Актуальность проблемы.
Вирусный гепатит и беременность остаётся одной из актуальных проблем в акушерстве.
В Российской Федерации и, в частности, в Дагестане сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация с вирусными гепатитами. Частота вирусного гепатита, в последние 10 лет у беременных возросла, что делает эту проблему экстраординарной, приобретая масштабы «эпидемии». По различным данным, в России более 5 миллионов вирусоносителей гепатита. При этом 80% приходится на возрастную группу от 15−30 лет (Фарбер H.A., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. 1990 г.).
Установлено, что при наличии одинаковых условий для заражения в очагах инфекции беременные заболевают вирусными гепатитами в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма.
У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного риска, так как гестация у данного контингента женщин сопровождается большой частотой осложнений (как со стороны матери, так и со стороны плода). (Шехтман М.М., Мартынов К. А. 1998 г.). Правильная диагностика гепатита имеет большое значение, поскольку подозрение на вирусный гепатит возникает в родильных домах в 1,2% случаев. (Андриуца К.А., Вязов Сд., БлохинаН.П. 2003 г.).
Вирусный гепатит является острым инфекционным заболеванием, вызванным гепатотропным вирусом, при котором поражаются жизненно важные органы и системы, особенно печень. Гепатит может быть вызван вирусами А, В, С, Д, Е и иметь весь спектр проявлений, характерных для инфекций, вызываемых этими возбудителями. В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин от 40−70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, т. е. В, С, Д, что возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения. (Фарбер H.A., Мартынов К. Л., Гуртовой Р. Л. 2002 г.).
Вопрос о том, сможет ли женщина полноценно выносить ребенка, зависит от того, какая форма ВГ имеется у нее. Высокая активность трансаминаз наряду с другими лабораторными и клиническими показателями активного патологического процесса в печени представляет собой реальную угрозу для жизни матери и будущего ребенка.
Актуальную проблему представляют гепатиты В, Д, Е, когда они поражают беременных. Тяжелые формы гепатита у беременных, особенно на поздних сроках характеризуются нарастанием тяжести к 4−6 дню желтушного периода, что обусловлено интоксикацией организма, ухудшением состояния первые трое суток после родовгемоглобинурией связанной с гемолизом эритроцитов, геморрагическим синдромом, повышенной кровопотерей в родахразвитием острой печеночной недостаточности, сопровождающая комой и энцефалопатией. (Шехтман М.М., Мартынов К. А. 2002 г.).
Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита, все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии, клиники, перинатологии этого заболевания. Активное вовлечение в эпидемиологический процесс гепатита населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической' инфекцией, определяет актуальность проблемы вирусного гепатита в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы клиники, эпидемиологии диагностики у беременных, оценка тяжести течения болезни, выборов методов рациональной терапевтической и акушерской тактики прогнозирования и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.
В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции обуславливает возникновение новых больных гепатитом и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.
Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита у беременных, влияние на беременность, роды и на плод.
Цель исследования.
Усовершенствование рекомендаций по снижению в регионе акушерских осложнений у беременных женщин с вирусными гепатитами с включением прегравидарной подготовкиулучшение исходов беременности и родов для матери и плода.
Задачи исследования.
1. Изучить факторы риска развития вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе. Определение «медицинской географии» патологии и нозологической структуры вирусных гепатитов у беременных в РД.
2. Исследовать особенности клиники вирусных гепатитов у беременных женщин в регионе.
3. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с вирусными гепатитами.
4. Определить состояние фетоплацентарного комплекса, состояние плода и новорожденного у женщин с вирусным гепатитом.
5. Усовершенствовать алгоритм обследования, прегравидарной подготовки и лечения больных с вирусным гепатитом и оценить его эффективность.
6. Разработать практические рекомендации.
Научная новизна исследования.
Впервые изучена клиническая эпидемиология вирусного гепатита у беременных в регионе и на этой основе усовершенствованы мероприятия по снижению заболеваемости.
Впервые с использованием комплекса современных перинатальных технологий усовершенствована система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с вирусным гепатитом.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного при гепатитах вирусной этиологии.
Разработанный алгоритм обследования, пренатальной подготовки и лечения беременных с вирусным гепатитом может быть использован как в поликлинических, так и в стационарных условиях.
Разработанная система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода в 2,5 раза снижает частоту осложнений течения беременности и родов, в- 2 раза улучшает исходы для плода у женщин с гепатитом и может быть применена в повседневной практике.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение.
Положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан и включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на Российском научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№ 3(9))2004г., 2004 г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 5 декабря 2006 года.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Вирусные гепатиты у беременных».
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.
