Течение и осложнения желчнокаменной болезни

Клиническая картина желчнокаменной болезни существенно изменяется, если присоединяется инфекционно-воспалительный процесс или возникает закупорка в различных участках желчных путей в результате движения камней из желчного пузыря.

Закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация проявляется резчайшим болевым приступом, после которого через несколько недель удается прощупать значительно увеличенный, эластичный, дающий «зыбление», безболезненный желчный пузырь. При отсутствии сращений с соседними органами в результате перихолецистита он довольно легко смещается вместе с печенью при дыхании, а дно его при пальпации также легко смещается в стороны (так называемый маятникообразный пузырь).

К подобному увеличению желчного пузыря, доступного для пальпации, обычно приводит неполная (клапанообразная) закупорка входа в него, когда камень слабоподвижен и поступление желчи в пузырь может продолжаться, в то время как отток ее по пузырному протоку прекращается. В результате желчный пузырь переполняется желчью и растягивается (симптом Курвуазье).

При водянке желчного пузыря его содержимым является слегка желтоватая или бледная жидкость — так называемая белая желчь, по своему составу близкая к плазме. Эта водяночная жидкость образуется в связи с тем, что элементы желчи всасываются стенкой пузыря, а его слизистая оболочка выделяет серозный выпот.

С развитием водянки пузыря резкие боли в области правого подреберья сменяются ощущением тяжести. Температура тела нормальная, изменений в формуле крови не отмечается. Если же присоединяется инфекция, развивается эмпиема желчного пузыря. Состояние больного резко ухудшается: появляются озноб, высокая температура, возобновляются боли в правом подреберье. В крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При полной закупорке камнем входа в желчный пузырь, когда прекращается и поступление, и отток желчи, он постепенно сморщивается и атрофируется.

Закупорка общего желчного протока возникает при попадании конкрементов из желчного пузыря в наиболее узкую часть общего желчного протока и как правило, сопровождается резчайшим приступом желчной колики. После непродолжительного стихания болей развивается желтуха, которая имеет признаки механической. Кал ахоличный, но не всегда.

При передвижении камней из более узкой в более расширенную часть желчевыносящего протока (так называемые вентильные, или клапанные, камни) или при расслаблении его стенок создаются условия для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. В этих случаях неполной закупорки интенсивность желтухи периодически то усиливается, то ослабевает. Соответственно изменяется и окраска испражнений. Полная закупорка общего желчного протока возникает, когда наряду с наличием камня выражены спазм и особенно воспалительный отек слизистой оболочки протока, препятствующие оттоку желчи. Развивается гепатомегалия вследствие застоя желчи в печени, а также вовлечения ее в патологический процесс; она несколько уплотняется и становится чувствительной при пальпации.

Желчный пузырь, как правило, не увеличивается, несмотря на застой, так как стенки его часто бывают изменены вследствие сопутствующего воспалительного процесса и утрачивают способность растягиваться. В связи с нарушением оттока желчи может развиться воспалительный процесс в желчных путях и как следствие — холангит.

При хроническом течении процесса в дальнейшем могут произойти необратимые изменения в печени: холангиогепатит, билиарный цирроз печени, в острой стадии болезни — печеночно-почечная недостаточность.

Таким образом, течение желчнокаменной болезни весьма разнообразно. Заболевание может протекать вполне доброкачественно, однако чаще возникают повторные приступы, следующие один за другим с различными интервалами между ними. При этом один из приступов желчной колики может привести к таким осложнениям, как желтуха, холедохолитиаз, водянка, эмпиема, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, панкреонекроз, требующим срочного хирургического лечения.

Холелитиаз сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, поджелудочной железы и других органов системы пищеварения, изменения которых прогрессируют по мере длительности основного заболевания.

Известны казуистические случаи спонтанного выздоровления, когда желчная колика заканчивается выходом конкремента в просвет кишки.

Самым частым осложнением холелитиаза, желчной колики является развитие деструктивного холецистита с угрозой возникновения перфорации и перитонита. Вследствие пролежня от крупного камня, гангрены стенки, расплавления последней гнойным процессом происходит образование дефектов стенки желчного пузыря, ведущее к перфорации.

Перфорация желчного пузыря развивается у 2−3% больных острым холециститом. Авторы объясняют это тем, что к желчному пузырю обычно припаиваются сальник, петли кишечника и воспалительный процесс отграничивается от брюшной полости. В этом случае развивается другое осложнение — эмпиема, гангрена желчного пузыря с характерной клинической картиной. Другим осложнением является холангит; при его развитии состояние больного всегда резко ухудшается.

Длительное наличие камней в желчном пузыре может привести к раку желчного пузыря, он практически во всех возрастных группах встречается в 3−4 раза чаше у женщин, чем у мужчин.

Еще одним очень редким осложнением холелитиаза может быть желчнокаменная непроходимость кишечника. Закупорка выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки желчными камнями встречается еще реже и описывается в виде отдельных наблюдений. По мнению авторов, в желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями вследствие пролежня в стенке этих органов. Этому обычно предшествует образование сращения желчного пузыря или желчного протока с желудком или двенадцатиперстной кишки, последующее разрушение стенок этих органов, которое клинически проявляется приступом острого холецистита. Крайне редко крупный желчный камень, закупоривающий просвет кишки, проникает через большой дуоденальный сосочек. Желчнокаменный илеус может возникать на почве более мелких камней, чему способствуют спазм двенадцатиперстной кишки и привратника, или язвенный стеноз этих органов. Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки, как и желчнокаменная непроходимость тонкой кишки, чаще наблюдается у пожилых людей, преимущественно у женщин.

Одним из осложнений желчекаменной болезни является развитие острого и реже — острого и острой атаки хронического панкреатита, часто его деструктивных форм — панкреонекроза (ограниченного и распространенного). В 30% случаев развитие острого панкреатита наблюдается при «немых» камнях.

Осложнением желчнокаменной болезни, требующим внимания, является «отключенный» желчный пузырь. При тотальном его заполнении камнями прекращаются приступы желчной колики, что создает мнимое благополучие, хотя блокированный желчный пузырь представляет угрозу для развития деструктивных форм острого холецистита, угрожающих жизни больного.

Одним из осложнений желчнокаменной болезни является наличие эрозивно-язвенных поражений двенадцатиперстной кишки. В редких случаях, особенно при пигментных камнях, как осложнении желчнокаменной болезни, возможно развитие вторичного билиарного цирроза печени.