Лекция 8. Желчнокаменная болезнь. 
Холециститы

" В течение последних лет значительно изменился взгляд на желчнокаменную болезнь. Большие успехи достигнуты в области этиологии и патогенеза ее, патологическая анатомия заболевания разработана и оснащена ценными для объяснения клинической картины данными, общими усилиями патологов и хирургов показания для внутреннего и хирургического лечения установлены на основании обширной статистики и благодаря этому поле субъективной оценки ограничено. Наконец, техника оперативного лечения усовершенствована настолько, что в неосложненных случаях смертность очень незначительна… В настоящее время простого диагноза: желчнокаменная болезнь или воспаление желчного пузыря недостаточно, а необходима возможно тонкая диагностика отдельных форм, стадий и степеней заболевания." Мы сознательно привели дословно слова классика хирургии профессора Payr, написанные в 1913 году, так свежи и современны они сегодня.

Желчнокаменная болезнь и холециститы — это одно из самых распространенных заболеваний. Распространенность среди взрослого населения в Европе составляет 15−18%.

Хирургическая анатомия. Желчный пузырь: длина 7−9 см, ширина 2,5−3 см, емкость 25−40 куб. см. Толщина стенки 1−1,5 мм. Только в 50% расположен в, так называемой, точке желчного пузыря (пересечение реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота).

Шейка желчного пузыря S-образно искривлена, образует петлю, выпячивание (Гартмановский карман). Длина пузырного протока 4−6 см, содержит мышечные клетки, а также множество нервных окончаний (чрезвычайная боль во время приступа). Пузырная артерия обычно ветвь правой печеночной артерии.

Пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют важный для ориентировки в топографии треугольник Кало.

Типы соединения желчных путей: 1) общий печеночный и пузырный протоки сливаются под острым углом (60%); 2) общий печеночный и пузырный протоки проходят параллельно, сливаясь в ретродуоденальной части; 3) пузырный проток описывает спираль вокруг общего печеночного и место соединения не справа, а сзади или слева — спиральная форма; 4) пузырный проток впадает в правый или левый печеночные протоки; 5) правый печеночный проток впадает в желчный пузырь.

В холедохе выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический, папиллярный.

Выражены анастомозы между лимфосистемой желчного пузыря и головки поджелудочной железы.

Этиопатогенез. Желчнокаменная болезнь — заболевание, обусловленное образованием камней в желчевыводящей системе. При локализации их в желчном пузыре неизбежно возникают холециститы, в холедохе — холангиты, так как наличие инородного тела рано или поздно ведет к воспалению. Женщины страдают в 2−3 раза чаще.

В камнеобразовании участвуют (по Ascoff, Bacmeister): застой желчи, выпадение холестерина, инфекция (макроскопически на нее указывает добавление извести). Наличие фасеток указывает на множество камней.

Предрасполагающие факторы: наследственная отягощенность, ожирение, беременность, запоры, дуодениты, хронические гепатиты. Важно, что при аутоиммунных хронических гепатитах повреждаются и гепатоциты, и протоки внутрии внепеченочные. При этом желчнокаменная болезнь в исходе гепатита протекает с клиникой недостаточности функций печени (слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головная боль, горечь во рту, сухая кожа, метеоризм, немотивированный субфебрилитет).

Факторы застоя желчи: механические, функциональные, эндокринные.

Среди механических факторов значимы: воспаление шеечно-проточного сегмента (сифона), ведущее к шеечному холециститу, удлинение и извитость пузырного протока. Среди остальных играют роль редкие приемы пищи, злоупотребление жирной и жареной (нагрузочной) пищи и дефицит интестинальных гормонов («холецисто-кинин-панкреатозимин») при дуоденитах. Все это ведет к длительному неопорожнению желчного пузыря и его перерастяжению, повышению концентрации желчи. Поэтому в большинстве случаев при наличии камней в желчном пузыре уже имеется то или иное нарушение его моторной функции.

Существуют три варианта клинико-морфологических проявлений желчнокаменной болезни при локализации камней в желчном пузыре: 1) хронический холецистит, 2) печеночная колика, 3) острый холецистит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ диагностируется клинически. При этом возможны, как минимум, два варианта в зависимости от преимущественной локализации склеротических изменений. При холецистомиосклерозе нарушается моторная функция пузыря. Пациента беспокоят тупые распирающие боли в правом подреберье, пропорциональные по силе степени «тяжести» съеденной пищи, и возникающие спустя 1−2 часа после еды. Сопровождаются тошнотой, реже рвотой. При перисклерозе (спаечном процессе в подпеченочном пространстве) тупая боль в правом подреберье возникает при повороте, тряске.

