Течение и ведение родов

• 1. Паспортная часть
• 1. Ф.И.О. — Деряйкина Елена Владимировна.
• 2. Возраст — 41 год.
• 3. Национальность — русская.
• 4. Образование — высшее (экономическое).
• 5. Профессия и место работы — экономист, Вагоноремонтная компания. Из факторов вредности — психоэмоциональные перегрузки, нагрузка на глаза (длительная работа за компьютером), гиподинамия.
• 6. Место жительства — г. Саранск
• 7. Наименование и адрес женской консультации — наблюдалась в ГБУЗ РМ «Мордовский перинатальный центр» г. Саранска.
• 2. Жалобы

На отхождение околоплодных вод, на схваткоообразные боли внизу живота.

3. Анамнез

Сведения о предшествовавшей жизни и перенесенных заболеваниях по периодам.

1. Антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный период (до 7 сут после рождения)

Беременность и роды у матери пациентки протекали нормально, без осложнений. Роды произошли на 40-й неделе беременности, родилась весом 3600 г., рост 50 см, ранний неонатальный период протекал без особенностей. Была выписана на 6-е сутки после родов. О перенесенных заболеваниях в этот период вспомнить не может.

Период детства (до 7−8 лет) Социально-бытовые условия в детстве хорошие. Возраст, в котором начала сидеть, не помнит, ходить стала с 1 года, говорить с 3-х лет. Первые признаки прорезывания зубов появились в 5 месяцев, к 2,5 годам прорезались все молочные зубы. Училась в школе хорошо. Развивалась соответственно своему возрасту и полу, от сверстников не отставала. Из перенесенных заболеваний отмечает паротит, ветряную оспу. Травмы в детском возрасте не получала.

Период полового созревания (от 7−8 до 17−18 лет) Условия жизни в этот период хорошие. Тяжелым физическим трудом не занималась. Питание хорошее, рациональное в качественном и количественном отношении. Пристрастий к определенным продуктам не было. Из перенесенных заболеваний в этом периоде отмечает пневмонию. Начало менархе в 13 лет. Регулярные, безболезненные, длительностью 5−6 дней.

Период половой зрелости (до 45 лет).

Социально-бытовые условия жизни хорошие. Трудовую деятельность начала после окончания ВУЗа, условия труда удовлетворительные. Из профессиональных вредностей отмечает психоэмоциональную нагрузку, гиподинамию и нагрузку на зрительный аппарат. Перенесенные заболевания: редкие простудные. В 2007 году была произведена аппендэктомия, так же проводилась холецистэктомия, в каком году не указывает. В 2009 году в результате внематочной беременности была удалена маточная труба слева. Все операции прошли без особенностей и осложнений.

2. Наследственный и семейный анамнез

Состояние здоровья мужа пациентки удовлетворительное. Со стороны его родственников и родных самой пациентки наследственных заболеваний и патологий, которые оказали бы влияние на течение беременности и родов, а также на развитие плода, нет. Наличие венерических заболеваний, туберкулеза, злокачественных образований отрицает.

3. Гемотрансфузиологический анамнез

Гемотрансфузий крови и ее компонентов не проводилось.

4. Аллергологический анамнез

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и аллергию другой этиологии отрицает.

• 4. Данные о специфических функциях женского организма
• 1. Менструальная функция.

Начало менархе в 13 лет. Регулярный цикл установился к 15 годам. Менструации продолжительные 6 дней, регулярные, тип цикла — 28-ми дневный. Самочувствие во время месячных удовлетворительное, количество теряемой крови нормальное, характер цикла после начала половой жизни и родов не изменился. Менструации перед наступлением данной беременности обычные, последняя — 20 июня 2015 года, без особенностей.

2. Половая функция.

Половая жизнь началась после вступления в брак, в 19 лет. Болезненность и контактные кровотечения во время полового акта отрицает. Пользовалась гормональными контрацептивами.

3. Детородная функция.

Всего беременностей 3, первая беременность наступила через 3 года после начала половой жизни в 1995 году, течение без особенностей и осложнений, родоразрешение через естественные родовые пути, были небольшие внутренние разрывы, первый ребенок — мальчик, здоров. Вторая беременность — внематочная, в 2009 году, была проведена операция по удалению маточной трубы слева. Лечение эффективно.

4. Секреторная функция.

Со слов пациентки на момент беременности бели имели слизистый характер, скудные, без запаха. Изменений количества и характера их за весь срок беременности не отмечает.

