Лекция 18. Сахарный диабет и хирургические заболевания

Сахарный диабет — клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящей к нарушению обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных органах и тканях (М.И. Балаболкин, 1998). Сахарным диабетом страдают 2−4% населения. В 1992 году во всем мире зарегистрировано 90 млн. больных. До 50% больных сахарным диабетом нуждаются в хирургии.

Выделяют следующие основные патогенетические формы сахарного диабета (М.И. Балаболкин, 1998): 1) инсулинозависимый (1 тип) — у детей и подростков с дефектом в 6-й хромосоме; 2) инсулинонезависимый (2 тип) — у взрослых; 3) связанный с недостаточностью питания; 4) вторичные формы сахарного диабета; 5) диабет беременных.

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

По клиническому течению: 1) предиабет (факторы риска); 2) латентный диабет (нарушение толерантности к глюкозе); 3) явный сахарный диабет.

Эффекты сахарного диабета: гипергликемия и повышение количества кетоновых тел, снижение резервной щелочности в крови и развитие общего ацидоза, микроангиопатия. Это в результате ведет к резкому понижению сопротивляемости к инфекции и пластического регенераторного потенциала. У таких пациентов част фурункулез, протекающий долго и упорно, медленно заживают раны. Наличие сахарного диабета — фактор риска тромбозов и тромбоэмболий (чаще инфаркты миокарда и инсульты).

Больные с сахарным диабетом страдают теми же хирургическими болезнями, что и другие люди. Однако при этом: 1) большая склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям (микроангиопатия), 2) течение диабета с появлением хирургической патологии всегда усугубляется, 3) хирургические заболевания провоцируют переход скрытого диабета в явный, 4) длительное внутривенное введение больным глюкозы и глюкокортикоидов, если они не компенсируются инсулином, неблагоприятно влияет на неполноценные бета-клетки.

Принципиальные позиции хирургического лечения у больных сахарным диабетом:

• — при сопутствующем диабете плановые операции делать как можно раньше;
• — операции проводить по возможности в холодный период;
• — активно выявлять сопутствующий сахарный диабет у всех больных с хирургическими заболеваниями (сбор диабетического анамнеза, выявление факторов риска диабета, пробы на скрытый диабет);
• — подробно характеризовать диабет у больного;
• — из-за угрозы инфекции операции проводить под защитой антибиотиков.

Факторы риска для сахарного диабета: возраст более 55 лет, избыточный вес, наследственность, ребенок при рождении более 4 кг. Заболевания, провоцирующие сахарный диабет: панкреатиты, желчнокаменная болезнь, болезни щитовидной железы и надпочечников.

Явный диабет проявляется жаждой, сухостью во рту, повышенным аппетитом, похуданием, гипергликемией в течение суток, глюкозурией, а также склонностью к инфекции.

Характеристика сахарного диабета перед операцией состоит в определении гликемического профиля (в течение суток, перед приемом еды), а также глюкозурического профиля, как дополнительного критерия.

Для выявления скрытого диабета (в 1980 году ВОЗ ввела понятие «нарушение толерантности к глюкозе») используется глюкозотолерантный тест. Натощак определяется исходный сахар, затем прием 75 г. глюкозы в стакане воды за 5 минут. В течение 2 часов пациент спокойно сидит, после чего вновь исследуется сахар крови. Норма: натощак 5,55 ммоль/л, через 2 часа 6, 7 ммоль/л, через 2 часа >11,1 ммоль/л. Скрытый: промежуточные показатели.

При длительном диабете базовый уровень гликемии может быть выше (но при отсутствии ацетона!) для создания подпора сахара при нарушенном транскапиллярном обмене.

Подготовка к плановой операции. Задачи: 1) компенсация углеводного обмена, 2) коррекция жирового обмена при его нарушении, 3) коррекция водно-электролитного баланса, 4) создание дело гликогена в печени (введение глюкозокалийинсулиновой смеси), 5) лечение функциональных расстройств жизненно важных органов и систем.

В обследовании нет мелочей. Обязательно исследование функции печени, почек, свертывающей системы крови (предрасположенность к ДВС — синдрому, тромбозу).

