Плевриты. 
Основы медицины

Плеврит — воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) накоплением жидкости в плевральной области. Это не самостоятельное заболевание, а проявление других болезней.

Этиология

• 1. Инфекции: чаще туберкулез, кокковая инфекция (пневмококки, стафило, стрептококки), реже кишечная палочка, еще реже факультативные анаэробы. В последние годы вирусы Коксаки и парагриппа. Также кандиды и аспергиллы.
• 2. Асептические: при коллагенозах, раке, лейкозах, геморрагических диатезах.

Патогенез

• 1. Повышение проницаемости висцеральной плевры в связи с поспалением.
• 2. Нарушение дренажа через париетальную плевру.
• 3. Блокирование путей оттока лимфы от легких метастазами или хроническим воспалением -> ретроградное движение лимфы в сторону висцеральной плевры.
• 4. Роль иммунологических реакций преимущественно 3 и 4 типа в зоне плевральных листков с освобождением биокативных веществ и нарушением микроциркуляции.

Накоплению жидкости способствуют:

• 1. Задержка Na⁺ и снижение белка, например при нефротическом синдроме, сердечной недостаточности.
• 2. Повышение АД в легочных артериях, это при недостаточности левого желудочка, тромбозе легочных вен, повышении давления в легочных капиллярах.

Патогенез сухого плеврита единственно отличается образованием спаек, так как выпадает фибрин. Патогенез боли: воспалительный отек париетальной плевры, которая чрезвычайно чувствительна к боли, а висцеральная плевра не обладает болевой чувствительностью -> междолевой плеврит без боли.

Причина гидроторакса:

• 1. Правожелудочковая недостаточность, возникающая у больных с трикуспидализацией митрального порока. Вначале отеки на конечностях, затем печень, затем жидкость в правой плевральной полости, затем в левой.
• 2. Гипопротеинемия с уходом жидкости в полости. Бывает при алиментарной дистрофии, нефротическом синдроме.
• 3. Слипчивый перикардит с нарушением оттока крови полых вен.
• 4. Миксидема.
• 5. Синдром Мейгса — состояние, при котором доброкачественная опухоль яичников, матки сопровождается правосторонним транссудатом, часто есть асцит. Псевдосиндром Мейгса — при злокачественной опухоли.

Отличия транссудата от экссудата:

• 1. Удельная плотность: транссудат < 1015 — 1020 < экссудат.
• 2. Белок: трассудат < 2,5 — 3,0% < экссудат.
• 3. Проба Ривальта: капается 25 уксус. Если образуется осадок — экссудат. Экссудат более богат клетками, в трассудате клеток очень мало.

Классификация плевритов:

• 1. Инфекционные и неинфекционные.
• 2. Сухой и выпотной.
• 3. По характеру выпота:
  • — серозный — преобладают лимфоциты,
  • — гнойный — нейтрофилы,
  • — геморрагический — эритроциты, эозинофильный,
  • — очень редко хилезный,
  • — еще реже холестериновый.
• 4. Острый, подострый, хронический.

Клиника.

Сухой фибринозный плеврит. Манифестный синдром боль. Усиливается при дыхании, кашле, снижается при иммобилизации грудной клетки. Субфебрилитет, общие симптомы, но состояние обычно удовлетворительное. При внешнем осмотре отставание грудной клетки при дыхании (где есть венозный рисунок — обычно старые плевральные спайки и шум трения плевры. Его отличие от хрипов: если сильнее прижать фонендоскоп, то шум трения плевры исчезнет. После кашля влажные хрипы уменьшаются, а шум трения плевры остается). Как правило, есть болезненность при пальпации межреберных промежутков. Рентгенологически снижение прозрачности, спайки.

Дифференциальный диагноз

С межреберной невралгией, миозитом межреберных мышц, опоясывающим лишаем.

Выпотной плеврит

Может развиться:

• 1. После сухого плеврита, например, при туберкулезной инфекции.
• 2. Туберкулезная интоксикация, но болей нет, есть общие симптомы + одышка, тупые невыразительные боли в грудной клетке.
• 3. Острое развитие выпотного плеврита, тупость перкуторного звука, голосовое дрожание, хрипов нет — выпотной плеврит.

Для определения выпота:

• 1. Провести рукой по спине и оценить температуру кожи (повышение).
• 2. Равномерно прожать грудную клетку — подойти сзади, ладони на аксиллярных линиях, до 300 — 400 мл определяется только так, затем перкуторно. Если по верхней границе 4 ребра спереди — то 1 литр жидкости, при подъеме на одно ребро + еще 500 мл. рентгенологически определяется при наличии 200 мл.