• 5. Течение настоящей беременности
• 1. Течение беременности до 12 недель.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Тошнота, рвота отсутствовала. Изменений вкуса и обоняния не отмечала. На сроке 6 недель встала на учет в женскую консультацию. Вес на тот момент — 83 кг. Были проведены обследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, УЗС плода). Со слов пациентки изменений в полученных результатах не выявлено. При осмотре были выявлены незначительные отеки нижних конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт. ст. Назначено лечение «Допегит» по 1 таб. 2 р/день.

2. Течение беременности с 13 по 28 недель.

Первые шевеления плода заметила на 20 неделе беременности. Прибавка в весе небольшая, высота стояния дна матки соответствовала срокам беременности. Отмечалось повышение АД до 140/90 мм рт.ст., отеки на ногах. По этому поводу принимала таблетки «Допегит» по 1 таб. 4 р/день.

Проведенные обследования: ОАК, ОАМ — без изменений, УЗС плода показало тазовое предлежание плода.

3. Течение беременности после 28 недель.

На сроке 30 недель пациентка получила отпуск по беременности и родам. Общее состояние удовлетворительное. На 32 неделе отметила увеличение веса до 84,9 кг. До 34 недели АД оставалось на уровне 140/90 мм рт. ст., по этому поводу было скорректировано лечение: «Допегит» по 1 таб. 4 р/день, «Метопролол» по 1 таб. 1 р/день. По данным проведенных обследований (ОАК. ОАМ, УЗС плода) патологических изменений не выявлено. Пациентка была планово госпитализирована на сроке 36 недель в «Мордовский республиканский перинатальный центр». На 38 неделе по данным УЗС положение плода изменилось: затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Высота стояния дна матки соответствовала сроку беременности. АД не уменьшалось, что стало основанием для проведения амниотомии на сроке 38−39 недель для стимуляции родов во избежании дальнейших осложнений.

6. Общий осмотр

Общее состояние роженицы удовлетворительное. Внешний вид соответствует действительному возрасту. Телосложение правильное, нормостеническое, соотношение головы, туловища и конечностей пропорциональное.

Кожные покровы, видимые слизистые оболочки и придатки кожи.

Кожные покровы розовые, умеренной влажности, теплые на ощупь, тургор сохранен, гиперпигментации, расчесов, striae gravidarum не обнаружено. Дермографизм белый, обычной стойкости. Оволосение умеренное по женскому типу. Ногти не изменены, миндалевидной формы, розовые.

Состояние подкожно-жировой клетчатки.

Питание хорошее, рациональное в качественном и количественном отношении. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщину кожной складки не удалось определить), отложения жира распределены равномерно, подкожные вены не изменены. Отмечаются умеренные отеки на ногах. Рост — 162 см. Вес 85 кг.

Молочные железы и соски.

Молочные железы нормальной формы, мягкой консистенции без уплотнений и опухолевидных образований. Соски овальной формы, коричневого цвета, развиты хорошо.

Периферические лимфатические узлы.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система.

Кости без деформаций и искривлений. Форма позвоночника не изменена, подвижность не нарушена, болезненность при пальпации отсутствует.

Суставы обычной формы, движение в суставах активные, свободные. Болезненность при ощупывании не отмечается, хруста и флуктуации нет.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, свободное, нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Голос звучный.

Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, надчревный угол — равен 90 градусам. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Нади подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2 см; лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание умеренное, равномерное.

При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3 см над ключицей, сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка; ширина полей Кренига слева и справа 4 см. Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких составляет 6−7 см.

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов и шума трения плевры нет.

Исследование бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс одинаковый на обеих руках, симметричный, ритмичный, умеренного наполнения, частота пульса 75 в мин. Дефицита пульса нет. При осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий стопы патологии не выявлено. Артериальное давление на правой и левой руке 140/90 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет.

Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено.

Ширина сосудистого пучка: 7 см.

Аускультация сердца: ритм сердечной деятельности правильный, тоны приглушенные. Шумы сердца и шум трения перикарда не определяются. ЧСС — 75 уд/мин.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта чистая, бледно-розовая. Язык влажный, чистый, без изъязвлений и отпечатков зубов.

Осмотр живота: правильной формы, симметричный, увеличен за счет беременной матки соответственно срокам; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, впячиваний и выпячиваний не определяется; болезненности при пальпации в периоде между схваток нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Из-за увеличенного живота пальпация печени затруднена.

