Большие пищеварительные железы: печень, поджелудочная железа

ь Печень, hepar, является самой большой железой человеческого организма, ее масса достигает 1,5 — 2 кг. Печень участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь), кроветворения и обмена веществ.

Топография:

I. Голотопия: она располагается в верхнем отделе брюшной полости под правым куполом диафрагмы, на 2/3 располагаясь в области правого подреберья и 1/3 — в надчревной области.

II. Скелетотопия:

• — Наивысшая точка верхней границы печени находится по правой среднеключичной линии на уровне IV межреберья.
• -

1. Серповидная связка.	10. Общий желчный проток.
2. Левая доля печени.	11. Тело поджелудочной железы.
3. Правая доля печени.	12. Головка поджелудочной железы.
4. Венечная связка.	13. Хвост поджелудочной железы.
5. Правая треугольная связка.	14. Выводной проток поджелудочной железы.
6. Левая треугольная связка.	15. Двенадцатиперстная кишка.
7. Желчный пузырь.	16. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
8. Пузырный проток.
9. Левый печеночный проток.

Рисунок 14

• — От этой точки верхняя граница круто опускается вниз вправо до X межреберья по средней подмышечной линии — здесь сходятся верхняя и нижняя граница печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница спускается вниз постепенно, находясь по правой окологрудной линии на уровне V межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне прикрепления VIII левого реберного хряща к VII, где также сходятся верхняя и нижняя границы печени.
• — Нижняя граница печени идет от уровня X межреберья справа по нижнему краю правой реберной дуги до места соединения верхней и нижней границ слева. Нижний край печени не должен выступать из-под реберной дуги.

III. Синтопия: Печень соприкасается с рядом органов, в результате чего на ней образуются вдавления:

• — На верхней (диафрагмальной) поверхности левой доли печени располагается сердечное вдавливание, impressio cardiaca, образующееся в результате прилегания сердца к диафрагме, а через нее к печени.
• — На нижней (висцеральной) поверхности левой доли печени — желудочное вдавление, impressio gastrica, — след прилегания передней поверхности желудка.
• — На задней части левой доли печени — пищеводное вдавление, impressio esophagea.
• — Поперек квадратной доли печени — двенадцатиперстно-кишечное вдавление, impressio duodenalis.
• — На висцеральной поверхности правой доли печени — почечное (правой почки) вдавление, impressio renalis, и надпочечниковое (правого надпочечника) вдавление, impressio suprarenalis.
• — Возле нижнего края на висцеральной поверхности правой доли печени — ободочно-кишечное вдавление, impressio colica, появившееся в результате прилегания правого изгиба ободочной кишки.

Внешнее строение печени: Печень имеет форму шляпки гриба с выпуклой верхней поверхностью, которая называется диафрагмальной, facies diaphragmatica, в пределах которой выделяют слегка выпуклую заднюю часть диафрагмальной поверхности, pars posterior. Эта поверхность по очертаниям соответствует куполу диафрагмы. Выпуклой поверхностью печень прикрепляется к диафрагме посредством:

• — серповидной связки печени, lig. falciforme hepatis, представляющей собой дупликатуру брюшины. Она располагается в сагиттальной плоскости и делит диафрагмальную поверхность печени на правую и левую доли.
• — венечной связки печени, lig. coronarium hepatis, расположенной во фронтальной плоскости и идущей вдоль тупого заднего края печени. Венечная связка у правого и левого концов печени образует треугольные связки, lig. triangulare hepatis dextrum et sinistrum.
• Ш Частично вогнутая внутренняя нижняя поверхность, которая называется висцеральной, facies visceralis, разделяется на четыре доли тремя бороздами: две из них идут в сагиттальной плоскости, а одна — во фронтальной:
  • — Левая сагиттальная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя левую долю от правой. В своей передней части она образует щель круглой связки печени, где залегает одноименная связка печени, lig. teres hepatis, а в задней — щель венозной связки, где расположена венозная связка, lig. venosum. Круглая связка печени представляет собой заросшую пупочную вену. Она начинается от пупка, перегибается через острый нижний край печени, а затем в глубине одноименной щели доходит до ворот печени. Венозная связка — это заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.
  • — Правая сагиттальная борозда в переднем отделе образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae, а в задней части — борозду нижней полой вены, sulcus venae cavae. В этих образованиях залегают желчный пузырь и нижняя полая вена.
  • — Поперечная борозда, которая соединяет левую и правую сагиттальные борозды, называется воротами печени, porta hepatis.

