Лечение острой пневмонии

пневмония легочный лечебный острый Основные направления лечебной программы при острой пневмонии:

Лечебный режим.

Лечебное питание.

Этиотропное лечение.

Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидант-ных средств.

Борьба с интоксикацией.

Симптоматическое лечение.

Борьба с осложнениями острой пневмонии.

Физиотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.

Лечебный режим

Лечение больного с острой пневмонией обычно проводится в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат больные с крупозной пневмонией, с осложненными формами острой пневмонии, при тяжелом клиническом течении с выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Амбулаторно можно лечить лишь нетяжело протекающие пневмонии при правильном уходе за больным.

Показания к госпитализации больных с внебольничными пневмониями, основанные на риске высокой смертности и осложнениях:

возраст старше 65 лет;

наличие сопутствующих заболеваний — хронической обструкции бронхов, бронхоэктазов, пневмофиброза, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваний печени различной этиологии, подозрения на аспирацию желудочного содержимого, нарушений в психическом статусе;

хронический алкоголизм;

тяжелое течение пневмонии (число дыханий в минуту больше 30; тяжелая дыхательная недостаточность; необходимость ИВЛ; рентгенологические данные о двустороннем поражении нескольких долей; АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.; температура тела выше 38.3; объем мочи менее 20 мл/ч, свидетельствующий о почечной недостаточности или о преходящей олигурии, как у больных с шоком);

признаки септицемии;

лабораторные данные — содержание креатинина в крови >1.2 мг/дл; гематокрит <30%, гемоглобин <90 г/л; наличие метаболического ацидоза; увеличение протромбинового и тромбопластинового времени.

Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острой пневмонии зависят от степени ее тяжести, наличия осложнений и составляют:

при легкой форме острой пневмонии 20−21 день;

при среднетяжелой форме 28−29 дней;

при тяжелой форме, а также при осложнениях (абсцесс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры) — 65−70 дней.

Огромное значение при лечении острой пневмонии имеет правильный уход за больным: просторное помещение; вентиляция; свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева; тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспастические явления, ускоряет рассасывание воспалительного очага.

Лечебное питание

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять около 2.5−3 л жидкости: клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.

В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т. е. столы № 10 или N° 15. Курение и алкоголь запрещаются.

Этиотропное лечение

Основой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:

лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;

лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;

лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3−4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических «остаточных» явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии.

при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2−3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;

недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;

при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;

Принципы рациональной антибиотикотерапии:

• — Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т. е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;
• — При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму;
• — Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;
• — Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, «слепое» назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;
• — При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;
• — Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;
• — Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;
• — Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;
• — Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях;
• — Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;
• — При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше — одним препаратом) не более 5−7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24−72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2−4 дня, физикальные данные — более недели, рентгенологические признаки инфильтрации — 2−4 недели от начала болезни.

Антибактериальные препараты для лечения острой пневмонии

Пенициллины: 1 поколение — бензилпенициллин.

• 2 поколение — оксациллин (антистафилококковый), диклоксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин
• 3 поколение — ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат — ингибиторзащищенный (аугментин), ампиокс (ампициллин и оксациллин), ампициллин/сульбактам — ингибиторзащищенный.
• 4 поколение — карбенициллин, тикарциллин/клавуланат (тиментин)
• 5 поколение — азлоциллин
• 6 поколение — амдиноциллин (коактин), темоциллин

Цефалоспорины парентеральные.

Цефалоспорины пероральные.

Карбапенемы: — имипенем+циластатин, меропенем Монобактамы: — азтреонам Аминогликозиды: 1 поколение — неомоцин, стрептомицин, канамицин.

• 2 поколение — гентамицин
• 3 поколение — амикацин

Тетрациклины: природные — тетрациклин полусинтетические — доксициклин.

Макролиды: эритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), мидекамицин, кларитромицин.

Линкозамины: линкомицин.

Анзамицины: рифампицин Гликопептиды: ванкомицин Оксазолидиноны: линезолид Нитроимидазолы: метронидазол Сульфаниламиды: — ко-тримоксазол Хинололы и фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс).

Лечение внебольничных пневмоний

Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях — это пенициллины (особенно с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды. В последнее время все большее место в лечении бронхолегочных инфекций занимают «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые обладают широким спектром действия, охватывающим основные возбудители респираторных инфекций.

При госпитальных пневмониях

предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет.

Лечение нетяжелой внебольничной пневмонии.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен — это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным спектром (например, левофлоксацин внутривенно) Лечение тяжелой внебольничной пневмонии.

Примеры выбора антибиотиков в соответствии с данными анамнеза.

Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля.

Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000;2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b-лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b-лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b-лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин-тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b-лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.

Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2−3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов — левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.

Таким образом, b-лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко-тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3−5-му дню от взятия мокроты, причем в 10−25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

Комбинированное назначение антибактериальных препаратов

Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:

Пенициллины + Аминогликозиды, цефалоспорины Пенициллины (пенициллиназоустойчивые) + Пенициллины (пенициллиназонеустойчивые) Цефалоспорины (кроме цефалоридина) + Аминогликозиды Макролиды + Тетрациклины Левомицетин + Макролиды Тетрациклин, макролиды, линкомицин + Сульфаниламиды Тетрациклины, линкомицин, нистатин + Нитрофураны Тетрациклины, нистатин + Оксихинолины Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.

Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абсцедирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.