Существует зависимость подготовки от объема вмешательства, времени восстановления энтерального питания и базовой терапии сахарного диабета.

Препараты группы бигуанидов за 10 дней до операции должны быть отменены (взаимодействуя с анестетиками, они формируют молочнокислый ацидоз, значительно снижая pH крови), например, на сульфаниламиды из расчета «таблетка на таблетку» .

Обменные нарушения лучше нормализовать простым инсулином. Обязательного перевода на инсулин в случае прогнозируемого быстрого перехода на энтеральное питание не требуется. Если есть сомнения в послеоперационном периоде, исследовать гликемический профиль и при повышении сахара добавлять короткий инсулин в эти часы.

Больные до операции должны получать полноценную пищу, содержащую достаточное количество углеводов, минимальное количество жиров, полный набор витаминов и 1,5−2,5 г животных белков на 1 кг массы. Это связано с тем, что операция, особенно длительная и обширная, послеоперационная лихорадка сопровождаются интенсивным распадом белка (за 10 послеоперационных суток потеря белка составляет 250−1100 г). Предоперационная компенсация диабета существенно снижает потери.

День операции. Общий принцип: нельзя заранее расписывать схему и вводить большие дозы (однократно не более 6−8 ед.). Эффект достигается увеличением кратности введения (через 2 часа, через 1 час).

В 6 утра накануне операции контроль сахара. Больных оперировать непременно в первую очередь, в начале дня и в начале недели. Не брать на операцию голодного больного диабетом. Если нельзя накормить, вводить глюкозу внутривенно в сочетании и адекватной дозой инсулина. Избегать ведения морфина и эфирного наркоза.

Критерий коррекции — 8:

• · сахар < 8 ммоль/л — сахароснижающие препараты не вводить;
• · сахар 8−12 ммоль/л — вводить 4−6 ед инсулина или 0,5 таблетки сульфаниламидных (1 табл соответствует 8−10 ед. инсулина);
• · сахар 12−16 ммоль/л — вводить 6−8 ед инсулина.

Операцию лучше проводить через 2 часа после введения инсулина, когда его действие наиболее выражено.

Задача анестезиолога — стабилизация сахара на уровне чуть выше нормогликемии, так как гипогликемия много опаснее. Крайне нежелательна артериальная гипотония. Поэтому обязательна минимизация операционной кровопотери и скорое её возмещение.

Если операция длится более 2 часов, то необходим интраоперационный контроль сахара.

Если больной плохо выходит из наркоза, то, прежде всего, исключить гипогликемию.

Послеоперационное ведение. После операции контроль сахара через 3 часа и введение инсулина в соответствующей дозе до самостоятельного питания.

Начинать питание с киселей, каш, соков. Основные подколки инсулина перед приемом пищи. Окончательная доза устанавливается к моменту снятия швов.

В послеоперационном периоде больной должен получать не менее 100 г глюкозы (лучше 10% раствор).

Показания к переводу на инсулин: 1) некомпенсированный диабет, 2) операция на желудке, пищеводе, кишечнике, 3) длительное п/о парентеральное питание.

Гипогликемия более опасна. Это тяжелейший стресс (может быть неверная оценка у больных с длительным диабетом и измененной чувствительностью к глюкозе), так как контринсулярные гормоны вызывают спазм сосудов и, как следствие, инфаркты, инсульты. Способствуют гипогликемии передозировка наркотических веществ и длительное их введение в связи с продолжительной операцией. Гипогликемия ослабляет механизмы мобилизации контринсулярных гормонов. Поэтому инсулиновая гипогликемия в наркозе оказывается более длительной, чем в бодрствующем состоянии.

Клиника гипогликемии включает две группы симптомов: адренергические (психомоторное возбуждение, озноб, чувство голода, бледность и влажность кожи, тремор, сердцебиение, расширение зрачков, диплопия) и нейроглипенические (от легких психоэмоциональных до необратимых нарушений регуляции дыхания и кровообращения). Гипогликемическая кома проявляется поверхностным дыханием, гипотонией, брадикардией, гипотермией, мышечной атонией, гипои арефлексией. Повышение сахара в послеоперационном периоде — маркёр гнойного осложнения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ. Нагноительные процессы в организме способствуют гиперадреналинемии и ацидозу и декомпенсируют диабет. Последний усугубляет течение гнойного процесса. Развивается синдром взаимного отягощения. Поэтому откладывание операции у таких больных — ошибка.

