Адаптация к беременности

Анатомические, физиологические, биохимические адаптационные изменения в организме женщины при беременности является выраженными и касаются всех органов и систем. Многочисленные изменения возникают с момента фертилизации и продолжаются в течение всей беременности. Большинство из них являются ответом на физиологические стимулы, поступающие от плода. После родов и периода лактации материнский организм возвращается к тому состоянию, которое существовало до беременности. Понимание этих адаптационных изменений является важнейшей целью акушерства, так как позволяет определить границу между нормой и патологией беременности, родов и послеродового периода.

Репродуктивная система

Матка. Течение беременности масса матки прогрессивно увеличивается с 70 г до 1100 г, объем полости матки возрастает с 10 мл до 5−20 л (в 500−1000 раз). Увеличение матки в течение беременности происходит за счет растяжения и гипертрофии мышечных клеток, тогда как образование новых миоцитов ограничено. Мышечные клетки миометрия окружаются пучками коллагеновых волокон. Сила мышечного сокращения передается из контрактильных белков миоцитов на окружающую соединительную ткань через коллагеновую сетку (ретикулюм).

Вместе с увеличением размеров мышечных клеток имеется накопление фиброзной ткани, преимущественно во внешнем мышечном слое, а также значительный рост количества и размеров кровеносных и лимфатических сосудов. Вены, которые дренируют место имплантации плаценты, трансформируются в большие венозные синусы. Также имеет место гипертрофия нервных волокон шейного ганглия Франкенгойзера.

В течение первых месяцев беременности гипертрофия матки стимулируется преимущественно действием эстрогенов, и, возможно, прогестерона. После 12 недель рост размера матки обусловлен?? также давлением растущего плода. В первые месяцы беременности стенки матки являются толстыми, а накануне родов толщина стенки тела матки не превышает 1,5 см, что позволяет пальпировать части плода. Увеличение матки не является симметричным и более заметное в области дна. Место имплантации плаценты меньше подвергается мышечной гипертрофии.

В течение беременности миометрий представлен тремя слоями мышечных волокон:

• 1) внешний капюшоноподобный слой, который покрывает дно матки и распространяется в ее связи;
• 2) внутренний слой, состоящий из сфинктероподобных волокон, окружающих отверстия маточных труб и внутренний зев;
• 3) промежуточный слой — плотная сетка мышечных волокон, которые по всем направлениям перфорируют кровеносные сосуды.

После 12 недель беременности матка увеличивается так, что выходит за пределы таза. При дальнейшем увеличении матка контактирует с передней брюшной стенкой, перемещает кишки вверх и в сторону и почти достигает печени. В конце беременности при вертикальном положении женщины продольная ось матки совпадает с осью плоскости входа в таз. При горизонтальном положении беременной матка лежит на позвоночном столбе и прилегающих к нему аорте и нижней полой вене. Поднятие матки в брюшную полость обычно сопровождается ее декстроротацией в связи с присутствием в левой половине живота ректосигмоидного отдела толстой кишки. беременность женщина адаптационный анатомический.

Сокращение матки. Начиная с I триместра беременности, в матке происходят нерегулярные сокращения, которые обычно являются безболезненными. Во втором триместре эти сокращения можно обнаружить при бимануальном исследовании. Они впервые были описаны в 1872 Брэкстон Хикс, и поэтому получили название сокращений Брекстона Хикса.

Эти сокращения являются непредсказуемыми и спорадическими; они обычно аритмичные, с интенсивностью 5−25 мм рт. в. Но в течение последних 1−2 нед перед родами сокращения Брэкстона Гикса могут возникать через каждые 10−20 мин с некоторой степенью ритмичности и дискомфорта («фальшивые» роды).

Маточно-плацентарный кровоток. Снабжение плода наиболее важными для роста и метаболизма веществами, как и выделение продуктов метаболизма, зависит от адекватной перфузии межворсинчатых пространств плаценты. Плацентарная перфузия зависит от кровотока через маточные и яичниковые артерии. Маточный кровоток увеличивается с 2% у небеременных до 10% в сроке родов и достигает 450−650 мл / мин. Рост маточного кровотока обусловлено вазодилатацией и увеличением количества сосудов. При маточных сокращений интенсивностью 50 мм рт. в. скорость маточного кровотока уменьшается на 60%, тогда как кровоток в пупочной артерии плода не претерпит значительных изменений.

Катехоламины (эпинефрин и норэпинефрин) уменьшают плацентарную перфузию. В течение нормальной беременности сосуды маточно-плацентарного комплекса приобретают резистентность к действию ангиотензина II, что не происходит при беременности, осложненной преэклампсией. Важную роль в поддержании маточно-плацентарного кровотока и тонуса сосудов играет оксид азота, который еще называют релаксирующим фактором эндотелиального происхождения (ЕБКР). Оксид азота является потенциальным вазодилататором. Он вырабатывается клетками эндотелия сосудов и подавляет агрегацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелиоцитам. Синтез оксида азота происходит в клетках эндотелия маточных, пупочных сосудов, амниотического эпителия и клеток вартонового желе. Количество оксида азота, товары эндотелием, а также чувствительность к нему гладких мышц уменьшаются при прогрессировании беременности.

