Хирургическое лечение ран. 
Виды швов

ВИДЫ ШВОВ

Еще в XIX веке Уильямом С. Хольстедом (известным хирургом того периода) были сформулированы правила, остающимися актуальными и по сей день, основной целью которых являлось предотвращение инфекций и содействие быстрому заживлению ран.

Правила Хольстеда:

Бережное обращение с тканями (минимизация травматизации во время хирургической обработки).

Тщательный гемостаз (интраоперационные преимущества гемостаза очевидны — обеспечение оптимального поля обзора в области вмешательства и меньшая потеря крови, но, также стоит учитывать и постоперационный период — гематомы являются потенциальным источником инфекций).

Сохранение адекватной трофики тканей (например, при затягивании шовных узлов; при манипуляциях с хирургическими инструментами на краях ран; в попытке закрыть дефект большой площади несоответствующими по размеру лоскутами и пр.).

Соблюдение правил асептики и антисептики (контаминация закрытой раны более чем 10⁵ микробными телами на грамм ткани обычно приводит к постоперационной инфекции).

Исключение избыточного натяжения тканей при закрытии дефектов (ишемия тканей в результате избыточного давления, препятствующего адекватному кровоснабжению, устраняется применением послабляющих швов или, в случае больших дефектов, использованию кожных лоскутов).

Тщательное сопоставление кожных краев (не только способствует заживлению ран и восстановлению нормальной функциональности в максимально короткие сроки, но еще и обеспечивает естественный барьер против инфекций).

Учитывать наличие «мертвых пространств» (которые могут заполняться кровью или экссудатом, приводя к инфекционному процессу. В случае невозможности их недопущения необходимо дренирование). [1, 3].

Наряду с общими, важны и частные требования к соединению тканей. Поскольку соединение тканей производится послойно из глубины к поверхности, целесообразно учитывать особенности каждого типа соединяемых структур.

Миорафия (шов мышцы) Выбор вида шва (узловатый или непрерывный) должен рассматриваться в каждом случае отдельно. К традиционным техникам миорафии относят горизонтальный П-образный, крестовидный, шов по Кесслеру, нередко применяется использование комплексных методик.

Если дефект располагается вдоль направления мышечных волокон, то риск избыточного натяжения отсутствует, в противном случае швы можно накладывать, используя фиксирующие стежки, расположенны перпендикулярно волокнам (рис. 2) [11].

Вопрос об универсальном, наиболее эффективном методе миорафии до сих пор остается открытым.

Сухожильный шов Существуют десятки методов сшивания культей сухожилий (на рис. 1 представлены наиболее часто используемые). Сухожильный шов накладывается «стык в стык» (как и при нейрорафии), так как при сшивании сухожилий важно не нарушить их способность к скольжению. Однако, такое совмещение поврежденных культей не всегда возможно, поэтому еще одним из видов сшивания сухожилий является дуппликатура (то есть совмещение концов сухожилий внакладку) [11].

Рис. 1. Некоторые виды сухожильных швов.

Следует учитывать, что вне зависимости от выбранной техники сухожильного шва, первые 4−5 недель в постоперационный период нагрузки должны быть исключены. Чем больше площадь сечения поврежденного сухожилия, тем дольше длительность периода ограничения нагрузок (по завершении которого увеличение нагрузок должно быть постепенным).

Нейрорафия (шов нерва) В качестве простейшей техники нейрорафии предварительно ровно обрезанные культи нерва сближают, накладывая простые узловатые швы через эпиневрий [2−4, 8].

Сосудистый шов Используются при повреждении крупных сосудов, совмещение выполняют с помощью швов, захватывающих все слои стенки сосуда, например, простой непрерывный, горизонтальный матрацный [11].

Так или иначе в основе любой техники закрытия дефекта лежат простейшие паттерны соединения тканей. В качестве наиболее простой систематизации швы можно рассматривать как две большие группы — прерывистые и непрерывные.

УЗЛОВАТЫЕ, ПРЕРЫВИСТЫЕ ШВЫ Простой узловатый (вертикальный круговой узловой шов).