Желчнокаменная болезнь может проявляться ПЕЧЕНОЧНЫМИ КОЛИКАМИ. Суть их в кратковременном блоке оттока желчи в момент сокращения желчного пузыря, вызванного очередным приемом жирной пищи. Клинически это проявляется повторяющимися, остро возникающими болями в правом подреберье, часто с иррадиацией в правое плечо и минимальными воспалительными изменениями. Может быть рвота желчью. Обрыв колики происходит реже спонтанно, чаще после применения тепла, спазмолитиков, пищеварительных ферментов.

Следует отметить приоритет клинической диагностики болезни. УЗИ является дополнительным. Его цель и возможности заключаются преимущественно в констатации наличия камней в желчном пузыре. Выраженность процесса характеризуется толщиной стенок желчного пузыря. Важным для определения показаний к операции является функциональный тест с пищевой нагрузкой под контролем УЗИ. Сокращение желчного пузыря после пробного завтрака свидетельствует о сохранности его эвакуаторной функции, степень которой будет пропорциональна уменьшению размеров железы.

Лечение желчнокаменной болезни в последнее десятилетие претерпело значительные изменения. Сегодня нет реальной альтернативы хирургическому лечению. Ни так называемый Карлварский способ изгнания, ни растворение препаратами типа хенохол, ни экстракорпоральное дробление не дают результатов, которые могли бы быть использованы в практике. Основной причиной этого является сопутствующая потеря эвакуаторной функции желчным пузырем. По этому же основанию операции типа идеальной холецистостомии, практиковавшейся в недалеком прошлом, также оставлены.

Первую холецистэктомию сделали C. Langenbuch в 1882 году, в России Е. В. Павлов в 1884 году (по М. И. Шалаев с соавт., 1984).

Среди хирургических методов планового лечения холецистита использование открытого классического будь то правоподреберного, будь то верхнесрединного доступа сегодня худшая альтернатива. Приоритетными являются лапароскопическая (80% операций в мире) или минидоступная холецистэктомия. Напомним, что первая лапароскопическая холецистэктомия произведена в 1987 году в Лионе Philippe Mouret, а первая минидоступная холецистэктомия — в 1986 году в Екатеринбурге М. И. Прудковым. Их неоспоримое преимущество в значительном снижении травматичности и тяжести лечения для больного человека.

Показания к плановой холецистэктомии при желчнокаменной болезни: 1) частые рецидивирующие приступы печеночной колики и острого холецистита (наиболее благодарное показание); 2) потеря эвакуаторной состоятельности желчного пузыря, проявляющаяся тупыми распирающими болями в правом подреберье после еды.

Увлеченность хирургов, владеющих малоинвазивными операциями, привело в последнее время к расширению показаний до бессимптомного холецистолитиаза (камненосительства). Однако те врачи, которые наблюдали у своих пациентов тяжелейшие постхолецистэктомические дискинезии, разделят наши опасения. Представляется, что не только тяжесть вмешательства, но и степень сохранности эвакуаторной функции желчного пузыря должны приниматься во внимание перед планированием холецистэктомии. Удаление еще функционирующего желчного пузыря будет болезненно восприниматься пациентом, после того, как пройдет эйфория легкости хирургического лечения. Кроме того, недавно установлено, что послеоперационное отсутствие желчного пузыря часто ведет к дуоденогастральному рефлюксу и деструктивным изменениям в слизистой желудка (М.И. Прудков с соавт., 1999).

Не следует забывать правила, переданного нам старыми хирургами: операция по поводу доброкачественных заболеваний должна выполняться как можно позже, чтобы организм смог постепенно приспособиться к потере органа. Разумеется, что есть исключения из этого правила: старики, больные с сахарным диабетом, когда выжидание приведет к усугублению других медицинских или социальных ситуаций.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ — острое воспаление желчного пузыря.

Классификация (В.С. Савельев, Э.П. Думпе):

Калькулезный (85−90%), бескаменный (шеечный, паразитарный).

• А) Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
• Б) Осложненный: околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, прободение (в том числе прикрытое), перитонит (прободной, выпотной), желтуха, холангит, желчный свищ (наружный, внутренний), панкреатит.

Тактически принципиально важно диагностировать острый обтурационный холецистит (Д.Л. Пиковский), имеющий две стадии: водянка и эмпиема. Его нужно отличать от симптома Курвуазье (прощупывание у больных с механической желтухой увеличенного, растянутого, но безболезненного желчного пузыря), свидетельствующего об опухоли головки панкреас.

