лечения может быть упущено. Роженица ориентировалась на понимание связи: чем больше она знает об особенностях и факторах развития ребенка при данной патологии, тем успешнее она сможет организовать режим, уход и развивающие занятия. Давалась информация об успехах семей, которые занимают в воспитании «особых» детей активную позицию. Тренинг эффективного общения матери с ребенком повышал оценку собственного родительского потенциала.

Негативно-пассивный тип

Психокоррекция также была ориентирована на осознание связи активных усилий женщины и благополучного развития ребенка, анализ тех аспектов жизненной ситуации, которые она может контролировать. Информация о будущем развитии детей давалась при этом дозированно, в вероятностных терминах. Женщины знакомились с успешным опытом похожих семей, что помогало избавиться от ощущения беспомощности и исключительности собственных проблем. Оказывалась помощь в осознании защитного характера пассивности, негативных переживаний, вызванных чувством вины, в преодолении страха обвинения со стороны близких. Непременным условием являлось формирование позитивного образа ребенка у самой женщины и ее готовность создавать такой образ у близких. У женщины отрабатывались навыки правильных контактов с малышом, ее внимание акцентировалось на тех моментах общения, которые могут приносить позитивные переживания. Работа велась на усиление мотивации к поиску поддержки со стороны семьи и внесемейного окружения, знакомство с «помогающей» инфраструктурой в образовании и соцзащите. В случае неразвитости родительских чувств к содействию привлекались более зрелые и готовые к принятию ребенка родственники.

Негативно-активный тип

Акцент в психокоррекции ставился на формировании позитивного образа ребенка и эффективного контакта. Работа предполагала обязательную помощь в осознании иррациональных убеждений, способствующих пониженному фону настроения и конфронтации с окружающими, в понимании ее защитного характера. Представлялся ущерб для ребенка и семьи в целом, который могут принести недостаточная целенаправленность и излишняя эмоциональность поведения матери. Женщина ориентировалась на поиск поддержки, а не на конфронтацию с близкими и специалистами. Обучалась контролировать свое поведение и переживания с помощью более рационального анализа ситуации и эмоциональных техник.

Оценка эффективности психологической коррекции для второй, третьей и четвертой подгрупп проводилась в сравнении показателей ряда психодиагностических методик до и после программы: опросника «Самочувствие, Активность, Настроение» (САН), «Шкалы реактивной и личностной тревожности», «Шкалы депрессии Бека» и «Цветового теста отношений» (ЦТО). Использовался Т-критерий Вилкоксона.

Не было обнаружено достоверных различий в подгруппах по «Шкале депрессии». Ни один из показателей не дал значимых изменений у женщин с негативно-активным типом, что может указывать на неэффективность предложенной программы для данной категории матерей. В таблице представлены показатели психодиагностических методик, по которым выявлены достоверные различия во второй и третьей группе респондентов.

Таблица 1. Динамика показателей психодиагностических методик в подгруппах матерей позитивно-пассивного (вторая подгруппа) и негативно-пассивного (третья подгруппа) типов до и после психокоррекции.

В этих группах обнаружена положительная динамика показателей психологического благополучия. Изменение уровня реактивной тревожности указывает на снижение интенсивности негативной эмоциональной реакции на столкновение с диагнозом и возможными проблемами развития ребенка. Женщины описывали свое состояние как менее напряженное, беспокойное, нервозное. У матерей с негативно-пассивным типом реагирования выявлено улучшение показателя категории «Настроение» (САН). Они оценили себя как более жизнерадостных, оптимистичных и менее разочарованных.

Ожидаемые от программы изменения в активности «пассивных» типов в преодолении актуальных трудностей не подтвердился улучшением показателя категории «Активность» (САН). Отсутствие такого сдвига мы связываем с повышением показателей одних шкал и понижением других. Женщины с позитивно-пассивным типом реагирования дали более высокие оценки в шкалах: «бездеятельный — деятельный», «безучастный — увлеченный» и более низкие в шкалах «желание отдохнуть — желание работать», «сонливый — возбужденный». В подгруппе с негативно-пассивным типом реагирования улучшился показатель пары «безучастный — увлеченный» и ухудшился показатель пары «рассеянный — внимательный». Полученные результаты можно интерпретировать как усиление конструктивной активности на фоне типичного для матери новорожденного утомления. Показатель категории «Самочувствие» (САН) оказался стабильным у обеих подгрупп.

У матерей второй подгруппы понятие «Мое настоящее» (ЦТО) стало ассоциироваться с более привлекательными цветами. Напомним, что для этих женщин до психокоррекции была характерна в целом позитивная оценка жизненной ситуации, которая сопровождалась частичным отрицанием нарушения. Помощь психолога в осознании и формировании критичного отношения к отрицанию, «неприятная» информация о проблемах развития, прогнозах и необходимости «работать» с ребенком не ухудшили эмоциональную оценку сегодняшней реальности. Существенную роль в этом, на наш взгляд, играл тренинг эффективного контакта с малышом, который доставлял удовольствие и повышал уверенность в своих силах как родителя.

