Лечение рака прямой кишки

На фоне роста заболеваемости раком прямой кишки у 70−80% пациентов с впервые установленным диагнозом имеются распространенные формы опухолевого процесса. Из них у 10−31% опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку, яичники, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря), а у 12−40% пациентов определяют отдаленные метастазы (в печень, яичники, легкие и пр.). У 25−55% больных распространенность опухолевого процесса служит причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. Вместе с тем существующие ныне методы лучевой и химиотерапии не приводят к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов с не удаленной опухолью. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что резекция или удаление прямой кишки вместе с вовлеченными в опухолевый процесс органами приводит к выздоровлению более 45% оперированных таким образом больных. Причем возможно выздоровление не только пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом, но и не менее 22,2% больных с единичными метастазами рака прямой кишки в печени, перенесших ее резекцию одномоментно с ухудшением первичной опухоли. Следовательно, выполняя комбинированные и расширенные операции можно добиться излечения сравнительно большого числа лиц с распространенными формами рака. Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду наиболее травматичных. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипои диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения соответствующей коррелирующей терапии. С момента поступления пациентов в стационар им назначают слабительные средства (15% раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6−8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости — дополнительно по 30мл вазелинового масла 2−3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозируюшей просвет кишки опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используют в качестве волемического слабительного за 18−20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3л лаваж-раствора по 200мл с интервалом 20−30мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку. При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки: нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. 13 предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления. Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макрои микроскопического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2−5см, а от верхнего полюса — на 12−15см. Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. До последнего времени у больных нижнеампулярньм раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства является экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке. В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни в Центре колопрокгологии разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида хирургического вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса.

В клинике выполняют 8 видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

• 1) Секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера.
• 2) Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза.
• 3) Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал.
• 4) Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера, моделированием его из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой.
• 5) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серозно-мьшечной манжетки в области промежностной колостомы.
• 6) Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы.
• 7) Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке.
• 8) Эвисцерация таза.

Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7−9см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал. Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при данной локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация вряд ли в настоящее время приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По нашим данным, более чем у 68% больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его сохранения при соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений. Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал может служить осложнение рака средне ампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса — на 12−15см. После удаления пораженного сегмента прямой и часть сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматической игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов. Исключительно надежны аппараты фирм «Аутосьюче» и «ЭТИКОН». При использовании техники двойного прошивания заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложения колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно легко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1−2см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что мы, независимо от способа формирования анастомоза, рутинно проверяем его целостность путем раздувания кишки воздухом. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Два последних вида операций применяются исключительно редко, поскольку в настоящее время, наряду с вопросами радикальности, придается большое значение функциональным результатам выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяют после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое по точности диагностики превосходит трансабдоминальные способы ультрасонографии. Как правило, используется срединный разрез, который позволяет осмотреть все отделы брюшной полоски и забрюшинного пространства и без технических затруднений выполнить любой тип оперативного вмешательства на прямой кишке. Доказано, что во время мобилизации опухоли под влиянием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления — и микроорганизмов в основном лимфогенным и гематогенным путем.

Комплекс мероприятий, направленный на профилактику воспалительных осложнений, а также рецидивов и метастазов:

• 1) Накануне операции внутривенно вводят ударную дозу цефалоспоринов 3-го поколения.
• 2) Послойное рассечение передней брюшной стенки с последовательным тщательным отграничением салфетками подкожной жировой клетчатки, брюшины, брюшной полости от полости таза.
• 3) Перевязка и пересечение питающих сосудов, а также кишки на 12−15 см выше опухоли до мобилизации прямой кишки.
• 4) Тщательный гемостаз, смена белья и перчаток после отдельных этапов операции.
• 5) Промывание полости таза антисептическими растворами.
• 6) Промывание лапаротомной раны антисептическими растворами при послойном ее ушивании.
• 7) Фракционное орошение полости таза в послеоперационном периоде у больных, перенесших экстирпацию прямой кишки и брюшно-анальную резекцию. Следует отметить, что используемые принципы профилактики позволили существенно снизить риск хирургического лечения больных раком прямой кишки. Так, послеоперационные осложнения развиваются у 28.9% оперированных пациентов, а послеоперационная летальность составляет менее 4,8%. При этом следует учесть, что у 30% радикально оперированных больных выполняются различные комбинированные, расширенные и сочетанные оперативные вмешательства, а у 39,8% пациентов течение рака прямой кишки осложнено перифокальным воспалением и нарушением кишечной проходимости.

Лучевая терапия. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке способов лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающих 70−80 I Гр, возможно добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3 см. Однако сохраняется довольно высокая частота рецидива заболевания, а также высока вероятность развития лучевых энтеритов, крайне плохо поддающихся лечению. Относительно высокой радиочувствительностью обладают плоскоклеточные раки анального канала. При новообразованиях, занимающих менее полуокружности заднего прохода, с помощью этого метода удается излечить до 60% таких больных. При более крупных опухолях полной регрессии опухоли удается достичь лишь у 20% пациентов. Следовательно, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет в настоящее время относительно ограниченное применение. Скорее всего ее применение в качестве адъювантиой терапии более перспективно в сочетании с оперативным вмешательством, поскольку хирургический метод не приводит к улучшению отдаленных результатов и в течение последних десятилетий 5-летняя выживаемость составляет чуть больше 50%. В целом большинство онкологов пришло к заключению, что предоперационная лучевая терапия показана больным с местнораспространенными формами: рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45−50 гр.

