Оптимизация медико-организационных аспектов деятельности стоматологических центров как структурной части территориальной системы здравоохранения

Актуальность исследования. Социальная значимость стоматологической патологии обусловлена широкой распространенностью заболеваний данного профиля среди населения. Так, эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в конце 90-х годов XX века, показали увеличение распространенности стоматологических заболеваний. Эта ситуация, свидетельствует о недостаточной результативности деятельности стоматологической службы и является одним из обоснований дальнейшего изучения проблем эффективности управления факторами, ее определяющи-ми.Выполнено значительное количество исследований, посвященных различным проблемам стоматологии. Проведены исследования образа жизни, в том числе в сельской и городской местности, выделены медико-биологические факторы, обоснована роль социально-экономических и жилищных условий. Выполнены исследования по совершенствованию медико-организационных подходов стоматологической помощи, в том числе по ведению групп риска, прогнозированию риска развития патологии, схемам, стандартам лечения с различными формами патологии. В связи с ростом стоматологической патологии в последние годы особое внимание уделяется разработке и внедрению современных принципов диагностики и лечения, а также профилактической стоматологии. В ряде исследований предложены подходы по совершенствованию организационных форм и технологий экспертизы качества медицинских услуг, основанные на использовании экспертизы по медицинской документации, экспертизы качества медицинских услуг в отделе защиты прав потребителя территориальных фондов ОМС, проведении разбора жалоб пациентов по случаям оказанных медицинских услуг, использование автоматизированных программ, стандартов, опроса мнения пациентов, мнения медицинских работников. Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников и их роли в формировании качества медицинской помощи. В то же время, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества стоматологических медицинских услуг, исходя из определения качества медицинской помощи (ВОЗ) как совокупности ряда свойств, что дает возможность получения интегральной оценки, определить соотношение интенсивности нарушения свойств и обосновать пути совершенствования медико-организационных подходов. Не изучена значимость характеристик социального портрета, личностных качеств потребителя и производителя услуг данного профиля в успешности деятельности специализированного стоматологического центра. В этой связи представляется целесообразным проведение комплексного социально-гигиенического исследования качества стоматологических услуг, предполагающего получение информации о социальном портрете потребителей и производителей этих услуг, о влиянии их характеристик на состояние отдельных свойств качества этих услуг, а также для получения информации о дефектах оказанных услуг, дифференцированных по свойствам качества. Кроме того, отсутствуют исследования, касающиеся комплексного изучения структурного компонента качества деятельности стоматологического центра, соотношения его организационной культуры, социально-психологического климата, информационного обеспечения оказания услуг, взаимодействия с другими организационными звеньями территориальной системы здравоохранения. Среди проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач, практически отсутствовали.

Целью работы явилось: на основании социально-гигиенического исследования эффективности деятельности амбулаторных стоматологических центров разной формы собственности разработать пути оптимизации управления медико-организационными факторами, определяющими качество стоматологических услуг.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Провести анализ состояния индикаторов качества результата деятельности амбулаторных стоматологических центров разной формы собственности, в том числе качества стоматологических услуг по его свойствам, конечного результата деятельности, объема финансирования и физического объема услуг.

2. Изучить состояние индикаторов структурного компонента качества стоматологических услуг, в том числе материально-технической базы, организационной культуры, социально-психологического климата, информационного обеспечения процесса оказания услуг, оказываемых амбулаторными стоматологическими центрами разной формы собственности как структурной части территориальной системы здравоохранения, установить факторы, определяющие качество услуг.

3. Определить социальный портрет, медицинскую активность, медицинскую информированность, личностные качества потребителей стоматологических услуг, оказываемых частным амбулаторным стоматологическим центром как структурной части территориальной системы здравоохранения, в сравнении с муниципальным центром, установить факторы, влияющие на качество оказанной услуги.

4. Определить социальный портрет, медицинскую активность, медицинскую информированность, личностные качества производителей стоматологических услуг, в том числе с разным уровнем образования, работающих в частном амбулаторном стоматологическом центре как структурной части территориальной системы здравоохранения, в сравнении с муниципальным центром, установить факторы, влияющие на качество оказанных услуг.

5. Научно обосновать и разработать комплекс предложений по оптимизации управления медико-организационными факторами, определяющими качество стоматологических услуг, оказываемых амбулаторными специализированными центрами.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что.

• впервые определены социально-медицинские, социально-психологические портреты потребителей и производителей стоматологических услуг как структурных частей обеспечения их качества, установлено влияние их характеристик на качество услуг данного профиля;

• впервые дана экспертная оценка качества оказания стоматологических услуг по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, разработана модель интегральной оценки качества этих услуг на количественной основе.

• впервые дана комплексная количественная оценка организационной культуры амбулаторных стоматологических центров разной формы собственности, установлено влияние ее компонентов на качество услуг данного профиля.

• научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими качество стоматологических услуг, включающий методику экспертизы качества медицинских услуг данного профиля, дифференцированную по свойствам качества и их параметрам, использование базовых нормативов оценки, модель интегральной оценки качества стоматологических услуг, методику прогнозирования качества этих услуг на индивидуальном и I общественном уровнях, модель объема работы по оказанию стоматологиче ских амбулаторных слуг населению на территориальном уровне, выбор

I. управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих 5 снижение качества стоматологических услуг, с учетом ранговых мест его свойств по частоте нарушений.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о ранжировании свойств качества стоматологических услуг по частоте нарушения, модель интегральной оценки качества этих услуг, модель объема работы по оказанию стоматологических услуг населению на территориальном уровне могут быть использованы практическим здравоохранением при формировании территориальных программ «Управление качеством в здравоохранении».

Внедрение результатов работы в практику. 1. Выявленные в ходе исследования факторы, предупреждающие снижение качества стоматологических услуг, шкалы прогноза эффективности их действия включены в информационное письмо «Научное обоснование оптимизации медико-организационных аспектов качества амбулаторных стоматологических услуг"(2005г) для организаторов здравоохранения, врачей стоматологов- 2. Выявленные в ходе исследования особенности медицинской информированности и медицинской активности потребителей стоматологических услуг, предложения по их коррекции в условиях специализированного центра включены в информационное письмо «Медицинская активность и информированность потребителей стоматологических услуг по вопросам профилактики и реабилитации при данной патологии» (2004г). 3. Разработанные в ходе исследования шкалы прогноза действия факторов, снижающих качество амбулаторных стоматологических услуг внедрены в практику работы врачей специализированного стоматологического центра г. Иванова. 4. Методика экспертизы качества стоматологических услуг, дифференцированная по свойствам качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава.

Апробация результатов исследования. Основные положения работы докладывались: на областной «Школе организаторов здравоохранения» (Иваново, 2004) — на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения «(Иваново, 2003г), на межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия"(2005г), на Неделе науки ИвГМА (2005). Материалы диссертации опубликованы вработах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Результативность деятельности специализированного амбулаторного стоматологического центра как структурной части территориального здравоохранения может быть определена с помощью предложенных в ходе исследования модели объема работы и модели оценки конечных результатов.

2. Научным обоснованием оптимизации управления по оптимизации управления медико-организационными факторами, определяющими качество стоматологических услуг, оказываемых амбулаторными специализированными центрами, может явиться выявленное соотношение ранговых мест свойств качества по частоте их нарушения, выявленные направления снижения медицинской активности и информированности у потребителей стоматологических услуг, выявленная роль организационной культуры учреждения, кадрового потенциала производителей этих услуг, а также выявленные медико-организационные факторы риска снижения качества стоматологических услуг.

187 ВЫВОДЫ.

1. Реальный физический объем стоматологических услуг, оказываемых ежегодно на территориальном уровне, характеризуется преобладанием доли амбулаторных услуг и имеет тенденцию к их росту в динамике последних лет (темп роста 139,1%).

2. Результативность стоматологических амбулаторных услуг в современных условиях недостаточна, о чем свидетельствует снижение уровня ее индикаторов, и ниже в муниципальной системе здравоохранения. Так, объем финансирования ежегодно снижается за счет неоплат за оказанные услуги ненадлежащего качества (на 0,02%), коэффициент достижения результата по модели оценки конечных результатов службы составляет 0,88 (вторая категория), по муниципальному стоматологическому амбулаторному центру-0,84, частному — 0,92, показатель уровень качества стоматологической помощи — 0,78 (третья категория), 0,72 (третья категория), 0,85 (вторая категория) соответственно, индекс общественной неудовлетворенности качеством стоматологической помощи территории- 72,41 сл. на 100 опр. (средний уровень), 83,51, 60,49 соответственно, средняя интегральная оценка качества стоматологических услуг по свойствам качества — 384,5 баллов (отклонение от оптимального уровня на 31,33%), 270,9 (на 51,52%), 499,9 (на 10,7%) соответственно. При этом наибольшее отклонение по данным трехсторонней экспертной оценки имеют такие свойства как доступность (1), безопасность (2), удовлетворенность больного (3), своевременность^), удобство (5), результативность (6).

5. На качество стоматологических амбулаторных услуг оказывает влияние комплекс социально-гигиенических, медико-организационных, социально-психологических факторов, в структуре которого 55,55% относится к медицинской среде и производителям услуг данного профиля, 44,45% - к потребителям этих услуг, а 80,0% относится к категории управляемых с колебаниями по отдельным свойствам (от 15,0% по свойству «уникальность» до 84,21% по свойству «удовлетворенность больного»). При этом наибольший вес имеют такие факторы как квалификация производителя услуги, оказание услуги в условиях низкого уровня информационного обеспечения, низкий уровень организационной культуры, личностный потенциал потребителя.