В ворота печени входят:

• · воротная вена,
• · собственная печеночная артерия,
• · нервы.

Из ворот печени выходят:

• · общий печеночный проток,
• · лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени правой доли, между ее бороздами, выделяют заднюю, или хвостатую, долю печени, lobus caudatus hepatis, и переднюю, или квадратную, долю печени, lobus quadratus hepatis. От хвостатой доли отходят вперед два отростка: хвостатый отросток, processus caudatus, расположенный между воротами печени и бороздой нижней полой вены, и сосочковый отросток, processus papillaris, упирающийся в ворота печени.

• Ш Спереди, справа и слева диафрагмальная и висцеральная поверхности сходятся друг с другом, образуя острый нижний край, margo inferior.
• Ш Задний край печени, margo posterior, закруглен.

Внутреннее строение печени:

• Ш Снаружи печень покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, представленной висцеральной брюшиной. Из-за наличия небольшого участка в задней части, не покрытого брюшиной, считается, что печень расположена мезоперитонеально.
• Ш Под брюшиной находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa.
• Ш По своему строению печень — сложная разветвленная трубчатая железа внешней секреции, выводными протоками которой являются желчные протоки:
  • — Структурно-функциональной единицей печени является долька печени, lobulus hepatis. Она имеет призматическую форму диаметром 1 — 2 мм. Долька построена из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок («балок») в виде сдвоенных радиально лежащих рядов печеночных клеток — гепатоцитов. Внутри каждой печеночной пластинки между рядами печеночных клеток залегает желчный проточек, ductulus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей, который в центре дольки замкнут, а на ее периферии впадает в желчный междольковый проточек, ductulus interlobularis. В центре дольки расположена центральная вена, v. centralis. Между печеночными «балками» располагаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру в центральную вену.
  • — Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в которой располагаются печеночные триады, включающие в себя междольковые вены, vv. interlobulares, междольковые артерии, aa. interlobulares, и междольковые желчные проточки, ductuli interlobulares. Междольковые артерии и вены представляют собой сосуды из систем печеночной артерии и воротной вены соответственно. Они несут кровь в синусоидные капилляры дольки печени. Капилляры вливаются в центральные вены долек, которые, в свою очередь, соединяясь между собой, образуют поддольковые вены, vv. sublobulares. Поддольковые вены в конечном итоге впадают в печеночные вены, vv. hepaticae, которые представляют собой притоки нижней полой вены, v. cava inferior.

ь Желчевыводящие пути, как было сказано выше, начинаются с желчных проточков, ductuli bilifer, расположенных в дольке печени. Эти проточки на периферии дольки впадают в междольковые проточки, ductuli interlobulares, которые, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et ductus hepaticus sinister, которые выходят из правой и левой долей печени соответственно. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, длиной 4 — 6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий печеночный проток сливается с пузырным протоком, ductus cysticus, в результате чего образуется общий желчный проток, ductus choledochus. Он открывается вместе с протоком поджелудочной железы на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

ь Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), является резервуаром, в котором накапливается желчь. Он имеет грушевидную форму, характерную темно-зеленую окраску и располагается на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, при этом соединяясь с волокнистой оболочкой печени посредством рыхлой клетчатки. Его длина составляет 8 — 14 см.

