Клинические варианты течения

Малосимптомная пневмония

Различают три варианта малосимптомных пневмоний: клинический, рентгенологический и смешанный.

Клинический вариант

Этот вариант характеризуется наличием легочных проявлений (кашель, боль в грудной клетке при дыхании, очаг крепитации и мелкопузырчатых хрипов) и внелегочных (повышение температуры тела, синдром интоксикации, небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В то же время легочный воспалительный инфильтрат не выявляется с помощью рентгенологического исследования из-за то, что экссудация в альвеолярную ткань вражена слабо. Однако КТ позволяет зарегистрировать очаговую воспалительную инфильтрацию легких. Данный клинический вариант можно назвать также рентгенонегативным.

Рентгенологический вариант

Этот вариант характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями или даже их отсутствием, но четкой рентгенологической картиной воспалительной инфильтрации. Основными жалобами больных являются: общая слабость, недомогание, потливость, головная боль. Значительно большее значение имеют жалобы на кашель с мокротой, боли в грудной клетке при дыхании, некоторое затруднение при дыхании. Однако эти симптомы слабо выражены и часто могут отсутствовать. Физикальные признаки также могут быть выражены неотчетливо. Основным методом диагностики этого варианта яляется рентгенография легких.

Смешанный вариант

Характеризуется малой выраженностью клинических и лабораторных признаков, а также рентгенологических проявлений воспаления. Иногда диагностика возможна только с помощью КТ.

Верхнедолевая пневмония

Как правило, тяжелое течение, возможен длительный лихорадочный период. Боль в грудной клетке обычно отсутствует. При пальпации напряжение и болезненность трапециевидной мышцы на стороне поражения. Физикальные симптомы могут определяться иногда только глубоко в подмышечной впадине. Рентгенологическое исследование выявляет воспалительную инфильтрацию в верхней доле.

Центральная пневмония

При этой клинической форме воспалительный инфильтрат располагается в прикорневой зоне в области корня легкого и не распространяется на периферию. Характерные особенности:

• · значительная выраженность синдрома интоксикации (высокая температура тела, головная боль, общая слабость, потливость) и лабораторных признаков воспаления;
• · выраженная одышка;
• · отсутствие боли в грудной клетке;
• · малая выраженность аускультативных признаков воспаления;
• · рентгенологически определяется увеличение корня легкого с соответствующей стороны, а также прикорневая воспалительная инфильтрация.

Массивная пневмония

Этот вариант развивается тогда, когда просвет крупного приводящего бронха закрывается густым плотным экссудатом. В этом случае физикальная картина напоминает ателектаз легкого (над пораженной долей при перкуссии — тупой звук, при аускультации — не выслушивается везикулярное и бронхиальное дыхание, отсутствуют также крепитация, везикулярное дыхание, бронхофония, не определяется голосовое дрожание). Такой вариант чаще наблюдается при пневмококковой долевой пневмонии (крупозной) и требует дифференциальной диагностики с экссудативным плевритом и раком легкого. Наличие выпота в полости плевры помогает распознать ультразвуковое исследование. В отличие от рака легкого, при массивной пневмонии после энергичного откашливания мокроты и освобождения просвета бронха в очаге поражения появляется бронхиальное дыхание и определяется бронхофония. При раке легкого в очаге поражения никаких аускультативных феноменов после отхождения мокроты не появляется («ни ответа, ни привета» по образному выражению).

Абдоминальная форма пневмонии

Эта форма пневмонии встречается чаще у детей. Воспалительный процесс локализуется в нижней доле правого легкого. Клиническая картина характеризуется острым началом, высокой температурой тела, кашлем и болями в животе различной локализации. При этом возможно напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанная симптоматика обусловлена вовлечением в воспалительный процесс диафрагмальной плевры и нижних межреберных нервов. Абдоминальную форму пневмонии необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита и других острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. О пневмонии свидетельствуют значительное укорочение перкуторного звука в нижних отделах правой половины грудной клетки, аускультативные и рентгенологические проявления воспалительного процесса в нижней доле правого легкого.

Пневмонии у лиц пожилого возраста

Проблема пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста чрезвычайно актуальна в связи с ее большим медицинским и социальным значением. Почти в 50% случаев пневмонии у пожилых больных заканчиваются летальным исходом (как правило, это пневмонии с протяженной зоной воспалительной инфильтрации в легких).

Основными клиническими особенностями пневмоний у лиц пожилого возраста являются:

недостаточная выраженность физикальной симптоматики и рентгенологических проявлений пневмонии;

частое отсутствие острого начала и болевого синдрома;

значительная одышка;

частые нарушения функционального состояния центральной нервной системы (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация во времени, лицах, месте); нередко эти признаки расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения;

значительное ухудшение общего состояния и снижение физической активности больного;

обострение и декомпенсация различных сопутствующих заболеваний, прежде всего сахарного диабета, недостаточности кровообращения любого генеза и др.;

затяжное течение пневмонии, длительное рассасывание воспалительного инфильтрата в легких;

длительная субфебрильная температура тела на фоне неярко выраженной клинической симптоматики пневмонии.

Ареактивная пневмония

Этот клинический вариант наблюдается в старческом возрасте, а также у лиц с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при тяжелом истощении. Ареактивная пневмония характеризуется неострым, постепенным началом, небольшим повышением температуры, выраженной общей слабостью, анорексией, одышкой, низким артериальным давлением. Физикальные признаки пневмонии и лабораторные проявления воспалительного процесса выражены неотчетливо. Окончательно диагноз уточняется с помощью рентгенологического исследования, выявляющего очаг воспалительной инфильтрации в легочной ткани.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, кома, инсульт, наркоз). При этом в нижние дыхательные пути попадают частицы пищи, рвотные массы, инородные тела, микрофлора носоглотки. Заболевание начинается с рефлекторного бронхоспазма, очень сильного надсадного кашля, во время которого лицо больного синеет, затем в течение 1−2 суток появляются симптомы бронхопневмонии и выраженная интоксикация. Аспирационная пневмония часто осложняется абсцессом легкого.