Обеспечение системы внешнего дыхания

Для адекватного функционирования системы дыхания необходимо соблюдение двух условий. Первое — поддержание проходимости дыхательных путей, второе — поступление достаточных объемов оксигенированной и увлажненной вдыхаемой смеси. Ввиду угнетения сознания, развития бульбарных и псевдобульбарных расстройств нарушения дыхания отмечаются у всех больных. Непосредственными механизмами этих нарушений являются угнетение дыхательного центра и обструкция верхних дыхательных путей из-за снижения тонуса мышц языка и глотки, аспирации содержимого ротои носоглотки. Показаниями к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются апноэ и гипопноэ, наличие цианоза кожи и слизистых. Кроме того, если проходимость дыхательных путей и возможность предупреждения аспирации содержимого глотки вызывают сомнения, необходима экстренная назоили орофарингеальная интубация трахеи.

Поддержание проходимости дыхательных путей

Интубация через нос имеет ряд преимуществ, поскольку при ЧМТ не исключается возможность шейно-спинальной травмы и проведение интубации не должно сопровождаться переразгибанием шеи. Выполнение манипуляции через нос «вслепую» соответствует этому требованию. Такие меры, как размягчение в горячей воде и смазывание дикаиновой мазью интубационной трубки, «анемизация» слизистой носа позволяют предупредить серьезные повреждения. Отсутствие необходимости применения ларингоскопа особенно актуально при наличии перелома челюстей. Все указанные преимущества сохраняются при проведении назофарингеальной трубки под контролем зрения по фибробронхоскопу (ФБС), который используется в качестве проводника. К интубации через нос не следует прибегать при узких носовых ходах, а также при наличии клинических (назальная ликворея) и рентгенологических признаков повреждения носа и его придаточных пазух.

Преимуществом орофарингеальной интубации является возможность введения под визуальным контролем широких трубок, что важно для обеспечения санации дыхательных путей. Проведение манипуляции бывает более успешным при использовании модификации ларингоскопа типа Мак-Коя или полиоклинка. Проведение интубации через рот требует применения седативных препаратов и миорелаксантов, поэтому если выполнение манипуляции затягивается, возникает угроза развития гипоксии. В связи с этим особое значение следует придавать преоксигенации и постоксигенации больного 100% кислородом через маску.

Имеются данные о возможности микроаспирации между складками манжеты интубационной трубки [3], поэтому важно не только вовремя интубировать больного, но и своевременно его экстубировать. Показаниями к экстубации служат восстановление сознания до легкого оглушения, полное разрешение бульбарных расстройств, поддержание насыщения кислородом артериальной крови на уровне 97−99% при дыхании воздухом в течение 3−4 ч.

При необходимости длительного поддержания проходимости дыхательных путей и проведения респираторной поддержки возможно раннее проведение трахеостомии или продленная интубация трахеи. Продленная интубация исключает необходимость дополнительной операции и формирования еще одних «ворот» инфекции. Экстубация больного является более простой процедурой, чем деканюляция после трахеостомии, что укорачивает сроки пребывания больного в реанимационном отделении и уменьшает риск связанных с этим осложнений. В то же время санация трахеобронхиального дерева и обработка полости рта, несомненно, менее эффективны при наличии интубационной трубки, чем трахеостомической. Исходя из этого, вопрос о проведении трахеостомии решается индивидуально. Если состояние больного прогрессивно улучшается, отсутствуют выраженные гнойно-воспалительные изменения в легких и имеется возможность тщательной ФБС-санации, то проводят продленную интубацию трахеи на период до 3 нед. Если вышеуказанные условия соблюсти не удается, то нужно проводить трахеостомию уже на 2−3-й сутки после травмы. Столь же раннее проведение трахеостомии показано при сочетании ЧМТ с челюстно-лицевыми повреждениями.

Значительное внимание должно быть уделено правильной методике санации трахеи. Манипуляции должна предшествовать преоксигенация больного 100% кислородом в течение 3−5 мин. Процедура не должна продолжаться более 2−3 мин, затем делают перерыв, после чего в течение 3−4 мин проводят оксигенацию и затем санацию повторяют. Во время санации манжету дыхательной трубки сдувают, что позволяет восстановить кровообращение в слизистой оболочке трахеи. При проведении ФБС-санации лучше пользоваться специальной насадкой с клапаном на коннектор интубационной или трахеостомической трубки, чтобы не размыкать дыхательный контур. Важно отметить, что чем тяжелее состояние больного, тем менее длительной должна быть процедура санации. В наших исследованиях установлено, что проведение санации по описанным выше правилам позволяет полностью избежать эпизодов гипоксемии, однако во время этой процедуры отмечается резкое повышение внутричерепного давления (ВЧД). В течение нескольких минут подъем ВЧД сопровождается компенсаторным повышением системного артериального давления (АД), благодаря чему перфузия мозга не страдает. Если процедура продолжается более 10 мин, эта системная компенсация уменьшается и приток крови к мозгу ослабевает. Поэтому чем тяжелее состояние больного, чем больше выражен отек мозга и выше исходное ВЧД, тем более частыми, но менее длительными должны быть эпизоды санации.