Строение: Его слепой расширенный конец — дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae [biliaris], выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей VIII и IX правых ребер, что соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря, направленный к воротам печени, называется шейкой желчного пузыря, collum vesicae felleae [biliaris]. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae [biliaris]. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, сливающийся с общим печеночным протоком. При переходе тела в шейку образуется изгиб. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек:

• 1) Серозная оболочка, tunica serosa, покрывает свободную поверхность желчного пузыря, переходящей на него с поверхности печени. Под ней находится подсерозная основа, tela subserosa vesicae, представляющая собой слой рыхлой соединительной ткани, которая значительно утолщается на непокрытой брюшиной верхней стенке желчного пузыря. В тех места, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Таким образом, желчный пузырь покрыт брюшиной мезоперитонеально.
• 2) Мышечная оболочка желчного пузыря образована одним круговым слоем гладких мышц, включающих пучки продольно и косо располагающихся волокон. Наибольшей толщины мышечный слой достигает в области шейки.
• 3) Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным цилиндрическим эпителием. Она формирует мелкие множественные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, благодаря чему имеет вид сети. В области шейки образуются косо расположенные спиральные складки, plicae spirales. В области тела и шейки находится подслизистая основа, в которой располагаются железы.

ь Общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris), располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.

Топография и строение: Проток идет вниз вначале позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение — печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампулы, m.sphincter ampullae hepatopancreaticae, seu sphincter ampullae.

Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, m.sphincter ductus choledochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки (в печеночно-поджелудочную ампулу). Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока. В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из печени и желчного пузыря по мере необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).

ь Поджелудочная железа, pancreas, является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции.

Строение: Поджелудочная железа состоит из трех располагающихся справа налево отделов: головки, caput pancreatis, тела, corpus pancreatis, и хвоста, cauda pancreatis. Головка уплощена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis. Тело железы имеет трехгранную форму и на нем различают три поверхности: переднюю, facies anterior, заднюю, facies posterior, и нижнюю, facies inferior. Передняя поверхность имеет небольшую выпуклость — сальниковый бугор, tuber omentale, обращенный в сторону сальниковой сумки. Эти поверхности отделены друг от друга соответствующими краями: передним, margo anterior, верхним, margo superior, и нижним, margo inferior.

• Ш Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, m.sphincter ductus pancreatici. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы.
• Ш Железа представляет собой трубчато-альвеолярный орган, состоящий из долек, протоки которых впадают в проходящий вдоль нее выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Дольки выполняют внешнесекреторную (экзокринную) функцию, вырабатывая поджелудочный сок, и составляют основную массу железы. Между дольками располагаются так называемые панкреатические островки, или островки Лангерганса, представляющие собой скопления клеток, выделяющих в кровь гормоны — глюкагон и инсулин. Эти островки не имеют протоков и составляют внутрисекреторную (эндокринную) часть органа.

Топография:

I. Скелетотопия и синтопия: Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой.

	1. Левый печеночный проток.
	2. Правый печеночный проток.
	3. Общий печеночный проток.
	4. Пузырный проток.
	5. Желчный пузырь.
	6. Общий желчный проток.
	7. Двенадцатиперстная кишка.
	8. Проток поджелудочной железы.

Рисунок 15

Железа лежит почти поперечно, таким образом, что большая ее часть залегает по левую сторону от позвоночного столба, на уровне тел I — III поясничных позвонков. Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, расположена на уровне I — III поясничных позвонков, в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка прилежит к нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка, воротная вена и верхняя брыжеечная артерия. Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка, прилегая задней поверхностью к брюшной аорте и к чревному сплетению. Тело переходит в более узкую часть — хвост железы, cauda pancreatis, который уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной железы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.

Брюшная полость. Брюшина. Брюшинная полость

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с большими железами (печень и поджелудочная железа), а также селезенка и органы мочеполового аппарата расположены в брюшной полости и в полости таза.