Тяжесть состояния обусловлена дефицитом инсулина за счет его разрушения и снижения секреции и усиления липолиза. Процесс окисления зависает на уровне кетоновых тел. Развивается кетоацидоз. Это проявляется выраженной гипергликемией, ацетоном в моче. Возникают закисление крови (pH < 7,2) и обезвоживание (дефицит 3−4 л). Имеется запах ацетона изо рта, дыхание Куссмауля.

В связи с ишемией тканей происходит быстрое распространение гнойного очага, прогрессирование гангрены. Последняя чаще развивается по типу влажной. Чаще имеют место гангренозные формы аппендицитов, холециститов. Нарастание гнойного процесса, в свою очередь, ведет к усугублению диабета и развитию комы.

Все больные с гнойной инфекцией с сахарным диабетом должны быть госпитализированы. Предпочтительны операции ранние и превентивные. Оправдано вмешательство в стадии серозного отека.

Нельзя откладывать операцию слишком надолго. Интенсивную терапию необходимо начинать немедленно: инсулинотерапия, электролитная коррекция, водная коррекция под контролем уровня гликемии, ацетона, электролитов.

Послеоперационная инсулинотерапия при гнойных заболеваниях сугубо индивидуальна.

Терапия первых суток. Первая доза инсулина 16 ед. (8 ед. внутривенозно и 8 ед. подкожно) с почасовым контролем сахара крови. Каждый последующий час вводить 6−8 ед. до достижения гликемии 13 ммоль/л, после чего вводить те же дозы инсулина, но через 3−4 часа. Суточная доза до 60 ед. инсулина. Полной коррекции за сутки может не наступить.

Миокард быстрее реагирует на гипокалиемию, чем показатели крови (кратный контроль ЭКГ). У больных с кетоацидозом коррекция гипогликемии начинается не ранее 3 часов от начала лечения гипергликемии. Бикарбонат натрия вводить нежелательно. Только при pH = 7,0 и то немного (2−4% 200 мл).

Непрерывное введение глюкозо-калий-инсулиновой смеси внутривенно (до 48 часов): 5% раствор глюкозы 1 литр + 10 ед. инсулина + 1,0 г хлористого калия. Скорость введения 100 мл/час соответствует скорости секреции инсулина в организме. Идеал — БИОСТАТОР.

При атонии мочевого пузыря (диабетическая полинейропатия) — эпицистостома.

Всем пациентам обязательны антибиотики, начиная с дооперационного периода, а также антикоагулянтную терапию для профилактики тромбозов.

Успех в эффективном хирургическом вмешательстве и удалении гнойного очага. Ликвидация воспалительного процесса быстро улучшает состояние больного и ослабляет кетоацидоз, способствуя компенсации углеводного обмена.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ КАК СИМУЛЯНТ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

В эндокринологии острые боли в животе — это всегда катастрофа. Диабетическая кома не исключение и может сопровождаться яркими абдоминальными симптомами: острой болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой, вздутием живота и его напряжением, тахикардией и лейкоцитозом. Возникает клиника перитонита с лейкоцитозом (результат диабетического кетоацидоза). Наибольшие трудности диагностики при прекоме, когда сознание нарушено, но не потеряно. Диагностике помогает предшествующие болям усиленная жажда, тошнота, учащенное мочеиспускание. Может быть возбуждение или заторможенность (прекома), повторная рвота кислым желудочным содержимым с плодовым запахом. Характерно быстрое ухудшение состояния, не свойственное острым хирургическим ситуациям, не связанным с кровотечением. Как следствие кетоацидоза, возможен острый эрозивный гастрит (кетоновые тела выводятся через желудок).

Диагностический путь: думать, активно обследовать на сахарный диабет, раньше проводить инфузионную терапию. Показательно, что энергичное противодиабетическое и инфузионное лечение в 3−4 часа ликвидирует ацидоз, ацетонурию и абдоминальные симптомы.

Сахарный диабет может развиваться, как осложнение острого панкреонекроза при тотальном поражении железы и усугублять основное заболевание.