+Один из наиболее часто используемых (особенно в реконструктивной хирургии мелких домашних животных [11]) швов в силу его универсальности и простоты выполнения.

Рис. 2. Шов мышцы с Рис. 3. Схема правильного выполнения

фиксирующими стежками. простого узловатого шва.

Точное расположение узлового шва и атравматичная техника наложения швов одинаково требуют того, чтобы проведение иглы через ткани было двухмоментным: вкалывание и выведение иглы должно проводиться в два этапа, самостоятельными движениями.

Швы следует располагать примерно на расстоянии 5 мм от краев раны и с интервалом 5 мм [7, 8] (в таком случае напряжение распределяется равномерно, достигается минимальное вмешательство местного кровоснабжения). Данные расстояниия могут сильно варьировать в зависимости от толщины кожи, размера дефекта и ее расположения.

При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху (рис. 3).

Также нередко используют так называемые адаптирующие швы, к ним относят горизонтальный и вертикальный матрацные швы.

Сравнение узловатых швов.

Горизонтальный матрацный, П-образный, обратный, четырехстежковый, U-образный.

+Подходит для широких зияющих ран.

Степень выворачивания краев раны зависит от силы затягивания узла, которая при затягивании каждого отдельного узла должна строго контролироваться. [8].

— Косметический дефект: края раны при завязывании узлов заворачиваются наружу и обрауют рубец («гребень»).

Часто накладывают на кожу, мышцы, фасции, апоневрозы, сухожилия. [11].

Вертикальный матрацный, вертикальный обратный (шов по Донати).

Наиболее подходящий шов с разгрузочными свойствами для размещения снаружи [11].

Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковые расстояния.

+Затягиванием правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются.

+Минимизируется возможность образования «мертвого пространства» [6, 7, 9, 11].

Z-образный, диагональный, крестовидный шов (cruciate suture).

+Обладая преимуществами узлового шва, требует минимального времени для наложения.

Нередко может использоваться в качестве послабляющего шва (первый и вторый узлы накладывают, оставляя некоторое расстояние между ними, на случай увеличения в объеме краев раны). Обеспечивает совмещение больших участков раневых поверхностей [1−5, 11], подходит для закрытия незначительных дефектов брюшины (при рутинных операциях, например, при овариоэктомии), используют для сухожилий, кожи.

Используется для закрытия дефекта межреберных промежутков путем наложения швов краниальнее и каудальнее пораженного межреберья в фазу выдоха (рис. 5).

Рис. 5. Диагональный, Z-образный, крестовидный шов (cruciate suture) — техника, использование на коже, для закрытия межреберного дефекта [4].

Разгрузочный шов («walking suture»).

+Используется при обширных кожных дефектах. Его суть сводится к сближению краев раны за счет погружения в слои дермы одинарных швов с каждой стороны, а затем, при минимальном натяжении, расположению швов по центру раны в более глубокие слои (на уровне фасций, рис. 6). Таким образом достигается удаление «мертвого пространства» при избыточном натяжении краев раны [4, 6].

НЕПРЕРЫВНЫЕ ШВЫ Простой непрерывный, непрерывный обвивной («running/ continuous suture»).

Наряду с простым узловатым также часто используют простой непрерывный шов, несомненно имеющий преимущества в случае значительной протяженности дефекта.

Рис. 7. Простой непрерывный шов [4].

Может использоваться при закрытии дефектов брюшины, кожи. Такой шов называют скорняжным, если его накладывают на кишечник с захватом всех трех слоев [1−3, 9−11].

Прерывные и непрерывные швы при закрытии дефектов кожи.

Внутрикожный (внутридермальный, «косметичекий», шов по Холстеду) шов.

Рис. 8. Внутрикожный шов [4, 5].

Используется для закрытия поверхностных кожных ран — ран, распространяющихся до подкожной жировой клетчатки.

Глубокие кожные раны закрываются двухрядными непрерывными швами.

Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посредине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд — в собственно коже (дерме).

+ косметический эффект выше, чем при использовании других техник закрытия кожных дефектов;

+ не нуждается в снятии (что важно для многих владельцев животных) [2−5].