ВЫВОДЫ.
1. В Республике Дагестан за последние 3 года отмечается увеличение числа беременных с хроническими формами вирусных гепатитов (ВГА —на 12%, а ВГС — на 3,6%), особенно среди городских жителей, у которых ВГ выявлены в 2 раза чаще, чем у жителей сельской местности.
2. Обострение ХГВ и ХГС у беременных чаще происходит в первом (31,8%) и в третьем триместрах (45,5%), причём с увеличением срока гестации у 82,4% пациенток отмечено ухудшение функции печени с достоверным повышением уровня трансаминаз (AJIT, ACT). Ведущими клиническими проявлениями у беременных является синдром холестаза в сочетании с астеноневротическим синдромом и минимально или умеренно выраженным цитолитическим синдромом.
3. Беременность при вирусньгх гепатитах чаще всего осложняется развитием анемии (58,2%), фетоплацентарной недостаточности (47,3%) угрозой прерывания беременности (41,8%), преждевременными родами (18,2%). В родах возрастает частота аномалий родовой деятельности до 29,1% и кровотечений в раннем послеродовом периоде до 10,9%.
4. Частота сложнений раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с ВГ достоверно больше, чем у здоровых. Наиболее частыми осложнениями со стороны плода и новорожденного при гепатитах являются: гипоксическое поражение нервной системы — 38,2% (в 4,8 раза чаще), в 2,5 раза больше, чем в группе контроля, развивается хроническая внутриутробная гипоксия (20%), в 4,5 раза чаще — незрелость — (27,3%), в 5,5 раза чаще асфиксия (21,8%), в 6 раз чаще — синдромЗВРП— (12,7%).
5. Женщины репродуктивного возраста с хроническим вирусным гепатитом' должны состоять на диспансерном учёте для проведения плановых курсов оздоровления.
6. Проведение предложенного комплекса мероприятий прегравидарной подготовки позволило снизить частоту развития^ угрозы прерывания беременности в 2,5 раза, преждевременных родов — в 2,5 раза, гестоза — в 3,2 раза, число случаев хронической внутриутробной гипоксии уменьшилось в 1,6 раза, асфиксии новорожденного — снизилось в 6 раз, незрелость новорожденного встречалась в 1,9 раза реже, чем в группе, в которой лечение не проводилось.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Беременных, страдающих вирусными гепатитами, следует отнести к группам риска по прогрессированию вирусного гепатита и неблагоприятному течению беременности и родов. Необходимо совместное ведение женщины акушером-гинекологом, терапевтом и и нфекционистом.
2. Женщины репродуктивного возраста, больные хроническими вирусными гепатитами, носители HBsAg, анти-HCV ставятся на диспансерный учет в кабинеты инфекционных заболеваний территориальных поликлиник и наблюдаются совместно врачами инфекционистом и акушером-гинекологом. В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия клинических признаков обострения, нормальных биохимических показателях крови и отсутствия фазы репликации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводятся не реже, чем 1 раз в 6 месяцевУЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования -1 раз в 12 месяцев. Исследования проводяться чаще (1 раз в 3 мес.), если выявляется повышение уровня трансаминаз или ухудшается состояние пациента.
3. Рекомендовать всем женщинам с хроническим вирусным гепатитом проводить планирование беременности, проводить прегравидарную подготовку, которая заключается в проведении диетотерапии, метаболической, витаминной, противовирусной терапии, применении гепатопротекторов и профилактики анемии (препараты железа, фолиевая кислота).
4. При взятиина учёт беременных с ВГ:
— в первом триместре — проводить профилактику развития. ФПН (дюфастон, антиагреганты (курантил, трентал), 1-ый курс метаболической терапии (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, ККБ, оротат калия), актовегин, который сочетают с препаратом инстенон, 1-ый курс иммуноглобулинотерапии,.
— во втором триместре — проводится 2-ой курс метаболической терапииприменяются дезинтоксикационные препараты (хофитол), 2-ой курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям,.
— в третьем триместре (при сроках гестации 28−34 недели) в целях профилактики дистресс-синдрома у новорожденных назначают дексаметазон, проводят 3-й курс метаболической терапии, при гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот — инфезол, альвезин, за 10—14 дней до предполагаемого срока родов проводится 3-й курс иммуноглобулинотерапии, плазмафарез по показаниям.
5. В регионе небходимо наладить контроль выполнения Национального календаря прививок (в который с 2000 г. включена вакцинация против вирусного гепатита В) и более активно проводить санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов.
6. Дети, рождённые от матерей с вирусным гепатитом, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении (не менее года) и обследовании силами участковых педиатров и инфекционистов.