Перкуссия печени:

Размеры по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 9 см;

срединной линии — 8 см;

по левой реберной дуге — 7 см.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Селезенка: пальпаторно не определяется, при перкуссии поперечник ее равен 4 см, а длинник 6 см.

Аускультация живота: кишечная перистальтика не нарушена; патологических шумов не выявлено.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.

При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.

Эндокринная система.

Вторичные половые признаки развиты по женскому типу. Рост не нарушен, акромегалии нет.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.

Нервная система.

Сознание больной ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S. Не страдает бессонницей. Память не нарушена.

Зрение, слух, обоняние, вкус не нарушены. Параличей и парезов не отмечается.

Рефлексы (ресничный, корнеальный, зрачковый, глоточный, подошвенный, сухожильные) не нарушены, патологических рефлексов нет.

• 5. Специальное акушерское исследование
• 1. Осмотр.

Живот правильной овоидной формы, симметричный. Брюшная стенка упругая. Стрии отсутствуют. Высота стояния дна матки соотвестствует срокам беременности (35 см).

2. Пальпация.

Определение тонуса передней брюшной стенки и передней стенки матки: тонус передней брюшной стенки и стенки матки нормальный. Схватки средней силы, по 40 сек через 3 мин. В период между ними расслабление матки достаточно. Болезненность матки вне схваток отсутствует.

Определение положения, предлежания, вида и позиции плода: проводят пальпацию живота по методу Леопольда-Левицкого, который состоит из четырех приемов.

Первый прием проводят с целью определения уровня стояния дна матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают, осторожным надавливанием определяют уровень стояния дна матки, по которому должно судить о сроке беременности. С помощью данного приема высота стояния дна матки определяется на середине расстоянии между пупком и мечевидным отростком, что указывает на доношенный срок беременности (38−39 нед). В дне матки определяется тазовый конец плода.

Второй прием: определяют спинку и мелкие части плода, по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию проводят поочередно правой и левой рукой. Слева определяется спинка плода в виде равномерной площадки, справа мелкие части плода в виде небольших подвижных выступов. Полученные результаты: продольное положение плода, первая позиция, передний вид.

Третий прием: используется для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне нижнего сегмента матки, а 4 других — на другой. Медленно пальцы погружают внутрь и охватывают предлежащую часть. В данном случае определяется предлежащая часть округлой формы, твердой консистенции с ограниченной подвижностью. Крепитация отсутствует. Полученные данные указывают на то, что предлежащая часть — головка плода.

Четвертый прием: применяется при головном предлежании, для определения уровня стояния головки плода. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки, встав сбоку от беременной лицом к ее ногам. Концы пальцев доводят до симфиза, остородно проникают внутрь, затем скользят по головке, по направлению к голове лежащей женщины. Кончики пальцев исследующей руки удаляют друг от друга, это говорит о том, что головка своим наибольшим диаметром находится выше плоскости входа в малый таз.

3. Перкуссия.

Симптом флуктуации отрицательный.

4. Аускультация.

Сердечные тоны плода ясные, ритм правильный. Точка наиболее отчетливого выслушивания сердцебиения слева и ниже от пупка. Частота сердечных сокращений плода (ЧССП) 130 уд/мин.

5. Измерения.

Живота:

• 1) Высота стояния дна матки — 35 см;
• 2) Окружность живота — 91 см;
• 3) Расстояние от лона до пупка — 38 см; от пупка до мечевидного отростка — 46 см.

Таза:

• 1) Distantia spinarum — 25 см;
• 2) Distantia cristarum — 27 см;
• 3) Distantia trochanterica — 30 см;
• 4) Conjugata externa — 20 см;
• 5) Прямой размер выхода таза — 9 см;
• 6) Поперечный размер выхода — 10 см;
• 7) Наружные косые размеры таза:
  • а) Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны — 21 см;
  • б) Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей — 17, 5 см;
  • в) Расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей — 18 см.
• 8) Ромб Михаэлиса:

Вертикальный размер — 11 см;

Горизонтальный размер — 11 см.

Индекс Соловьева — 15 см.

Угол наклонения таза — 50 град.

Предполагаемый вес плода — 3150 г.

Подсчет срока беременности и родов.

Влагалищное исследование:

Дата: 9. 03. 2016 г.

Время: 8:00.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей, емкое. Мягкие ткани без рубцов.