Клиника. Острый холецистит непременно начинается с печеночной колики — остро возникающей в обычных случаях через 1−2 часа после приема нагрузочной пищи интенсивной боли в правом подреберье с типичной иррадиацией. Рвота желчью с облегчением (раздражение желчных путей) дополняет классическую клинику. Трудны для диагностики случаи с перемещением боли из правого подреберья в правую подвздошную область, имеющие место при стекании перитонеального выпота при деструктивном процессе по правому фланку.

Ключевые данные получаем при пальпации живота. По мере стихания в результате лечения напряжения мышц в правом подреберье прощупывается объемное образование — воспаленный блокированный желчный пузырь с более или менее выраженным ложем.

Дополнительные симптомы:

Кера — болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья.

Мэрфи — кисть левой руки положить больному в положении лежа на спине так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в точке желчного пузыря, остальные пальцы этой руки — по краю реберной дуги. Глубокий вдох прервется, не завершившись из-за боли под большим пальцем. Можно утрировать симптом при пальпировании всей кистью, которую медленно, синхронно дыханию больного, погружают в правое подреберье и предлагают больному глубоко вдохнуть. На высоте вдоха появляется боль.

Мюсси — болезненность при надавливании над ключицей между ножками кивательных мышц.

Ортнера — болезненность при поколачивании ребром ладони (мы это делаем легкой перкуссией пальцем) по правой реберной дуге. Оценивается сравнительно.

Желтуха при остром холецистите возможна при наличии камней в холедохе, отеке головки поджелудочной железы (Kehr), лимфадените, вторичном токсическом гепатите.

Затруднительна диагностика у некоторых пациентов с измененной реактивностью (пожилого и старческого возраста, при сахарном диабете) в поздние сроки от начала приступа, когда на продолжающийся острый процесс в желчном пузыре указывают только субфебрилитет, скромные боли при пальпации в правом подреберье и острое начало в анамнезе.

Диагностика. Наиболее важные две задачи после установления острого холецистита: 1) выявление формы воспаления и 2) подтверждение наличия камней в желчном пузыре или протоках.

Думать и исключать сопутствующий панкреатит.

Среди параклинических методов приоритетна УЗ-диагностика. Кроме детальной характеристики желчного пузыря (ценна возможность УЗ мониторинга), возможна оценка всего желчного дерева и паренхимы печени. Позволяет в 72% случаев определить причину и уровень обтурации желчевыводящих протоков, а в 15−29% - подтвердить холедохолитиаз (В.М. Буянов, Г. В. Родоман, 1999).

Лечение. В российской хирургии после VI Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов (1957) принято выделять: 1) экстренные показания (через 2−3 часа) при гангренозном, прободном холецистите и перитоните; 2) срочные (24−48 часов) при остром обтурационном холецистите и прогрессировании местных явлений; 3) ранняя плановая операция после стихания острых процессов без выписки пациента.

Консервативное лечение. Функциональный покой (голод, постельный режим, холод местно). Инфузионная детоксикация. Спазмолитики. Обезболивающие.

Хирургическое лечение.

Приоритетны малоинвазивные способы (лапароскопическая и открытая минидоступная эндохирургия), значительно снижающие тяжесть вмешательства и послеоперационного периода. Условием успеха, главным образом, является выраженность инфильтративных изменений в области правого подреберья. Опытным путем установлено, что их реализация затруднена, если от начала последнего приступа прошло более 4−5 суток.

В случае открытой классической хирургии функционально выгоден косой правоподреберный доступ (Кохер, Федоров) с укладкой больного на валике. В случае блокированного напряженного желчного пузыря необходима его пункция для снятия напряжения.

Наибольший риск повреждения холедоха при остром холецистите. В связи с этим принципиально важны: препаровка и анатомичность вмешательства (приоритет тупой препаровки с применением приема «перетирания тканей между пальцами» — дигитальный способ), гибкость методики мобилизации желчного пузыря (раньше переходить на мобилизацию от дна, при сложностях вскрывать просвет с отслеживанием протока зондом или введенным внутрь пальцем). Универсальное правило в хирургии, вообще, и в желчной хирургии, в частности, пересекать трубчатые структуры нужно в последнюю очередь, после того, как вся область отпрепарована и индивидуальная анатомия распознана.

Холецистостомия, по нашему глубокому убеждению, должна быть полностью оставлена как метод лечения острого калькулезного холецистита (оставляется воспаленный желчный пузырь в брюшной полости, можно просмотреть камни, высокий риск рецидива, технические проблемы не менее простые, как при эктомии) за исключением микрохолецистостомии под контролем УЗИ или видеолапароскопически. При минимальной травме эта процедура эффективно устраняет желчную гипертензию.