	1. Печень.
	2. Желудок.
	3. Поперечная ободочная кишка.
	4. Тонкая кишка.
	5. Двенадцатиперстная кишка.
	6. Поджелудочная железа.
	7. Мочевой пузырь.
	8. Прямая кишка.
	9. Сальниковая сумка.
	10. Брыжейка тонкой кишки.
	11. Сальниковое отверстие.
	12. Большой сальник.
	13. Брыжейка поперечной ободочной кишки.

Рисунок 16

Брюшная полость, cavitas abdominis, (греч. lapara — чрево, отсюда лапаротомия — операция вскрытия живота) — это пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. В брюшной полости расположены желудок, тонкая и толстая кишка (за исключением прямой кишки), печень, поджелудочная железа, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники.

Кроме того, на задней стенке брюшной полости, впереди тел поясничных позвонков, проходят брюшная часть аорты, нижняя полая вена и лежат нервные сплетения, лимфатические сосуды и узлы. В полости таза — прямая кишка, органы мочевой системы и внутренние половые органы.

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией, fascia endoabdominalis, или забрюшинной фасцией, fascia subperitonealis [extraperitonealis]. К внутренней поверхности этой фасции прилежит париетальная брюшина.

Брюшную полость в целом можно увидеть, лишь удалив брюшину и внутренние органы.

Топография: Верхней стенкой брюшной полости является диафрагма. Передняя стенка образуется апоневрозами (сухожильными растяжениями) трех боковых мышц и прямыми мышцами живота.

В состав боковых стенок входят мышечные части боковых мышц живота. Заднюю стенку образуют поясничная часть позвоночного столба, большая поясничная мышца и квадратная мышца поясницы. Внизу брюшная полость переходит в полость таза, дном которой являются мышцы и фасции промежности.

Для определения проекции органов на переднюю брюшную стенку ее делят двумя горизонтальными линиями на три этажа:

I. epigastrium (надчревье) — от диафрагмы до linea bicostarum, проведенной между концами X ребер;

II. mesogastrium (чревье) — между linea bicostarum и linea bicristarum, проведенной между передними верхними остями подвздошных костей;

III. hipogastrium (подчревье) — ниже linea bicristarum до диафрагмы малого таза.

Каждый из трех этажей подразделяется посредством двух вертикальных линий, проведенных по латеральным краям прямых мышц живота, еще на три вторичные области:

I. epigastrium:

• 1. regio epigastrica (надчревная область);
• 2. regio hypochondrica dextra (правая подреберная область);
• 3. regio hypochondrica sinistra (левая подреберная область);

II. mesogastrium:

• 1. regio umbilicalis (пупочная область);
• 2. regio abdominalis lateralis dextra (правая боковая область живота);
• 3. regio abdominalis lateralis sinistra (левая боковая область живота);

III. hipogastrium:

• 1. regio pubica (лобковая область);
• 2. regio inquinalis dextra (правая паховая область);
• 3. regio inquinalis sinistra (левая паховая область).

Брюшная полость разделяется на полость брюшины (брюшинную полость), cavitas peritonei, и забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum.

Брюшина, peritoneum, является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы, расположенные в этой полости. Она образована собственно пластинкой серозной оболочки и однослойным плоским эпителием — мезотелием.

Брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritoneum parietale, и висцерального, peritoneum viscerale. Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой с большим или меньшим содержанием жировой клетчатки.

В области диафрагмы она отсутствует, а на задней стенке брюшной полости она хорошо выражена, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями.

Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом.

При невскрытой брюшной полости между ними находится узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей передвижение их относительно друг друга.

Ограничивая замкнутую брюшинную полость (полость брюшины), cavitas peritonei (peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. Брюшинная полость представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой посредством брюшных отверстий маточных труб.