Укрепление веры в возможность позитивных изменений отразила динамика показателя «Мое будущее» (ЦТО) в подгруппе женщин с негативно-пассивным типом адаптации. Кроме того, женщины продемонстрировали менее конфликтное отношение к собственной семье. Мать стала более открытой к родным, так как в психокоррекционной работе делался акцент на усиление мотивации к поиску поддержки у семьи, а также на готовности женщины быть для родственников образцом безусловного принятия ребенка.

Выводы

психокоррекция мать ребенок нарушение Обнаружена различная динамика показателей психологического благополучия в выделенных подгруппах женщин. Показана эффективность психокоррекции при позитивно-пассивном и негативно-пассивном типах адаптации к трудной жизненной ситуации. В подгруппе женщин с негативно-активным типом не отмечено значимых изменений, что может указывать на неэффективность предложенной программы для данной категории матерей либо необходимость в более длительной работе.

К ограничениям данного исследования следует отнести отсутствие группы сравнения (матери новорожденных с патологией, которые не проходили психокоррекцию), неоднородность выборки по тяжести состояния и прогнозов развития ребенка, невозможность систематического включения в психокоррекционный процесс отца и других близких родственников, отсутствие катамнестических сведений.

Предполагаем, что дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов психокоррекционной работы с данной категорией родителей повысит ее эффективность. В то же время следует признать, что помощь матери в рамках отделения патологии новорожденных недостаточна и должна быть продолжена в районных поликлиниках, службах раннего вмешательства, образовательных и реабилитационных учреждениях.

• 1. Селигман М., Дарлинг Р. Б. Обычные семьи, особые дети. — М.: Теревинф, 2009. — 368 с.
• 2. A Randomized, Controlled Trial of the Effectiveness of an Early-Intervention Program in Reducing Parenting Stress After Preterm Birth / P.I. Kaaresen, J.A. Ronning, S.E. Ulvund [et al.] // Pediatrics. — 2006 July. — Vol. 118, № 1. — P. 9−19.
• 3. Are parenting interventions effective in improving the relationship between mothers and their preterm infants? / T. Evans, K. Whittingham, M. Sanders [et al.] // Infant Behavior and Development. — 2014, May. — Vol. 37, № 2. — P. 131−154.
• 4. Browne J.V., Talmi A. Family-Based Intervention to Enhance Infant-Parent Relationships in the Neonatal Intensive Care Unit // Journal of Pediatric Psychology. — 2005. — Vol. 30, № 8. — P. 667−677.
• 5. Hawthorne J. Using the Neonatal Behavioural Assessment Scale to support parent-infant relationships // Infant. — 2005. — Vol. 1, № 6. — P. 213−218.
• 6. Jotzo M., Poets C.F. Helping parents cope with the trauma of premature birth: an evaluation of a trauma-preventive psychological intervention // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — P. 915−919.
• 7. Journal writing as a social support strategy for parents of premature infants: a pilot study / A.J. Macnab, L.Y. Beckett, C.C. Park [et al.] // Patient Education & counseling. — 1998. — Vol. 33, № 2. — P.149−159.
• 8. Preyde M., Ardal F. Effectiveness of a parent `buddy' program for mothers of very preterm infants in a neonatal intensive care unit // CMAJ. — 2003 April. — Vol. 168, № 8. — P. 969−973.
• 9. Randomized controlled trial of music during kangaroo care on maternal state anxiety and preterm infants' responses / H.L. Lai, C.J. Chen, T.C. Peng [et al.] // International Journal of Nursing Studies. February 2006. Vol. 43. № 2. P. 139−146.
• 10. Reducing Premature Infants' Length of Stay and Improving Parents' Mental Health Outcomes With the Creating Opportunities for Parent Empowerment (COPE) Neonatal Intensive Care Unit Program: A Randomized, Controlled Trial / B.M. Melnyk, N.F. Feinstein, L. Alpert-Gillis [et al.] // Pediatrics. — 2006 November. — Vol. 118, № 5. — P. 1414−1427.
• 11. Singh D, Newburn M. Becoming a Father — Mens' Access to Information and Support about Pregnancy, Birth and Life with a New Baby. — London: The National Childbirth Trust, 2000. — 137 p.
• 12. The influence of support groups on the family of risk newborns and on neonatal unit workers / V. Buarque, L.M. de Carvaiho, S.R. Parry [et al.] // J pediatr (Rio J). — 2006. — Vol. 82, № 4. — P. 295−301.
• 13. Turnbull A.P., Turnbull H.R. Family issues // Handbook of Developmental Disabilities / ed. by S.L. Odom, R.H. Horner, M.E. Snell, J. Blacher. — New York: The Guildford Press, 2007. — P. 529−590.
• 14. Wielenga J., Smit B., Unk L. How satisfied are parents supported by nurses with the NIDCAP model of care for their preterm infant? // Journal of nursing care quality. — 2006, Jan-Mar. — № 21. — P. 41−48.
• 15. Zeanah C.H., Canger C.I., Jones J.D. Clinical approaches to traumatized parents: psychotherapy in the intensive-care nursery // Child Psychiatry and Human Development. — 1984. — Vol. 14, № 3. — P.158−169.