Злоупотребление психоактивными веществами, пристрастие и зависимость

Злоупотребление психоактивными веществами с наркотическим действием (от греч. пагке — «оцепенение») подразумевает не связанный с рекомендациями врача прием с целью изменения психического статуса или избавления от боли и других неприятных психических ощущений. Злоупотребление необязательно сопровождается развитием зависимости: практически здоровые люди эпизодически употребляют спиртные напитки в больших количествах.

Пристрастие характеризуется непреодолимым стремлением к повторному употреблению психоактивных веществ для достижения эйфории (положительное подкрепление) или устранения психического и физического дискомфорта (отрицательное подкрепление). Состояние эйфории (от греч. ей — «хорошо» и рИего- «переношу») при употреблении психоактивных веществ сопровождается чувством удовлетворения, эмоциональной разрядкой, галлюцинациями, повышением работоспособности и жизненных сил или легким успокоением, приятным расслаблением, исчезновением боли.

При зависимости от психоактивных веществ возникает стойкая и систематическая потребность в их повторном приеме. Формируется психическая и физическая зависимость.

На этапе психической зависимости лишение психоактивного вещества вызывает абстинентный синдром (от лат. аЬБйпепйа — «воздержание») преимущественно в виде психопатологических нарушений: депрессии, раздражительности, агрессии, инсомнии, страха, прострации. Психическая зависимость не создает непосредственной угрозы здоровью и жизни больных, но определяет прогредиентное течение и неблагоприятный прогноз. Эта проблема усугубляется тем, что основное клиническое выражение психической зависимости — болезненное влечение к психоактивным веществам — относится к фармакорезистентным психопатологическим состояниям и плохо поддается лечению.

При физической зависимости прекращение приема психоактивного вещества или введение его антагонистов сопровождается развитием абстинентного синдрома, включающего не только психопатологические расстройства, но и комплекс неврологических и соматовегетативных нарушений по типу синдрома отдачи (нарушения функций противоположны тем, которые вызывает наркотик). Известно, что морфин устраняет боль, вызывает сон, угнетает дыхательный центр. При лишении морфина у больного с физической зависимостью появляются спонтанная боль, инсомния и одышка. После возобновления приема психоактивного вещества абстинентный синдром проходит.

Формирование зависимости начинается с первого приема психоактивного вещества. При злоупотреблении веществами с коротким действием тяжелая абстиненция наступает быстро после отмены, лишение длительно действующих веществ приводит к менее тяжелой абстиненции в поздние сроки.

Привыкание (толерантность) к психоактивным веществам развивается по фармакокинетическим и фармакодинамическим механизмам. Например, очередной прием 500 мг морфина через 10 дней систематического злоупотребления переносится без симптомов интоксикации, тогда как терапевтическая доза морфина — всего 10 мг. Толерантность к эйфорическому эффекту формируется быстрее, чем к действию на жизненно важные органы (дыхательную систему, органы кровообращения). Это может стать причиной тяжелого отравления, так как зависимый человек, стремясь достичь эйфории, будет принимать все более высокие дозы психоактивного вещества.

Зависимость от психоактивных веществ обусловлена функциональными и структурными изменениями в стволовых и лимбических структурах головного мозга, где расположена система положительного подкрепления. Если животному после вживления микроэлектродов в указанные структуры мозга дать возможность произвольно раздражать их электрическим током, то оно будет делать это безостановочно в течение неограниченно длительного времени вплоть до полного истощения. У больных наркоманией повреждаются механизмы, отвечающие за формирование и контроль познавательной, эмоциональной и социальной деятельности.

Психоактивные вещества вызывают дисфункцию всех нейрохимических систем головного мозга, хотя не все нарушения приводят к зависимости. Для формирования психической зависимости наибольшее значение имеет влияние на дофаминергические и адренергические синапсы мезокортиколимбической системы, связанной с базальной областью переднего мозга. Психоактивные вещества стимулируют выброс катехоламинов (дофамина, норадреналина) из пресинаптических депо, что сопровождается активацией системы подкрепления с развитием положительно окрашенных эмоциональных переживаний. Катехоламины инактивируются ферментами. Истощение ресурсов катехоламинов выражается снижением настроения, ощущением вялости, слабости, переживанием скуки, эмоциональным дискомфортом. Прием психоактивного вещества вновь вызывает выделение катехоламинов из депо. Это компенсирует их дефицит, но со временем истощение ресурсов нейромедиаторов усугубляется.

При физической зависимости глубокий дефицит катехоламинов может создавать угрозу здоровью и жизни больного. В качестве механизмов компенсации усиливается синтез катехоламинов, снижается активность ферментов их метаболизма, в первую очередь МАО, образуются дополнительные циторецепторы, включаются в функционирование латентные синапсы и проводящие пути.

Клиническая тяжесть абстинентного синдрома коррелирует с концентрацией дофамина в крови. Превышение нормальной концентрации вдвое сопровождается картиной тяжелого абстинентного синдрома, при троекратном увеличении возникает острое психотическое состояние. В динамике ремиссии у наркоманов с физической зависимостью регистрируются колебания концентрации дофамина: при абстинентом синдроме она увеличивается, затем в постабстинентном состоянии уменьшается ниже нормы.

В патогенезе зависимости участвуют также опиоидная, каннабиноидная, серотонинергическая, ГАМКергическая и глутаматергическая нейромедиаторные системы, кортикотропин-рилизинг-гормон. Этот гормон контролирует реакции гипоталамо-гипофизарного комплекса при стрессе, активирует лимбические структуры и выполняет функции нейромедиатора при адаптации организма к действию психоактивных веществ.

Зависимость (как психическая, так и физическая) и привыкание возникают при злоупотреблении этанолом, опиоидными анальгетиками, снотворными средствами, анксиолитиками. Такие вещества, как кокаин, психостимуляторы, каннабиноиды (продукты индийской конопли — марихуана, гашиш, анаша), вызывают только психическую зависимость. Психическую зависимость и одновременно привыкание вызывает диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК, LSD). Зависимость может развиваться от одного психоактивного вещества (кокаина, этанола), от фармакологической группы (бензодиазепиновых анксиолитиков, опиоидов) или от нескольких веществ с различными механизмами действия (полинаркомания).

Известны случаи перекрестной зависимости, когда одно психоактивное вещество поддерживает психическую зависимость, первоначально вызванную другим, а также купирует абстинентный синдром, возникающий в связи с лишением другого наркотика. Перекрестная зависимость формируется от морфина, барбитуратов и этанола, от анксиолитиков и барбитуратов.