В клиническом анализе крови признаки воспаления. Цитология: могут быть клетки мезотелия плевры в состоянии бластной трансформации, очень напоминают раковые, так как метаплазия, но они не раковые. Торакоскопию практически не делают.

Туберкулезный плеврит

Плевритом может осложниться любая клиническая форма туберкулеза. Распространение чаще всего лимфогенно из средостенных узлов, медленное, постепенное развитие. Бурное развитие как аллергическая реакция на переохлаждение, переутомление, тогда в плевральной полости туберкулезных бугорков нет. Туберкулезный плеврит чаще у молодых, с симптомами интоксикаци, имевших контакт с туберкулезными больными. На рентгенограмме можно обнаружить обызвествление. БК + очень редко. Реакция Манту резко положительна, особенно при аллергической реакции, РСК, РТГА с туберкулезным антигеном часто ложно отрицательны. Дополнительно искать другие проявления туберкулеза.

Плеврит при острой пневмонии

Парапневмонические, постпневмонические. В качестве этиологии — любые кокки. Предрасполагает хронический алкоголизм — в 5 — 6 раз чаще, ослабление иммунитета. Метапневмонические проявляются через 7 — 10 дней рецидивом лихорадки. Эмпиема плевры связана с деструкцией. Абсцесс секвестрирует в плевральную полость. Симптомы тяжелой гнойной интоксикации: гектическая температура, ознобы, ночные выпоты, похудание, анемия, резкий сдвиг влево, повышение СОЭ, тахикардия, может быть сосудистая недостаточность во время озноба вечером. Если при посеве роста нет — заподозрить анаэробы, например, клостридии. В плевральной полости может оказаться газ; возбудитель — газообразующая флора, в частности, факультативные анаэробы.

Выпотный плеврит при инфаркте легкого

50% тромбоэмболий легочной артерии сопровождаются выпотом в плевральную полость, причины тромбоэмболии: варикозное расширение вен нижних конечностей, у много рожавших — вен малого таза, также при сидячей работе.

Клиника: одышка, боль, кровохарканье. Жидкость; обычно ее немного, — она геморрагическая. Постинфарктный синдром Дресслера: плеврит, перикардит, пневмонит, артралгии. Связан с иммунной перестройкой. Плеврит небольшой, исчезает сам.

При системной красной волчанке. У 1/3 боьных является манифестным синдромом. До 90% клеток — лимфоциты. Плеврит небольшой исезает сам.

Ревматический плеврит. Все остальные системные плевриты очень редки.

Раковые плевриты

Может быть первичное поражение — мезотелиома плевры (редко). Может быть диффузной и узловой. Поражаются 2 листка. Высокая злокачественность, быстрый рост. Большой объем выпота, более 2-х л. Такое количество выводить сразу опасно. Вывод жидкости компенсируется в считанные дни. При обычном плеврите боль в самом начале, при накоплении жидкости сильные боли, связанные с дыханием, исчезают, тупые остаются. При мезотелиаоме боли сильные и не уменьшаются.

Вторичные раковые поражения могут быть с примыкающих к плевре органов и тканейтрахеобронхиальный рак, рак средостения, но чаще метастазы из рака молочной железы, желудка, матки. Очень трудно диагностировать периферический рак бронха, рак крупных бронхов легче: приступообразный кашель, одышка, ателектаз. Обращать внимание на л/у, ателектаз, деформацию просвета бронхов при томографии, смещение трахеи (но если есть выпот — смещения может и не быть). Лучше смещается в больную сторону.

Рак pen costa: чаще всего 3-й сегмент правого легкого с прорастанием плевру, может быть в ребра. При обычной флюорографии не видно, так как закрывает ключица. Выраженная боль в зоне верхушки.

Генитальный рак: он может быть очень маленьким, а метастазы очень большими.

Хилоторакс бывает при травме грудной клетки с повреждением грудного протока, при операциях, раке в области грудного протока. При пункции лимфа (похожа на молоко).

Лечение

Лечить основное заболевание. 2 правила выпуска жидкости:

• 1. Слишком быстрый выпуск и слишком большие объемы могут приводить к острой сосудистой недостаточности при быстром смещении стредостения. Выпускают 15 — 20 мин. не более 1,5 л, медленно, шприцем, при прокалывании плевры иглой — ощущение прохождения иглы через плотную ткань.
• 2. Не повредить артерии. Пунктировать по верхнему краю нижележащего ребра.