6. Предложенный комплекс медико-организационных мероприятий по улучшению управления факторами, определяющими качество стоматологических амбулаторных услуг, включающий методику прогнозирования риска снижения его свойств по предложенным шкалам, методику интегральной оценки качества оказанных услуг по свойствам качества, методику выбора мер управляющего воздействия с учетом выявленного веса управляемых факторов, обучающую программу для повышения медицинской информированности потребителей, методику экспертизы качества оказанных стоматологических услуг с предложенными базовыми нормативами оценки свойств, методику экспертизы качества кадрового потенциала учреждений, оказывающих стоматологические услуги, с предложенными базовыми нормативами оценки его компонентов, методику материального стимулирования кадров с учетом качества услуг и саморазвития, обеспечил достижение медико-социальной и экономической эффективности за счет повышения коэффициента достижения результата, средней интегральной оценки качества услуг, индекса удовлетворенности потребителей, снижения объема неоплат за услуги ненадлежащего качества, повышения уровня оплаты труда производителям этих услуг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплексное социально-гигиеническое исследование качества медицинских услуг стоматологического профиля, оказываемых в амбулаторных условиях, анализ влияния факторов, их определяющих, а также причин возникновения данных факторов, обоснование путей их коррекции.

Программа исследования включала пять этапов, основанных на применении комплекса социально-гигиенических методов: экспертных оценок, социологического опроса, организационного эксперимента, документального, математико-статистического.