Последовательность интраоперационного обследования желчных путей: осмотр, пальпация, холангиография и зондирование через культю пузырного протока.

Среднестатистические показатели диаметра холедоха по УЗИ — 4 мм, операционной холангиограмме — 6 мм, при наружном измерении — 7−8 мм (А.И. Нечай с соавт., 1998).

Основная роль в распознавании протоковых камней принадлежит интраоперационной холангиографии. Большая доля хирургов считает важным проводить ее во всех случаях. Однако при благоприятном анамнезе и размере холедоха менее 8 мм от нее можно отказаться. Таким образом, показания к интраоперационной холангиографии: желтуха, холангит в анамнезе, подозрение на камень в холедохе, холедохоэктазия более 8−9 мм, сочетание мелких камней в желчном пузыре и широкого пузырного протока. Из современных методик: холедохоскопия и интраоперационное УЗИ.

Показания к холедохотомии и ревизии: пальпируемый камень, значительная холедохэктазия, данные холангиографии о наличии камней в желчных путях и затруднении поступления желчи в дуоденум. При свободном поступлении контраста в дуоденум и отсутствии теней конкрементов при холангиографии холедохотомию не проводят.

Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе (при его небольшой длине — мобилизация дуоденум). Приемы исследования: зондирование зондом 3−4 мм, пальпация при введенном зонде. Обязательно зондировать правый и левый печеночные протоки. При нерасширенных желчных протоках важно избегать холедохотомий, работая через культю пузырного протока.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ — сочетанное острое воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Признается не всеми. Спорность ситуации определяется тем, что одновременное деструктивное поражение и желчного пузыря, и поджелудочной железы крайне редко. Существуют анатомо-физиологические основы такого совместного поражения: тесные связи кровеносной и лимфатической систем; содружественное участие органов в пищеварительном процессе (запускаются одним и тем же гормоном «холецистокинин-панкреозимин», единая система выводных протоков, открывающаяся в дуоденум).

Обычным вариантом является содружественное серозное воспаление второго органа. Распознать ситуацию можно только клинически по преимущественной локализации болевого синдрома. Частым вариантом является отечный панкреатит при остром холецистите, не требующий хирургического лечения. В ряде случаев именно в нем причина умеренной желтухи. Нам представляется, что лечение (двухцелевое) в таком случае должно быть настойчиво консервативным до стихания явлений панкреатита, так как преждевременная операция по поводу холецистита может вызвать усугубление панкреатита.

СТЕНОЗЫ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА. Описал Лангенбух в 1884 году.

Первичные: стенозирующий папиллит, спастический стеноз с исходом в папиллосклероз, гипертрофия и склероз у пожилых, доброкачественные опухоли БДС (липомы, меланомы, аденомы, полипы), врожденные аномалии.

Вторичные: вторичный стеноз при желчнокаменной болезни, при дуодените.

Три степени протяженности стеноза (В.В. Виноградов, Э. В. Гришкевич, 1962): до 1,5 см, 1,5−2 см, 2,5−3 см.

Клиника полиморфна. Ведущий симптом — постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии. Желтушность только у 40%. Рецидивирующий холангит. Формирование наружного желчного свища. Диспепсия в виде тошноты, вздутия живота, запоров. Периодически кожный зуд, субфебрилитет.

Хирургическое лечение.

Метод выбора — трансдуоденальная эндоскопическая папиллотомия. Показания: ущемленные камни БДС, папилостенозы, как первый этап при холангите, желтухе. Противопоказания: стенозы более 2 см, острый панкреатит (в последнее время этот тезис пересматривается и папиллотомия со стентированием проводится при острых панкреатитах в ранних стадиях).

Классический вариант — трансдуоденальная открытая папиллосфинктеротомия. Этапы операции: мобилизация дуоденум после ретродуоденальной новокаиновой блокады; проведение зонда в холедох и определения локализации папиллы, продольная дуоденотомия, рассечение папиллы на 11 часах, сшивание краев атравматикой; наружное дренирование холедоха.

При протяженных стриктурах целесообразен холедоходуоденоанастомоз. Его недостатки: «слепой мешок», восходящий холангит. Поэтому у молодых людей применять его нежелательно. Технические нюансы операции: длина анастомоза не менее 2,0−2,5 см, однорядный прецизионный шов, нельзя при воспалительно-инфильтративных изменениях гепато-дуоденальной связки.

Холедохоеюноанастомоз сложнее, но лишен в отличие от предыдущего рефлюкса пищевых масс в желчные пути. Применяется при дуоденостазах, спаечном процессе в области дуоденум, высокой непроходимости желчных путей.