Шейка матки. В течение беременности наблюдается прогрессирующее размягчение и цианоз шейки матки, начиная с 5 нед после оплодотворения. Эти изменения объясняются увеличением васкуляризации и отеком шейки, а также гипертрофией и гиперплазией шеечных желез. Хотя шейка матки имеет некоторое количество мышечных волокон, основным ее компонентом является соединительная ткань. Шейка матки испытывает перестройки колагенсодержащей соединительной ткани и достигает 12-кратного уменьшения механической резистентности в сроке родов.

Эпителий эндоцервикса может перемещаться на экзоцервикс за счет пролиферации эндоцервикальных желез, поэтому он является очень чувствительным к минимальной травме и может кровоточить даже при взятии мазков. В течение беременности имеет место эстрогензависимая пролиферация базальных клеток около плоскоклеточного-цилиндрического соединения, что может повлиять на характер цитологической картины шейки матки.

Плотная слизистая пробка закрывает шеечный канал с первых дней беременности. Перед началом родов наблюдается выделение так называемой «слизистой пробки» из цервикального канала. Шеечной слизи при высушивании проявляет лишь фрагментарное кристаллизацию, что является следствием прогестеронового воздействия.

Яичники. В течение беременности овуляция не происходит и созревание новых фолликулов приостанавливается. В яичниках беременных оказывается только одно желтое тело. Это желтое тело беременности функционирует в течение 6−7 нед беременности (соответственно 4−5 нед после овуляции) и позже не проявляет значительной прогестероновой активности. При хирургическом удалении желтого тела до 7 нед беременности уровень прогестерона в сыворотке крови матери резко снижается, что приводит к спонтанному прерыванию беременности. После 7 нед удаления желтого тела не вызывает выкидыша или начала родов.

Релаксин — белковый гормон, который состоит из двух одинаковых цепей, А и В и имеет структурные черты, подобные инсулину и инсулиноподобный фактор роста I и II. Биологическая роль релаксина заключается в ремоделировании соединительной ткани репродуктивного тракта для беременности и успешных родов (изменения структуры шейки матки, контрактильные свойства миометрия). Релаксин секретируется желтым телом беременности, плацентой, париетальной децидуальной оболочки по типу, подобному секреции ХГЧ, на протяжении всей беременности.

Лютеомы беременности — функциональное солидное образование яичника, которое развивается из желтого тела беременности (состоит из больших лютеинизованих клеток) и регрессирует после родов. Лютеомы могут вызвать вирилизации матери, но плод защищен благодаря тому, что в плаценте происходит конверсия андрогенов и андрогенподобных стероидов в эстрогены.

На поверхности яичника происходит децидуальная реакция, которая напоминает таковую в строме эндометрия. Увеличиваются размеры яичниковых сосудов: диаметр ножки яичника растет с 0,9 см до 2,6 см во время родов.

Маточные трубы. Мускулатура маточных труб в течение беременности претерпевает некоторой гипертрофии, эпителий слизистой оболочки несколько уплощается; может наблюдаться децидуальная реакция в строме эндосальпинкса.

Влагалище и вульва. В течение беременности рост васкуляризации способствует гиперемии влагалища и вульвы, размягчению соединительной ткани в этих органах. Цианоз влагалища при беременности получил название признака Чедвика. Стенка влагалища растягивается, утолщается слизистая облонка, возникает гипертрофия гладкомышечных клеток, подобная таковой в матке. Рост влагалищной транссудации приводит к увеличению выделений, хотя рН влагалища у беременных является кислой (3,5−6,0) вследствие увеличения образования лактобациллами молочной кислоты из гликогена вагинального эпителия. Цитологическая картина эпителия влагалища при беременности подобна таковой в лютеиновую фазу цикла. При прогрессировании беременности в эпителии влагалища увеличивается количество маленьких промежуточных клеток, так называемых ладьевидных клеток, а также «голых» ядер без цитоплазмы с большим количеством лактобацилл. Рост васкуляризации и венозный стаз могут способствовать развитию варикоза вульвы.

Молочные железы. Большинство беременных чувствуют увеличенную чувствительность или болезненность, огрубение молочных желез с первых дней беременности. После второго месяца беременности начинается увеличение молочных желез, под кожей выделяются расширенные вены. Эстрогены в большей степени стимулируют рост проточной ткани, прогестерон — гипертрофию альвеол молочных желез. Соски становятся большими, расширяются ареолы, характеризующиеся глубокой пигментацией и эректильной способностью, увеличиваются железы Монтгомери (гипертрофированные сальные железы) молочных желез.

Через несколько месяцев начинается выработка и выделение молозива — жирной желтоватой жидкости. Кровообращение молочных желез увеличивается максимально конце беременности, что направлено на поддержку процесса лактации. Установка процесса лактации зависит от синергического действия эстрогенов, прогестерона, пролактина, плацентарного лактогена, кортизола и инсулина.