Шейка матки длиной до 2,0 см, мягкая, по проводной оси малого таза, размягчена полностью. Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 см. Цервикальный канал проходим для 2 см, наружный и внутренний зев пропускает 1 поперечный палец Плодный пузырь вскрыт, околоплодные воды отошли, прозрачные без примесей в малом количестве.

Прилежит головка доношенного плода. Нахождение головки плода малым сегментом во входе в малый таз, большой сегмент — над входом, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Все опознавательные точки малого таза доступны исследованию. Синклитическое вставление головки.

Крестцовая впадина вогнута, хорошо развита. Лонный угол 90 град. Экзостозы в малом тазу отсустсвуют. Диагональная конъюгата не определяется, так как при исследовании мыс не достижим, в.п. — 11,5 см. Влагалище орошено 0,05% раствором хлоргексидина.

6. Клинический диагноз

Основной: Беременность 38−39 недель. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Роды II. Первый период родов.

Осложнения: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преэклампсия легкой степени тяжести.

беременность роды роженица.

7. Прогноз родов

Учитывая: возраст пациентки — 41 год, данные специального акушерского исследования: D. spinarum — 25 см, D. cristarum — 27 см, D. trochanterica — 30 см, C. externa — 20 см, предполагаемую массу плода — 3150 г.; отсутствие грубых патологических нарушений внутренних органов и наружных половых органов; родовую деятельность — схватки по 40 сек через 3 мин; сердцебиение плода — ясное, ритмичное, ЧССП — 130 уд/мин; еахождение головки плода малым сегментом во входе в малый таз; стреловидный шов в правом косом размере; малый родничок слева у лона, можно предположить благоприятный исход родов.

Ожидаемая кровопотеря — 370 мл.

При соответствующей медикаментозной терапии, контроле состояния роженицы и плода рекомендованы самостоятельные роды через естественные родовые пути.

• 8. План ведения родов
• 1. При благоприятном течении роды вести через естественные родовые пути консервативно.
• 2. Контроль за развитием родовой деятельности, общим состоянием, гемодинамикой роженицы, сердцебиением плода. Применение спазмолитиков и обезболивающих средств, профилактика внутриутробной гипоксии плода.
• 3. В конце второго периода профилактика гипотонии матки.
• 4. При развитии осложнений со стороны плода или матери — аномалия родовой деятельности, признаках внутриутробной гипоксии плода — своевременно родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.
• 9. Результаты специальных, инструментальных и лабораторных методов исследования

Общий анализ крови (от 09.03.2016).

Заключение

: гемоглобин на нижней границе нормы (116 г/л), остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови (от 09.03.2016).

Заключение

: все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи (от 9.03.16г.).

Заключение

: анализы в пределах нормы.

УЗИ (9.03.16г.).

Заключение

: Беременность 38−39 недель. Головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Офтальмоскопия (9.03.16г.).

Заключение

: OU — На глазном дне без видимой патологии.

10. Течение и ведение родов

Период раскрытия.

9.03.16 г., 11:00

Жалобы на болезненные схватки с 9:00. Шевеления плода ощущает. Голова не болит, сознание ясное, болей в эпигастрии нет.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. АД — 120/80 мм рт. ст., D=S, ЧСС — 80 уд/мин, пульс ритмичный.

Схватки по 25 сек через 4 минуты. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное с ЧССП — 130−140 уд/мин. Отеков нет. Мочилась.

Данные влагалищного исследования:

Шейка матки расположена по проводной оси малого таза, размягчена полностью. Влагалищная часть шейки матки полностью сглажена.

Цервикальный канал проходим для 6 см, наружный и внутренний зев раскрыты, пропускают 3 поперечных пальца.

Плодный пузырь вскрыт, околоплодные воды отошли, прозрачные без примесей в малом количестве.

Прилежит головка доношенного плода. Она заняла верхний край лона и часть терминальных линий. Стреловидный шов в прямом размере, малый родничок расположен на внутренней поверхности лона. Все опознавательные точки малого таза доступны исследованию. Синклитическое вставление головки.

Диагональная конъюгата не определяется, так как при исследовании мыс не достижим, в.п. — 11,5 см.

Бишоп 8 баллов (зрелая).

Влагалище орошено 0,05% раствором хлоргексидина.

Период изгнания.

09.03.2016, 13:20

АД 120/80 мм.рт.ст. (D=S), Ps — 79 в 1 минуту. Температура тела 36,3С.