Простой непрерывный с захлестом, «портняжный», кожный шов по Мультановскому (Continuous cutaneous interlocking suture).

+ Косметический эффект, в сравнении с простым узловатым, значительно лучше.

+ Надежен.

+ Сокращает время операции.

+ Удаляется проще, чем узловатые швы.

+ Не требуется большого количества шовного материала.

Исходя из нашего практического опыта применим практически при закрытии любых кожных дефектов (рис. 9).

Рис. 9. Простой непрерывный шов с захлестом [4].

Кожный степлер (рис. 10) может использоваться для рутинного закрытия кожных ран при различных хирургических операциях. Косметический эффект сравним с простым узловатым швом.

+ быстрота наложения скобок Мишеля;

+ арективность;

• — требуют специального инструмента для снятия;
• — требуют тщательного закрытия подкожных структур.

Незаменим в случаях обширных хирургических вмешательств на крупных животных, значительно сокращают время операции.

Рис. 10. Скобочные швы [4]

Стретчеры (напр., The TopClosure, Tension Relief System) применяется для временного растягивания тканей кожи (рис. 11), чтобы помочь закрытию и заживлению посттравматических, хирургических, острых и хронических ран кожи, которые плохо регенерируются при обычном уходе.

Рис. 11. Стретчер The TopClosure [http://sulfakrilat.com.ua/?page_id=637].

На данный момент при лечении ран больших размеров чаще используют альтернативные некоммерческие версии стретчеров (рис. 12), прибегают к заживлению по вторичному натяжению, применяя технику «tie-over bandage» (рис. 13).

Рис. 12. Стретчер handmade при закрытии дефекта кожи грудного отдела позвоночника у кошки;

рис. 13. Техника «tie-over bandage» при закрытии кожного дефекта в области крестца у овчарки.

шов кожа узловатый прерывный Частота наложения швов, глубина захвата тканей, а также степень затягивания стежков и узлов должны обеспечивать адекватное сопоставление краев раны при сохранении микроциркуляции, что является необходимым условием нормального заживления тканей с формированием состоятельного рубца. Общим правилом является использование тонких ареактивных нитей с минимальным количеством узлов при качественном сопоставлении краев раны. Швы накладывают с максимально возможным интервалом, чтобы в тканях оставалось как можно меньшее количество инородного материала, так как его присутствие ведет к различной степени выраженности воспалительной и аллергической реакции, нарушающей течение репаративных процессов.

Таким образом, при выборе техники закрытия раневого дефекта следует руководствоваться локализацией, глубиной, площадью дефекта, а также учитывать вероятность образования рубцов.

Список использованных источников

«1st Continuing Education Course for Japan Small Animal Surgeons at the Small Animal Surgery Clinic», University of Zьrich, Switzerland, July 13 — 18, 2001.

David L. Dunn, MD, PhD, «Wound closure manual», University of Minnesota, Ethicon, Inc. 1995.

Fowler D., Williams J. M. «Manual of Canine and Feline Wound Management and Reconstruction». Published by British Small Animal Veterinary Association Kingsley House, United Kingdom, BSAVA, 1999.

Harari J. «Small Animal Surgery Secrets. Second edition». Philadelphia, Pennsylvania; Hanley & Belfus, inc. 2004.

Karen M. Tobias, DVM, «Manual of Small Animal Soft TissAue Surgery». Wiley-Blackwell, edition? rst published 2010.

Kirpensteijn J., G. ter Haar «Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat». University of Utrecht, The Netherlands: Manson Publishing/ The Veterinary Press — 2013.

Marcel I. Perret-Gentil, DVM, MS, «Principles of Veterinary Suturing», The University of Texas at San Antonio.

Золтан Я. «Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления ран». Третье издание на русском языке, Akademiai Kiado, издательство академии наук Венгрии, Будапешт, 1983.

Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. «Хирургический шов» — СПб: Питер (Серия «Современная медицина»), 2001.

Черванцев В. А. «Шовный материал и швы в ветеринарной практике» под ред.: Ракитской В. В. М.: КолосС, 2006 г.

Шебиц Х., Брасс В. «Оперативная хирургия собак и кошек» — М.: «Аквариум» — 2010.