Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в практике и усовершенствования. 
Понятие о клиническом (медицинском) аудите

Клинические протоколы, определение, принципы разработки и применения в практике и усовершенствования

Клинический протокол — это нормативный документ, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или определенной клинической ситуацией в медицинском учреждении, или — это систематически разрабатываемые положения, содействующие врачу и пациенту в принятии решений о соответствующем лечении при конкретных клинических ситуациях (Field & Lohr, 1990).

Клинический протокол — это инструкция, которой следует следовать (исключения веские причины от противного).

Цель разработки клинического протокола — нормативное обеспечение системы управления качеством медицинской помощи в медицинской организации.

Задачи разработки клинического протокола:

• 1. Выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;
• 2. Защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтых вопросов;
• 3. Проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи больным с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации, и планированием мероприятий по его совершенствованию;
• 4. Планирование объемов медицинской помощи;
• 5. Расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи;
• 6. Обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Технология разработки клинического протокола формируется с учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по формированию протоколов ведения больных, клинических рекомендаций (руководств), научных публикаций и действующих нормативных документов, определяющих принципы управления качеством медицинской помощи.

Основанием для содания клинического протокола являются ранние протоколы для ведения больных, исходя из положения, что протоколы описывают общие требования к процессу оказания медицинской помощи больному с определенным заболеванием (синдромом, клинической ситуацией), включая амбулаторно-поликлиническую, стационарную, высокоспециализированную помощь.

Протоколы направлены на обеспечение целостности лечебно-диагностического процесса, преемственности и взаимосвязи в оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях и не учитывают конкретные особенности отдельных медицинских учреждений (материально-технические условия, сложившиеся организационно-технологические подходы к оказанию медицинской помощи и др.), которые определяют пути реализации установленных требований.

Таким образом, протоколы касаются различных медицинских организаций, каждая из ко-торых должна самостоятельно определить, требования каких фрагментов протоколов и в какой части распространяются на ее деятельность.

Разработка клинического протокола в медицинской организации включает в себя:

• 1. Формирование рабочей группы (органа по стандартизации, формулярной комиссии)
• 2. Разработку регламента деятельности рабочей группы, формирование текста (требований, содержательной части) клинического протокола
• 3. Внедрение клинического протокола в деятельность медицинской организации
• 4. Оценку эффективности его применения по установленным для каждго клинического протокола критериям оценки качества

Для подготовки клинического протокола и координации работ по его внедрению создается рабочая группа, в которую входят:

• — главный врач или его заместитель по лечебной и клинико-экспертной работе;
• — ведущие специалисты, сфера деятельности которых соответствует области применения клинического протокола;
• — руководители (или уполномоченные ими лица) всех отделений (подразделений) медицинской организации, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам, на которых распространяются требования клинического протокола;
• — клинический фармаколог;
• — клинический трансфузиолог;
• — руководители служб функциональной, лучевой, эндоскопической, лабораторной, морфологической диагностики;
• — представители страховых медицинских организаций;иные лица, по усмотрению руководителя медицинской организации.

В составе рабочей группы определяются: Председатель (главный врач или его заместитель по лечебной и клинико-экспертной работе), заместители Председателя и секретарь. Количественный состав рабочей группы зависит от вида, мощности и профильности медицинского учреждения.

Рабочая группа ответственна за формирование клинических протоколов, их внедрение и мониторирование.

Все заседания рабочей группы протоколируются.

Процесс разработки и внедрения клинических протоколов должен быть описан (формализован), согласован и утвержден участниками рабочей группы.

Структура и содержание клинического протокола медицинской организации.

В медицинской организации используются те разделы протокола, которые имеют непосредственное отношение к условиям выполнения медицинской помощи в данной организации.

Разрабатываемый клинический протокол имеет следующие разделы:

• — модель пациента;
• — критерии и признаки отнесения пациентов к модели;
• — перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента (в зависимости от условий оказания и функционального назначения медицинской помощи при многопрофильности медицинской организации);
• — перечень лекарственных средств основного и дополнительного ассортимента;
• — стандартные операции и процедуры по выполнению требований протокола;
• — требования к режиму труда и отдыха, лечения или реабилитации;
• — к диетическим назначениям и ограничениям;
• — особенности получения информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов его семьи;
• — возможные расходы для каждой модели с учетом каждого этапа диагностики и лечения, временных параметров достижений исхода;
• — индикаторы качества медицинской помощи больным, помощь которым оказывается в соответствии с данным клиническим протоколом.