Началась потужная деятельность. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. Потуги продолжительностью 55секунд через 1,5 минуты. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритм с ЧССП 138 в минуту по кардиомонитору. Взята на родовый стол. Установлена связь с веной. Вызван неонатолог.

09.03.2016, 13:30

АД 120/80 мм.рт.ст. (D=S), Ps — 79 в 1 минуту. Температура тела 36,3С.

Жалобы на боли внизу живота потужного характера. Общее состояние удовлетворительное. Потуги продолжительностью по 55 секунд через 1,5 минуты. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧССП = 130 в минуту по кардиомонитору. Ткани промежности эластичные, хорошо растяжимые.

Проводятся пособия по защите промежности, пособия по преждевременному разгибанию головки плода.

09.03.2016, 13:45

В одну из потуг родился живой доношенный мальчик.

Биомеханизм родов Различают четыре основных момента механизма родов.

Первый момент — сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. Головка при сгибании проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. Проводная точка располагается в области малого родничка.

Второй момент — внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка — под лонным сочленением.

Третий момент — разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок.

Головка проходит через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому бедру матери.

Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди; боковое сгибание позвоночника; плечико, обращенное кзади; туловище плода.

Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода.

Рождение плода В 13: 45 в одну из потуг родился живой доношенный мальчик, без признаков асфиксии и видимых пороков развития. Закричал сразу, крик громкий. Взята кровь из пуповины. Кожные покровы ребенка розовые. Отделен от матери, передан неонатологу. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.

Обработка пуповины производилась в два этапа:

• 1) После прекращения пульсации пуповины, на нее накладывают два зажима Кохера, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.
• 2) Отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол, после чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирается стерильной марлевой салфеткой, пуповина туго пережимается между указательным и большим пальцами. Далее в специальные щипцы вкладывается металлическая скобка Роговина, пуповину вводят между браншами скобки так, чтоб нижний край ее был на расстоянии 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до защелкивания. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой, остается открытым и уход за ним осуществляется без повязки.

Первичная обработка новорожденного: стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку.

Профилактика гонобленнореи — мазь эритромецина 10 000 ЕД в глазные щели.

Последовый период.

9.03.16 г. 13:50

АД 120/80 мм рт. ст. (D=S), Ps — 79/мин. Температура тела — 36,3 С. Моча пациентки выведена катетером, светлая до 100 мл. через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Появились признаки отхождения последа:

Признак Довженко — при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Альфельда — зажим Кохера, наложенный на пуповину опускается на 10 см.

Признак Микулича-Радецкого появился позыв на мочеиспускание.

Признак Шредера — матка втягивается, дно ее выше пупка.

Признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребро ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Осмотр последа: Овальной формы, материнская поверхность ровная, без дефектов, оболочки все, светлые. Размеры последа 19*18*3 см, вес — 520 г. пуповина прикреплена центрально, длина — 60 см.

В/в введен окситоцин 1,0 мл на 10 мл физ. р-ра. Матка сократилась, плотная. Продолжено в/в введение окситоцина 1,0 мл на 400 мл физ. р-ра. Груз, холод на низ живота.

Кровопотеря 170 мл.

Осмотр родовых путей Операция: осмотр родовых путей.

Ход операции: в асептических условиях шейка матки осмотрена в зеркалах. Шейка матки, ткани влагалища, промежность без повреждений.

Общая кровопотеря в родах — 170 мл.

Состояние матки в раннем послеродовом периоде Матка в состоянии нормального тонуса, грушевидной формы. Высота стояния на 2 поперечных пальца выше пупка. Выделения кровянистые, умеренные.

11. Заключительный диагноз

Основной: Беременность 38−39 недель. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Роды II. Первый период родов.

Осложнения: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преэклампсия легкой степени тяжести.

Пособия и оперативные вмешательства: пособие по защите промежности; пособие по предупреждению преждевременного разгибания головки.

12. Обоснование заключительного диагноза

Беременность 38−39 недель выставлена на основании:

Данных анамнеза: последняя менструация была 20 июня 2015 г. Отмечает увеличение живота в объеме; увеличение размеров матки; набухание молочных желез.

Данных специального акушерского исследования: живот правильной овоидной формы, симметричный. Брюшная стенка упругая. Высота стояния дна матки 35 см. При пальпации по методу Леопольда-Левицкова определяется наличие в матке плода.