Топография брюшины: Брюшина на внутренней поверхности нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbilicus:

• 1) непарная срединная пупочная, plica umbilicalis mediana (покрывает заросший мочевой проток, urachus);
• 2) парные медиальные пупочные, plicae umbilicales mediales (покрывает заросшие пупочные артерии);
• 3) парные латеральные пупочные, plicae umbilicales laterales (покрывает нижние надчревные артерии).

	1. Срединная пупочная складка.
	2. Медиальная пупочная складка.
	3. Латеральная пупочная складка.
	4. Надпузырная ямка.
	5. Медиальная паховая ямка.
	6. Латеральная паховая ямка.
	7. Бедренная ямка.
	8. Мочевой прорток.
	9. Пупочная артерия.
	10. Нижняя надчревная артерия.

Рисунок 17

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над мочевым пузырем и паховой связкой по три ямки:

• — Между срединной и медиальными пупочными складками лежат надпузырная ямка, fossae supravesicales.
• — Между медиальными и латеральными пупочными складками — медиальные паховые ямки, fossae inquinales mediales, соответствующие положению глубокого кольца пахового канала.
• — Латеральнее латеральных пупочных складок — латеральные паховые ямки, fossae inquinales laterales, соответствующие положению наружного кольца пахового канала.

Под медиальной частью паховой связки имеется fossa femoralis, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала.

• Ш Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig.falciforme hepatis, между двумя листками которой в свободном ее переднем крае заложена круглая связка печени, lig.teres hepatis (заросшая пупочная вена).
• Ш Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку, lig.coronarium hepatis, в свободных краях которой имеются расширения треугольной формы, образующие треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum.
• Ш С диафрагмальной поверхности печени брюшина перебирается через нижний край печени на висцеральную поверхность, с которой она от правой доли переходит на верхний конец правой почки, образуя lig.hepatorenale.
• Ш От ворот печени брюшина идет к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки в виде lig.hepatogastricum et lig.hepatoduodenale. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины и, являясь продолжением одной в другую, составляют вместе малый сальник, omentum minus.

В толще печеночно-двенадцатиперстной связки проходят (справа налево) общий желчный проток (ductus choledochus), воротная вена (vena portae) и собственная печеночная артерия (arteria hepatica propria). Если взять первые буквы латинских названий структур малого сальника, то получается слово «DVA».

Ш На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне желудка оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки, образуя lig.gastrocolicum, а затем далее впереди петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку свободной части большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, оба листка заворачиваются обратно вверх, образуя заднюю пластинку свободной части большого сальника.

Таким образом, большой сальник имеет две части: фиксированную, lig.gastrocolicum, и свободную, состоящую из 4-х листков брюшины. Задняя пластинка большого сальника, состоящая из двух листков брюшины, достигнув поперечной ободочной кишки, срастаются с ней и с ее брыжейкой.

Вместе с последней она идет назад к переднему краю поджелудочной железы. Отсюда листки расходятся: один, покрыв переднюю поверхность поджелудочной железы, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ш Проследим теперь ход брюшины от того же листка, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина выстилает боковые стенки живота и, переходя на заднюю стенку, справа окружает со всех сторон слепую кишку с червеобразным отростком, который получает брыжейку — mesoappendix.

Брюшина покрывает восходящую ободочную кишку с боков и спереди, нижнюю часть передней поверхности правой почки, мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки radix mesenterii загибается в правый листок этой брыжейки.

Он окутывает со всех сторон тощую и подвздошную кишки и переходит в левый листок брыжейки тонкой кишки — mesenterium. Брюшина далее покрывает спереди левую почку и подходит к нисходящей ободочной кишке, покрывая ее спереди и с боков, и на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку.