В перечнях диагностических и лечебных медицинских услуг для каждой модели указываются (см. Таблица 1):

Таблица 1

• — код медицинской работы (услуги) — согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
• — наименование медицинской работы (услуги) — - согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
• — частота предоставления услуг в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану (для основного перечня составляет 1,0, т. е. 100%);
• — кратность оказания услуги каждому пациенту, т. е. количество услуг в среднем на одного больного;
• — подразделение, в котором выполняется медицинская работа и услуга;
• — специалист, назначающий медицинскую раьоту и услугу;
• — сроки выполнения медицинской работы и услуги (при необходимости);
• — используемые в медицинской организации методики выполнения медицинских работ и услуг;
• — вид отчетности о выполнения работы и услуги.

В клиническом протоколе указываются как простые медицинские услуги (например, измерение массы тела, определение белка в моче), так и сложные и комплексные (например, прием (осмотр, консультации) врача-невропатолога первичный). При этом состав сложных и комплексных медицинских услуг расшифрован в соответствующем разделе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении;

В клиническом протоколе отмечаются рекомендации по ограничению физических или иных нагрузок, дополнительные нагрузки, включая лечебную физкультуру, изменения в образе жизни пациента, требования к диетическим назначениям, которые могут существенным образом отразиться на течение заболевания и должны быть рекомендованы пациенту.

По каждому клиническому протоколу должны быть определены ключевые индикаторы качества медицинской помощи — показатели, по которым можно оценить качество меди-цинской помощи больным, проведенным согласно клиническому протоколу.

Внедрение и обучение

Процесс внедрения должен начинаться с проведения семинаров по использованию клинических протоколов (руководств). Семинары первоначально могут быть 2-х дневные далее 1-дневные. Максимальное количество врачей на семинарах не должно превышать 15.

Процесс внедрения и последующего использования протоколов значительно более важен, чем сам документ.

Главные характеристики качества хороших клинических протоколов:

Простота — число проблем здоровья должно быть ограничено. Для каждой проблемы здоровья могут быть внесены несколько ключевых клинических критериев диагнностики. Информация о лекарствах и дозировке должна быть четкой и краткой. Формат протокола должен быть приемлем для целевых групп.

Доверительность — протоколы первоначально должны разрабатываться наиболее уважаемыми клиницистами в стране, используя данные, основанные на доказательствах, имеющихся примерах из других стран и их собственного опыта. Вклад целевых групп должен активно изучаться и привлекаться.

Одинаковые стандарты для всех уровней — первоочередное лечение для пациента зависит от диагноза и состояния больного, а не от назначающего врача. Таким образом, если пациент обращается в клиническую больницу или амбулаторию с одной и той же проблемой, лечение будет точно таким же. Если пациент не реагирует на лечение, он может быть направлен на более высокий уровень.

Поставка лекарств, основанная на стандартах — стандартные лечения скординированы с поставкой лекарств. Если изменененные обстоятельства требуют нового лекарственного средства для стандартного лечения, то система поставки отвечает соответствующим образом.

Динамический (регулярный) пересмотр — поскольку изменяется картина бактериальной устойчивости или другие факторы изменяют терапевтические предпочтения, стандарты пересматриваются, чтобы отражать текущие рекомендации.

Понятие о медицинском (клиническом) аудите

В настоящее время аудиты являются уже привычной и неотъемлемой частью клинических исследований, особенно тогда, когда их результаты прилагаются к заявлениям в официальные инстанции для регистрации и получения лицензии на продажу лекарственного препарата.

Аудит (audit) — это «систематическийи независимый контроль, связанный с проведением исследования процедур и документов с целью убедиться, что эти процедуры выполняются, данные регистрируются, анализируются и сообщаются в соответствии с протоколом, стандартными операционными процедурами спонсора, правилами Качественной Клинической Практики (ICH GCP) и соответствующими требованиями официальных инстанций» .(«Руководства по Качественной Клинической Практике»; пункт 1.6, 1997).

Аудит осуществляется тем персоналом, который «…независим, не связан с выполнением текущего мониторинга и контроля качества клинического исследования» (пункт 5.19.1). В противном случае, особенно при обнаружении ошибок, возможно возникновение конфликта интересов. В зависимости от цели аудита его могут проводить либо один человек, либо несколько (команда). Привлечение нескольких человек является очень эффективным, потому что в этом случае возможно проведение групповой экспертизы. Большинство фармацевтических компаний и контрактно-исследовательских организаций (Contract Research Organisation — CRO) имеют в своем составе отдел по контролю за качеством проведения клинических исследований (отдел гарантии качества (Quality Assurance (QA) Department), одной из обязанностей сотрудников таких отделов и является проведение аудитов клинических исследований.