Данных влагалищного исследования: Шейка матки длиной до 2,0 см, мягкая, по проводной оси малого таза, размягчена полностью. Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 см. Цервикальный канал проходим для 2 см, наружный и внутренний зев пропускает 1 поперечный палец.

Данных инструментального метода исследования: УЗИ: Беременность 38−39 недель.

Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид выставлен на основании: пальпации по методу Леопольда-Левицкого:

Первый прием высота стояния дна матки определяется на середине расстоянии между пупком и мечевидным отростком, что указывает на доношенный срок беременности (38−39 нед). В дне матки определяется тазовый конец плода.

Второй прием: продольное положение плода, первая позиция, передний вид.

Третий прием: предлежащая часть — головка плода.

Четвертый прием: головка своим наибольшим диаметром находится выше плоскости входа в малый таз.

Инструментального метода исследования — УЗИ: Беременность 38−39 недель. Головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Первый период родов выставлен на основании:

Жалоб пациентки на отхождение околоплодных вод, на схваткоообразные боли внизу живота.

Данных специального акушерского исследования: тонус передней брюшной стенки и стенки матки нормальный. Схватки средней силы, по 40 сек через 3 мин.

Влагалищного исследования: Шейка матки длиной до 2,0 см, мягкая, по проводной оси малого таза, размягчена полностью. Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 см. Цервикальный канал проходим для 2 см, наружный и внутренний зев пропускает 1 поперечный палец Плодный пузырь вскрыт, околоплодные воды отошли, прозрачные без примесей в малом количестве.

Прилежит головка доношенного плода. Нахождение головки плода малым сегментом во входе в малый таз, большой сегмент — над входом, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез выставлен на основании данных анамнеза: в 2009 году в результате внематочной беременности была удалена маточная труба слева.

Преэклампсия легкой степени тяжести выставлена на основании первичного осмотра: были выявлены незначительные отеки нижних конечностей, повышение АД до 140/90 мм рт. ст.

• 13. Послеродовый период
• 1 сутки.
• 10. 03. 2016 — 09:00

Жалоб на момент осмотра нет. Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 78 уд./мин. Температура тела — 36,5 С.

Молочные железы мягкие, соски чистые, молозиво.

Матка плотная с четкими контурами. ВДМ — 12 см над лоном.

Лохии темно-кровянистые, умеренно. Промежность без отека.

Мочилась, мочеиспускание свободное, без рези. Стула не было. Продолжать лечение согласно листу назначений, наблюдение за родильницей.

Проведена беседа по сан.дез.режиму, диете, гигиене родильницы в послеродовом периоде.

• 2 сутки.
• 11. 03. 2016 — 09:00

Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 65 уд./мин. Температура тела — 36,5 С.

Молочные железы мягкие, соски чистые, умеренное выделение молока без затруднения.

Матка плотная с четкими контурами. ВДМ — 12 см над лоном.

Лохии темно-кровянистые, умеренно. Промежность без отека.

Мочилась, мочеиспускание свободное, без рези. Стул был. Продолжать наблюдение за родильницей.

• 3 сутки.
• 12. 03. 2016 — 09:00

Жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 67 уд./мин. Температура тела — 36,5 С.

Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация умеренная, отток молока не затруднен.

Матка плотная с четкими контурами. ВДМ — 11 см над лоном, при пальпации безболезненная.

Лохии кровянистые, в небольшом количестве, без запаха. Промежность без отека.

Мочеиспускание свободное, без рези. Стул не нарушен. Продолжать наблюдение за родильницей.

• 4 сутки.
• 13. 03. 2016 — 09:00

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 67 уд./мин. Температура тела — 36,5 С.

Молочные железы мягкие, соски чистые. Лактация умеренная, отток молока не затруднен.

Матка плотная с четкими контурами. ВДМ — 10 см над лоном, при пальпации безболезненная.

Лохии сукровичные, в небольшом количестве, без запаха. Промежность без отека.

Мочеиспускание свободное, без рези. Стул не нарушен.

Бимануально:

Влагалище свободное, ткани эластичные. Шейка матки формируется, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца свободно, внутренний зев вялый. За внутренним зевом определяются сгустки, удалены. Тело матки плотное, с четкими контурами, подвижное, безболезненное, увеличено до 12 недель беременности. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные, лохи умеренные.

Диагноз: Основной: послеродовый период, 4-е сутки.

Осложнения: ОАГА.

Выписана под наблюдение ж.к. Рекомендации даны.