• Ш Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть разделена на 3 этажа:
  • — верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, mesocolon transversum;
  • — средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз;
  • — нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза.
• Ш В верхнем этаже полости брюшины выделяют три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis.
• — Печеночная сумка, bursa hepatica, охватывает правую долю печени и отделяется от преджелудочной сумки посредством lig.falciforme hepatis; сзади она ограничена правой частью lig.coronarium hepatis et lig. triangulare dextrum. В глубине сумки, под печенью, прощупывается верхний полюс правой почки с надпочечником.
• — Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка, селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки и левая треугольная связка. Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной (интраперитонеально), которая в области ворот переходит на желудок, образуя lig.gastrolienale, и на диафрагму — lig.phrenicolienale.
• — Сальниковая сумка, bursa omentalis, является полостью брюшины, лежащей позади желудка и малого сальника. Сальниковая сумка имеет 4 стенки:
• · верхняя — хвостатая доля печени,
• · нижняя — брыжейка поперечной ободочной кишки,
• · передняя — малый сальник, задняя стенка желудка, lig.gastrocolicum,
• · задняя — брюшина, покрывающая поджелудочную железу.

Полость сальниковой сумки сообщается с общей полостью брюшины посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum. Оно ограничено:

• · сверху — хвостатой долей печени,
• · спереди — lig.hepatoduodenale,
• · сзади — lig.hepatorenale,
• · слева — lig.gastrolienale и lig.phrenicolienale.
• Ш Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Между боковыми стенками живота и colon ascendens и colon descendens располагаются правый и левый боковые каналы, canales laterales dexter et sinister.
• Ш Пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sinus mesentericus dexter et sinister. Брыжейка тонкой кишки, mesenterium, состоит из двух листков, между которыми проходят ветви верхних брыжеечных артерии и вены, лимфатические сосуды и узлы. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота и составляет корень брыжейки, radix mesenterii. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны L_II до правой подвздошной ямки.
• Ш На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, т.к. они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж:
  • — У места перехода 12-перстной кишки в тощую образуются углубления — recessus duodenalis superior et recessus duodenalis inferior.
  • — В области перехода подвздошной кишки в слепую имеется две ямки — recessus ileocaecalis superior et recessus ileocaecalis inferior. Позади слепой кишки при переходе висцеральной брюшины в париетальную образуется recessus retrocaecalis.
  • — На левой стороне имеется recessus intersigmoideum, эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху.
• Ш Нижний этаж представлен брюшиной, покрывающей стенки малого таза и органы мочеполового аппарата, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и верхняя треть прямой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально).
• Ш Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). У мужчин брюшина, переходя с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, образует углубление, excavatio rectovesicalis. У женщин ход брюшины в тазу иной, благодаря тому, что между мочевым пузырем и прямой кишкой располагается матка. Поэтому в полости таза у женщин имеется два брюшинных пространства: excavatio rectouterina и excavatio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем. Excavatio rectouterina называется в клинике дугласовым пространством.
• Ш Органы брюшиной покрываются по-разному:
  • — интраперитонеально — со всех сторон, многие органы имеют брыжейку. К ним относятся брюшной отдел пищевода, желудок, верхняя часть 12-перстной кишки, селезенка, тощая и подвздошная кишки (брыжейка — mesenterium), слепая кишка и аппендикс (mesoappendix), поперечная ободочная кишка (mesocolon transversum), сигмовидная кишка (mesosigmoideum), маточная труба (mesosalpinx). Яичник брыжейкой не покрыт, но имеет брыжейку — mesoovarium.
  • — мезоперитонеально — с двух или трех сторон. Мезоперитонеально покрыты: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишки, средняя треть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь, матка (т.к. влагалищная часть матки не покрыта брюшиной).
  • — экстраперитонеально — с одной стороны. Эти органы находятся за брюшиной (ретроперитонеально). Экстраперитонеально покрыты: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, левый надпочечник (правый надпочечник брюшиной не покрыт, т.к. прилежит к правой доле печени), нижняя треть прямой кишки, ненаполненный мочевой пузырь.

1. Интраперитонеально.	2. Мезоперитонеально.	3. Ретроперитонеально.

Рисунок 18