Как и в любой другой специальности, аудитор должен получить соответствующую подготовку, прежде чем приступить к исполнению своих служебных обязанностей. Существует определенная практика — привлекать для работы в отдел гарантии качества наиболее опытных сотрудников, с опытом работы в качестве координаторов клинических исследований. Но и они должны пройти дополнительное обучение, так как, естественно, существует определенная специфика в работе.

Что же должен знать квалифицированный аудитор?

• — Он должен знать требования официальных инстанций и правила ICH GCP, процедуры спонсора и протокола исследования.
• — Обладать достаточными знаниями об исследуемом препарате и владеть информацией, содержащейся в брошюре исследователя, иметь определенные навыки для того, чтобы оценить состояние работы в исследовательском подразделении и документацию исследования.
• — Уметь разработать план аудита, выявлять и разрешать проблемы, связанные с проведением исследования, давать деловые советы.
• — Аудитор должен быть независим от проведения проверяемого проекта и непредвзят.

Цели и задачи аудита.

Цели аудита клинического исследования устанавливаются заранее и описываются в стандартных операционных процедурах (СОП) спонсора. Они включают:

• — проведение различных процедур, для того чтобы гарантировать, что при проведении исследования обеспечивается безопасность и соблюдаются права субъектов исследования;
• — что исследователь и персонал исследования достаточно квалифицированы, имеют соответствующую подготовку для проведения исследования, соблюдают протокол и процедуры исследования, работают в исследовании, согласно требованиям правил ICH GCP и официальных инстанций, а результаты, полученные в ходе клинического исследования, достоверны и пригодны для представления их в официальные инстанции;
• — проверяется также и работа мониторов клинических исследований — то, что они выполняют свою работу правильно и своевременно, соблюдая требования ICH GCP, спонсора, протокола клинического исследования, местного законодательства и соответствующих стандартных операционных процедур;
• — подготовка к возможной проверке со стороны официальных инстанций;
• — на основании результатов аудита даются рекомендации по исправлению выявленных замечаний и улучшению качества работы;
• — «хороший» аудит ставит перед собой задачи по обучению исследователей правилам проведения исследования и ведения документации, эта задача решается непосредственно в ходе совместной работы

Виды аудитов.

Аудиты клинических исследований можно разделить на несколько больших групп, в первую очередь, в зависимости от того, кто инициирует и проводит данный аудит.

Внутренний - аудит проводится сотрудниками отдела QA фармацевтической компании или CRO, которые сами непосредственно организуют и контролируют проведение данного клинического исследования;

Внешний- аудит проводится независимой третьей стороной, т. е. сотрудниками отдела QA другой CRO, которая не принимала больше никакого участия в организации и проведении данного исследования.

Аудит организации (qualification audit — направлен на различные стороны клинического исследования, т. е. может проверяться деятельность сотрудников спонсора или CRO, непосредственно вовлеченных в процесс организации, проведения и контроля клинического исследования Такие аудиты обычно проводятся перед началом какого-либо совместного проекта или в случае рассмотрения возможности дальнейшего сотрудничества фармацевтической компании и CRO.

Аудит исследовательского центра (on-site audit) — обеспечение гарантии качества деятельности сотрудников исследовательского центра — непосредственного места проведения клинического исследования. Статистические данные указывают на то, что аудиты исследовательских центров составляет более 55% всех проводимых аудитов.

Аудит исследовательского центра может проводиться на различных этапах клинического исследования, как на самых ранних, когда только начинается набор пациентов в исследование (и многие компании предпочитают проводить аудит как можно раньше), так и после написания клинического отчета, при выявлении сомнительных статистических данных или при необходимости подготовить исследовательский центр к инспекции официальных инстанций.

Некоторые спонсоры начинают инициировать процесс аудита исследования тогда, когда набрано 25% или менее из числа запланированных пациентов. На этой точке исследования, когда уже много сделано, «но еще больше впереди», важно проверить качество выполняемой работы для своевременного выявления и исправления недостатков, улучшения взаимодействия исследователя и всех участников исследования.