ХОЛАНГИТЫ — острое или хроническое воспаление желчных протоков. Преимущественно, как осложнение других заболеваний. Связаны с подпеченочным холестазом (стриктуры, желчные камни, замазка), а также рефлюксом кишечного содержимого (разрушение сфинктера Одди, внутренний желчно-дигестивный анастомоз).

Холестаз сопровождается эктазиями вышележащих отделов (ретенционные). Первичные изменения стенки холедоха реже.

Причины: бактериальный, гельминтозный, токсический и токсико-аллергический, вирусный, аутоиммунный.

Течение может быть острым, подострым и хроническим.

Классификация (Н.А. Пострелов, Ю.И. Фишзон-Рысс, 1985):

Первичный:

• а) бактериальный;
• б) гельминтозный (описторхоз, дистоматоз);
• в) склерозирующий (первично склерозирующий холангит).

Вторичный (симптоматический):

• а) при подпеченочном холестазе: камни гепатохоледоха, стриктуры желчных протоков и БДС, опухоли желчных протоков и БДС, головчатый панкреатит;
• б) в отсутствии подпеченочного холестаза: билидигестивные анастомозы и свищи, недостаточность сфинктера Одди, послеоперационный холангит, холестатические гепатиты и билиарный цирроз печени.

Осложнения холангита: абсцессы печени, некроз и перфорация гепатохоледоха, сепсис с внепеченочными гнойными очагами; бактериально-токсический шок, острая почечная недостаточность.

Острые холангиты могут быть: катаральными и гнойными. Клиника острого гнойного холангита со всей полнотой описывается пентадой Рейнольда: спутанное сознание, гипотония, боли в правом боку, гектическая лихорадка с ознобом, желтуха. Последние три симптома — триада Шарко — типичное проявление.

Подострый холангит заключается в периодическом недомогании с характерными «беспричинными» ознобами.

Первичный склерозирующий холангит — первичное прогрессирующее сужение желчных протоков неизвестной этиологии. Ведет к билиарному циррозу и печеночной недостаточности. Чаще у мужчин (к 30−40 годам). Характерно утолщение стенок и сужение на большом протяжении желчных протоков. Преимущественно страдают внепеченочные протоки.

Болезнь Кароли — мешковидная дилатация внутрипеченочных протоков с клиникой рецидивирующего холангита.

Лечение холангита состоит в обеспечении достаточного оттока желчи в кишечник и ликвидации рефлюкса под защитой антибактериальной терапии. После снятия желчной гипертензии и купирования острого воспалительного процесса сокращение холедоха происходит, но в разной степени.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — как окончательный диагноз вреден. Предложен Малле-Ги в 1970 году. Рационален как повод для углубленного поиска истинной причины страдания. До 40% оперированных больных после холецистэктомий страдают теми или иными жалобами.

Включает пять групп состояний, из которых только одна — постхолецистэктомические дискинезии — прямо отвечает термину. Причина — удаление еще достаточно функционирующего желчного пузыря при, так называемом, камненосительстве.

Вторая группа — патология терминального отдела холедоха. В эту группу входят стриктуры, первичный склерозирующий холангит (Дельбе, 1924), гельминтозные холангиты, недостаточность БДС, сдавление индуративным процессом головки панкреас, парафателярные дивертикулы дуоденум.

Третья группа — рецидивные или оставленные камни холедоха. Признаки протоковых камней: овальная форма, слоистые, легко крошатся. Может быть, так называемая, замазка. Наиболее часто причины камнеобразования в холедохе существовали в явной или скрытой форме. Необходимо помнить о возможности миграции мелких камней из желчного пузыря (при трудностях мобилизации во время холецистэктомии от «шейки» желательно попытаться наложить превентивную лигатуру на пузырный проток, а затем переходить на дно).

Четвертая группа — стриктуры холедоха вследствие интраоперационных повреждений (пересечение, термическая травма, утягивание лигатурой и др.). Причины многообразны: плохая интраоперационная экспозиция, отсутствие достаточной анатомичности операции, выраженные инфильтративно-склеротические изменения, наличие желчных свищей, увлечение электрохирургией в области гепатодуоденальной связки и др.

Наиболее многочисленная пятая группа — различные сопутствующие заболевания: панкреатит, гастродуодениты, гастродуоденальные язвы, хронические гепатиты, паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз), дуоденостаз, дивертикулы дуоденум и др.

Типичная ситуация, когда у пациента с различными абдоминальными жалобами при УЗИ обнаруживаются камни в желчном пузыре, а клинический метод (единственно способный точно распознать клиническую ситуацию) в полном объеме не применяется. Пациент оперируется. Естественно, что при этом весь набор жалоб сохраняется после операции.