Химиотерапия. Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов хирургического лечения рака прямой кишки, поскольку опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевым препаратам. В последние годы проводятся несколько рандомизированных исследований по изучению эффективности пролонгированной, многомесячной послеоперационной химиотерапии с использованием 5-фторурацила в сочетании с лейковарином. Однако, по предварительным данным, улучшения 5-летней выживаемости на 10−15% удалось добиться лишь при проведении комплексного лечения: предоперационная лучевая терапия (СОД 40−45 Гр) в сочетании с полихимиотерапией (5-фторурацил + лейковарин), радикальная операция и затем не менее 6 курсов полихимиотерапии (5-фторурацил + лейковарин), продолжительностью по 5 дней, с интервалами между курсами — 30 дней. Поскольку у больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки, достаточно высок риск образования метахронных опухолей в оставшихся отделах желудочно-кишечного тракта, а также почти в половине наблюдений развиваются местные рецидивы и отдаленные метастазы, считаем рациональным проводить регулярные обследования 1 раз в 6 мес. Программа обследования должна включать: рентгенографию органов грудной клетки, ирригоили колоноскопию, гастроскопию и ультрасонографию печени и органов таза. При своевременном обнаружении местных рецидивов или единичных отдаленных метастазов, можно предпринять повторное хирургическое лечение, эффективное в 20−30% наблюдений. Достаточно хорошо поддаются оперативному лечению метахронные опухоли в случае отсутствия отдаленных метастазов.

Задачи

1) Больной Н., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические боли в животе, периодические запоры, реже жидкий стул с примесью крови. Болеет около года. За это время похудел на 15 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Отмечается бледность кожных покровов. Подкожная клетчатка слабо выражена. При пальпации передняя брюшная стенка мягкая, в левой подреберной области пальпируется образование с неровной поверхностью, плотной консистенции, умеренно болезненное. Сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа, безболезненная. Анализ крови: Эр. — 3,5*10 12/л, Нв. — 98 г/л, со стороны белой крови сдвигов нет.

Какой диагноз можно предположить?

Какие методы исследования следует применить для уточнения диагноза?

В случае подтверждения диагноза какую операцию необходимо выполнить?

2) Больной В., поступил с жалобами на общую слабость, недомогание, исхудание. Считает себя больным в течение 5- 6 месяцев. За последнее время стул нерегулярный, превалируют запоры, лечился по поводу колита.

Пониженного питания. Кожные покровы бледные. Живот несколько вздут, при пальпации незначительная болезненность в правой половине, больше в правой подвздошной области, где пальпируется плотное неподвижное, опухолевидное образование 3*5 см. Анализ крови: Эр., 3,2* 10 12/л, Нв- 102 г/л, Л- 8,2*10 9/л, П- 12%, СОЭ- 48 мм/час.При ирригоскопии: сужение просвета слепой кишки, дефект наполнения с неровными контурами.

Ваш диагноз. Укажите стадию заболевания.

Как будете лечить данного больного?

3) Больной Д., 37 лет, поступил в клинику по поводу частичной кишечной непроходимости. На протяжении месяца беспокоят запоры, периодическая задержка газов, по поводу чего неоднократно обращался в поликлинику, где ему назначали слабительные. В клинике проведены консервативные мероприятия, которые положительного результата не дали. Клиническая картина острой кишечной непроходимости нарастала, в связи с чем произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости в проксимальном отделе сигмовидной кишки обнаружена бугристая опухоль, охватывающая ее циркулярно и почти полностью закрывающая просвет кишки. Проксимальный отдел кишки раздут, стенка утолщена, лимфатические узлы в брыжейке, парааортальные увеличены, плотные, местами образуют конгломераты. Опухоль признана неоперабельной.

Какая допущена ошибка врачами, наблюдавшими больного?

Какую можно выполнить данному больному операцию?

Ответы

№ 1. 1) Больному необходимо произвести рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригография) и колонофиброскопию, а при обнаружении опухоли, язвы — биопсию.

2) При подтверждении диагноза следует выполнить левостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой «конец в конец».

№ 2. 1) Рак слепой кишки, III стадия, II клиническая группа.

2) Показано хирургическое лечение: правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза с последующей химиотерапией.

№ 3. 1) Ошибка врачей состоит в том, что больному не была произведена ректороманоскопия и ирригография.

2) При наличии неоперабельной опухоли сигмы показано наложение обходного анастомоза, но т.к. больной оперирован в экстренном порядке по поводу острой обтурационной кишечной непроходимости, то следует ограничиться наложением свища.