Соответственно аудиты исследовательского подразделения можно разделить на " плановые" и " внеплановые" (по какой-то причине), отдельным пунктом выделяют в качестве причины для проведения аудита ожидаемую инспекцию со стороны официальных инстанций.

Запланированные аудиты. В настоящее время хорошо контролируемое исследование всегда будет подвергаться аудиту потому, что аудит является составной частью системы обеспечения качества исследования. Минимальное требование — это, по крайней мере, один аудит. Процент центров, которые будут «планово» проверяться аудитом, зависит от СОП спонсора и/или CRO, сложности исследования, бюджета проекта -10−25% - такое количество может быть заложено в план аудита.

Чтобы аудит принес максимальную пользу для всего проекта в целом разрабатываются критерии могут служить показатели, используемые при другом типе аудита, описанном ниже.

Аудиты, вызванные определенной причиной (For Cause Audit):

• 1. Критерии выбора исследовательского центра для аудита. Критерии выбора исследовательских центров для аудита разнообразны, но прогнозируемы. Согласно статистике, чаще аудиту подвергаются исследовательские центры:
• 1) в которых было включено наибольшее число пациентов и/или эти пациенты были включены быстро — чем больше включено пациентов в исследование, тем большее влияние окажут данные, полученные в данном центре на общий результат исследования, а следовательно, их надо наиболее тщательно проверить.

Кроме того, исследователь, включающий большое число пациентов за короткий промежуток времени (или очень быстро, по сравнению с другими исследователями), может допустить больше ошибок, связанных, например:

• — с оценкой критериев включения/ исключения,
• — при выполнении каких-либо процедур протокола или
• — просто не успевать собирать полные и достоверные данные и
• — соблюдать требования по ведению документации клинического исследования.
• 2) одновременное участие исследователя в нескольких исследованиях, особенно со сход-ными или почти одинаковыми критериями включения/исключения — поскольку соблюдение критериев включения/исключения является одним из основных требований ICH GCP (пункт 4. 5. 2) и исследователь «должен иметь достаточно времени, чтобы надлежащим образом провести и завершить клиническое исследование» (пункт 4. 2. 2).
• 3) в котором часто регистрируются отклонения от протокола и процедур иссле-дования, нарушения правил ICH GCP и действующих нормативных требований — выполнение вышеперечисленных требований регламентируется пунктами 4. 1. 3 и 4. 5 ICH GCP и их несоблюдение — прямой путь к получению невалидных данных.
• 4) ограниченный опыт проведения исследований, значительные изменения в команде исследователей в ходе его проведения
• 5) в котором зарегистрирован большой процент серьезных нежелательных явлений по сравнению с другими центрами;
• 6) и, наоборот, центр, в котором исследователь не сообщает вовсе или сообщает о незначительном количестве нежелательных явлений по сравнению с другими исследователями;

Ситуации в центрах подобного рода могут наводить на мысль о том, что: а) исследователь неадекватно регистрирует полученные данные пациентов: б) неправильно назначает исследуемый препарат.

Целью аудита в таких центрах будет проверка соблюдения исследователем критериев включения/исключения, оказания адекватной медицинской помощи испытуемым (пункт 4. 3) и обеспечения их безопасности.

• 2. Недостаточное качество (полнота) первичной медицинской документации, выявленное в ходе мониторинга:
• 1) монитор выявил недостатки, зафиксировал их в своем отчете и на основании этой информации может быть принято решение о проведении аудита;
• 2) факт получения сомнительных данных об эффективности исследуемого препарата, например в ходе промежуточного или заключительного анализов, которые значительно отличаются от результатов, полученных другими исследователями, а также большое количество вопросов (queries) по представленным данным.
• 3) подозрение на подлог или фальсификацию данных (довольно редко)…

Отчет об аудите. Отчет аудита — это документ, основанный на фактах и описывающий замечания и недостатки клинического исследования, выявленные в ходе его оценки на соответствие стандартам ICH GCP.

Результат аудита — это суждение/заключение, является ли проведение клинического исследования в данном исследовательском центре адекватным и приемлемым в отношении всех требований спонсора, протокола.

В заключение исследовательское подразделение получает сертификат о проведенном аудите. Сертификат — документ весьма почетный и полезный — может послужить хорошим доказательством, подтверждающим опыт Вашего центра в проведении клинических исследований, что может сыграть решающую роль при принятии спонсором решения об участии Вашей клиники в новом проекте.

Таким образом, аудит — очень важная часть системы обеспечения качества клинических исследований, которая является сложным процессом, в котором все взаимосвязано.