• 14. Состояние и развитие новорожденного
• 13.03.2016

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6С. Ребенок активен. Мышечный тонус в норме. Крик громкий. Кожные покровы розового цвета, чистые. Питание, сон без особенностей.

Охотно берет грудь, сосательный рефлекс выражен достаточно. Сосет активно. Физиологическая потеря в весе 100 г, на данный момент вес ребенка составляет 3100 г. Рост 50 см, окружность головки 34 см, окружность груди 33 см, окружность плечиков 42 см.

Дыхание ребенка везикулярное, дополнительных шумов и хрипов нет. ЧД 43−45 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, 140 уд/мин. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены.

Глаза промывают 25% водным раствором борной кислоты.

Выписывается с матерью. Рекомендации даны.

15. Эпикриз

ФИО — Деряйкина Елена Владимировна, 41 год, находилась в ГБУЗ РМ «МРПЦ» с 9.03.16 по 15.03.16 с диагнозом:

Основной: Беременность 38−39 недель. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид. Роды II. Первый период родов.

Осложнения: Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Преэклампсия легкой степени тяжести.

Пособия и оперативные вмешательства: пособие по защите промежности; пособие по предупреждению преждевременного разгибания головки.

Поступила 9.03.2016 с жалобами на отхождение околоплодных вод, схваткообразные боли внизу живота.

Данные анамнеза: менструации с 13 лет, продолжительность по 5−6 дней, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Всего 3 беременности, одни роды. Вторая беременность — внематочная, удалена маточная труба слева.

Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное, АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС — 75 уд/мин. ЧД — 18/мин. Живот в период между схватками безболезненный. Отмечаются отеки на ногах.

Данные влагалищного исследования на момент осмотра: Шейка матки длиной до 2,0 см, мягкая, по проводной оси малого таза, размягчена полностью. Влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 см. Цервикальный канал проходим для 2 см, наружный и внутренний зев пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь вскрыт, околоплодные воды отошли, прозрачные без примесей в малом количестве. Прилежит головка доношенного плода. Нахождение головки плода малым сегментом во входе в малый таз, большой сегмент — над входом, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Все опознавательныеточки таза доступны исследованию.

Данные лабораторного исследования: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (от 9.03.16г.) — в пределах нормы.

Осмотр офтальмолога (09.03.2016) — OU — на глазном дне без видимой патологии.

ЭКГ (09.03.2016) — ритм синусовый, ЧСС = 77уд./мин. Вертикальное положение ЭОС.

УЗИ (09.03.2016) — Беременность 38−39 недель. Головное предлежание, первая позиция, передний вид.

Родовая деятельность регистрируется со времени поступления. В 11:00 открытие матки на 6 см (3 поперечных пальца). В 13:20 полное открытие матки, началась потужная деятельность.

Роды произошли 9.03.16 г. плодом мужского пола в 13: 45 вес 3200 г, рост 50 см, через естественные родовые пути.

Лечение: в последовом периоде в/в введен окситоцин 1,0 мл на 10 мл физ. р-ра. Матка сократилась, плотная. Продолжено в/в введение окситоцина 1,0 мл на 400 мл физ. р-ра. Груз, холод на низ живота.

Послеродовый период без осложнений.

Бимануально на 4-й день:

Влагалище свободное, ткани эластичные. Шейка матки формируется, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца свободно, внутренний зев вялый. За внутренним зевом определяются сгустки, удалены. Тело матки плотное, с четкими контурами, подвижное, безболезненное, увеличено до 12 недель беременности. Придатки с обеих сторон без особенностей. Своды свободные, лохи умеренные.

Диагноз: Основной: послеродовый период, 4-е сутки.

Осложнения: ОАГА.

Общее состояние новорожденного удовлетворительное. Ребенок активен. Мышечный тонус в норме. Охотно берет грудь, сосательный рефлекс выражен достаточно. Физиологическая потеря в весе 100 г.

Выписка матери с ребенком на 4 сутки.

Рекомендации:

• А) по уходу за ребенком:
  • -ежедневный туалет кожи;
  • -кормление грудью по требованию;
  • -ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • -проведение профилактики по требованию.
• Б) для матери:
  • -рациональный режим труда и отдыха;
  • -ежедневный туалет наружных половых органов;
  • -гигиена и обработка молочных желез после кормления;
  • -половую жизнь не ранее чем через 2 месяца;
  • -повторные роды не рекомендуются по возрасту.