Задачи для контроля знаний по теме «легочное кровотечение»

Клиническая задача № 1.

Юноша, 18 лет.

Жалобы на выделение алой пенистой крови во время кашля.

Развитие заболевания: Находится на лечении в туберкулезной больнице с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+), IА группа диспансерного учета. За 30 минут выделилось 400,0 мл крови.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I родов в 40 недель в переднем виде затылочного предлежания. Масса при рождении — 3400 грамм, рост — 53 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале. Вакцинирован в роддоме — рубец 2 мм. Живет в частном доме со здоровыми родителями. Ребенок состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с акроцианозом. Испуган. Зев без особенностей. Лимфоузлы не пальпируются. При осмотре и пальпации грудной клетки патологии не установлено. При перкуссии в верхних отделах справа укорочение перкуторного звука. При аускультации там же бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипоы. По остальным легочным полям дыхание ясное, везикулярное. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧДД-22 в минуту, ЧСС-90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены.

Вопросы к задаче:

• 1. Назовите возможный источник кровотечения.
• 2. Классификация легочных кровотечений.
• 3. Дифференциальная диагностика легочного кровотечения.
• 4. Неотложная помощь.

Эталоны ответов к задаче № 1.

• 1. Источник кровотечения — поврежденные сосуды в верхней доле правого легкого.
• 2. Выделяют малые (до 100−200 мл), средние (200−500 мл) и профузные легочные кровотечения (более 500,0 мл).
• 3. При желудочном кровотечении — кровь цвета «кофейной гущи», выделяется при рвоте, в анамнезе язвенная болезнь. При легочном кровотечении — кровь яркая, алая, пенистая, выделяется во время кашля.
• 4. Успокоить больного, перекрестно жгуты на конечности на 30−40 минут, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 мл в/в капельно, хлорид кальция 10% - 10,0 мл в/в медленно, витамин С 3,0 мл внутривенно, десенсибилизирующие препараты, викасол 1,0 мл в/м, и дицинон 2,0 мл в/м. Контроль артериального давления, назначение противокашлевых средств.

Клиническая задача № 2.

Больной 25 лет, состоит на учете с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в течение 7 лет. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Через несколько дней от начала химиотерапии утром во время приступообразного кашля с мокротой началось выделение крови. Кровь, которая выделялась через нос и рот, больной не успевал откашливать, позднее присоединилась рвота. Кровь вначале была пенистой, алого цвета, затем, особенно после рвоты, она была уже со сгустками темного цвета. За 30−40 минут выделилось около 400 мл крови.

Больной предъявлял жалобы на головокружение, чувство страха, одышку, чувство жжения в правой половине грудной клетки.

При осмотре больного кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. ЧДД 25 в минуту. ЧСС 140 уд/мин. АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии укорочение перкуторного звука справа, при аускультации справа выслушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Вопросы к задаче:

Определить вид и степень кровотечения.

Дифференциальный диагноз данного кровотечения.

Неотложные мероприятия остановки кровотечения на этапах медицинской помощи (немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы).

Информативные методы исследования, направленные на установление источника кровотечения.

Осложнения, которые встречаются при данном кровотечении.

Профилактика кровотечений и их осложнений.

Эталон ответа к задаче № 2.

Для определения вида кровотечения необходимо учитывать данные анамнеза и клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель с мокротой, кровь пенистая, алого цвета; б) данных объективного исследования.

а) геморрагические состояния; б) синдром Мелори-Вейса; в) при портальной гипертензии из расширенных вен пищевода, г) при ЯБЖ, осложненной перфорацией Лечение: а) консервативное — назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума;

Информативные методы: анализ крови (эритроциты, Нв и гематокрит), лучевые методы, диагностическая трахеобронхоскопия, контрастное рентгенологическое исследование.

Осложнения легочного кровотечения: аспирационная пневмония, обострение туберкулезного процесса, ателектаз.

Профилактика кровотечения: комплексное лечение заболевания, в т. ч. туберкулеза, адекватный режим лечения, постельный режим. Профилактика осложнений: отсасывание крови зондом или бронхоскопом, кислород, спазмолитики, антибиотики.

Клиническая задача № 3.

Больной И., 50 лет.

Поступил в туберкулезную больницу с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+). Кровохарканье. Несколько лет не наблюдался у фтизиатра. Последние 2 года периодически повышалась температура тела, отмечал периодическое кровохаркание. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры по вечерам до 39 °C, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость, снижение массы тела, кровохарканье. При перкуссии легких — укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве справа под ключицей. В этой же области бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Микроскопия мокроты МБТ (+), посев (+). Кровь: гемоглобин- 110 г/л, эритроциты-3,3×10¹²/л, лейкоциты-11,0×10/7л, ЦП-1,0,э-6%, с-51%, лф-40%, м-3%, СОЭ — 63 мм/ч. Моча б/о. Реакция Манту: папула — 14 мм. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон множество очагов различной величины, фиброз и каверны слева верхней доле, средней интенсивности очаги с нечеткими контурами.

Вопросы к задаче:

Предполагаемый диагноз?

Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения окончательного клинического диагноза?

С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику?

Лечебные мероприятия.

Эталоны ответов к задаче № 3.

ФКТ верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ (+). Кровохарканье.

Полный анализ мочи, фибробронхоскопия, определение лекарственной устойчивости МБТ, ТМГ легких.

Дифференцируют с опухолями, деструктивными пневмониями, абсцессом легкого, лимфогранулеаматозом, кистами легких, буллезной эмфиземой, ограниченной плевральной полостью.

Покой, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%-10,0 в/в капельно, СаCl₂ 10% - 10 мл в/в, дицинон 2,0 в/в, проведение адекватной противотуберкулезной терапии.