Анализ состояния индикаторов результативного компонента качества стоматологической помощи в условиях территории показал, что доля первичных посещений стоматологов и зубных врачей в целом по области составляет 27,12%. При этом доля выполненных в учреждения, работающие в системе ОМС, составляет 91,95%. Из общего числа посещений по платным услугам, включая ДМС, выполнено 53 295 (5,65%). При анализе профилактической работы стоматологических кабинетов выявлено, что в разрезе области имеются значительные колебания по объему выполненных посещений с целью санации. Доля нуждающихся в санации от числа осмотренных в порядке плановой санации составила 65,77% по области, превышение этого показателя имелось по 65,38% районов, а удовлетворение данной потребности отмечено на уровне 60,61% по области с отклонением в сторону снижения по 42,3% районов. Выявлено, что в целом по области в структуре санаций ведущую долю занимают санации связанные с самостоятельным обращением потребителей, тогда как плановые санации составляют меньшую долю (80,2% против 19,8%). Отмечено, что из числа осмотренных в порядке плановой санации получили курсы профилактики 34,72%, при чем в 33,3% взрослое и в 66,7% детское население. Полученные данные о соотношении видов работы стоматологических кабинетов, а именно: излечение зубов, удаление зубов, профилактическая работа, ортодонтическая помощь, изготовление протезов, составили основу расчета модели объема работы (в пересчете на 1 ООО жителей территории) В структуре реального физического объема услуг в эквивалентных единицах по стоматологической службе территории на душу населения (по данным Ивановской области) в динамике за 2003;2004 гг. имеет место рост доли оказанных на амбулаторно-поликлиническом уровне: в 2003 г. — 10,1%, в 2004 г. — 15,66%(темп роста 139,0%). Динамика объема финансирования за оказанные стоматологические услуги учреждений с разной формой собственности характеризуется ростом доли платных медицинских услуг (темп роста 135,7%). В то же время ежегодно имеет место объем неоплат медицинским учреждениям за оказанные стоматологические услуги в связи с оказанием услуг ненадлежащего качества, что согласуется с данными расчета показателя «Уровень качества медицинской помощи», который составил 0,79 (вторая категория качества). При этом данный показатель был выше по учреждению ЗАО «Стоматология-Кранэкс», чем по муниципальному стоматологическому центру (в 1,2 раза), особенно в части таких компонентов как «Оценка постановки диагноза» (в 1,3 раза против в 1,1 раза при компоненте «Оценка набора лечебных мероприятий" — в 1,4 раза).По итогам расчета величина показателя Коэффициент достижения результата по МУЗ «Стоматология № 2» муниципальной системы здравоохранения г. Иванова составила 0,84, что соответствует второй категории качества. По ЗАО «Стоматология-Кранэкс» данный показатель несколько выше — 0,92 (первая категория). При этом обращает внимание, что в динамике за 2002;2004гг показатель практически не имел положительной динамики по первому учреждению и улучшился в 1,2 раза по второму. При изучении общественной неудовлетворенности населения стоматологической помощью по данным опроса выявлено, что общий индекс отрицательных ответов составил 72,41 сл. на 100 опр. При этом причинами снижения удовлетворенности качеством стоматологической помощи чаще всего были, сложность попасть на прием (50,24%), высокая стоимость услуги (54,67%). При этом отмечено, что неудовлетворенность населения стоматологической помощью обусловлена высокой долей отказов в реализации потребности в получении профилактической стоматологической помощи (каждый второй опрошенный). При этом данный показатель был выше, чем по отказам в получении профилактической помощи по кардиологии, оториноларингологии, но ниже, чем по другим профилям специализации. Потребителями преимущественно высказано мнение, что можно получить все, но необходимо дополнительно платить и почти столько же «почти всегда уходил ни с чем» (каждый третий). Значительно большее число опрошенных указало на неудовлетворенность соблюдением права пациента на свободный выбор врача (65,02% опр.) и на уважительное и гуманное отношение (49,75%). Только 10,62% указали, что ощущают улучшение состояния здоровья (или отсутствие его ухудшения) в течение предшествующего календарного года. В комплексе показателей, характеризующих результативность службы, использован показатель «средняя интегральная оценка качества оказанных стоматологических услуг», полученная основе дифференциации качества услуг по его свойствам. Экспертами установлено, что при оказании амбулаторных стоматологических услуг свойство «безопасность» нарушалось значительно (средний балл экспертной оценки 29,35- низкий уровень). Случаев нанесения вреда здоровью и личности пациента во время проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий не отмечено. Оценка свойства доступность оказанных амбулаторных стоматологических услуг оценено экспертами как 18,9 балла (низкий уровень) за счет снижения уровня таких его параметров как «экономическая доступность» (67,9 сл. на 100 экспертиз), «социальная доступность» (49,5), «географическая доступность» (51,66), «культурная доступность» (46,0), «временная доступность» (61,33), «ресурсная доступность» (64,7), «информационная доступность» (54,9), «организационно-технологическая доступность» (42,4). Основными причинами снижения уровня данного свойства и отдельных его параметров при оказании амбулаторных стоматологических услуг, по мнению экспертов, явились: большие очереди на получение данных услуг в системе ОМС (59,16%), недостаточность информации для населения о стоимости, месте и других условиях получения этих услуг системе ДМС, на платной основе (27,9%), трудность посещения учреждения из-за отдаленности от места жительства (59,0%). Уровень реализации свойства «своевременность» при оказании амбулаторных стоматологических услуг получил средне балльную оценку 12,4 балла (низкий уровень). Основными причинами нарушения данного свойства отмечены невнимательность потребителей к своему здоровью, несвоевременность обращений, а также наличие очереди на прием, экономические трудности. Реализация свойства достаточность при оказании амбулаторных стоматологических услуг оценена экспертами на уровне 18,3 баллов в среднем. Дублирование диагностических методик отмечено в 27,75% случаев. Установлено, что частота осмотров лечащим врачом пациентов во всех случаях соответствовала принципу достаточности, учитывала состояние больного, характер и течение заболевания. Свойство «профессиональная компетентность медицинских работников» при оказании амбулаторных стоматологических услуг по мнению экспертов отклонялось от оптимального уровня на 20,8% (средняя оценка данного свойства составила 54,6 балла). Допускали отказ от использования имеющегося уровня знаний и навыков в 65,83% случаев. Придерживались установленных стандартов в 54,1%. Результативность лечения при оказании амбулаторных стоматологических услуг была оценена экспертами на уровне 15,6 баллов в среднем (низкий уровень). При этом степень достижения улучшения общего состояния пациента составила в 76,33%) случаев — около 100%, в остальных в меньшей степени. Достижение планируемого результата при оказании услуги отмечено в 87,68 сл. на 100 услуг, в остальных случаях ожидаемый медицинским работником результат не совпал с фактическим. При оценке свойства «межличностное взаимодействие» при оказании амбулаторных стоматологических услуг экспертами отмечены нарушения в системе взаимодействия «пациент — средний медицинский работник» в 37,08% случаев, в системе «врач-пациент» в 27,09% случаев, в системе медицинских работников между собой в 28,07% случаев. Средний балл составил 17,2. Свойство «эффективность» при оказании амбулаторных стоматологических услуг оценено экспертами на низком уровне (2,8 баллов). Причины несоответствия фактического воздействия медицинских услуг на пациентов возможным максимальным воздействиям их в идеальных условиях, по мнению экспертов, заключаются в том, что «виноваты пациенты вследствие невыполнения назначений врача» и «низкой финансовой возможностью приобретения необходимых лекарств», а также действием фактором со стороны медицинского персонала ЛПУ в результате «недобросовестного отношения к своим обязанностям», «низкой материально-технической базы отделения» (в 44,8% случаев). Анализ показал, что при оказании стоматологических услуг имеет место снижение уровня реализации свойства «экономичность», о чем свидетельствует средний балл по данным экспертной оценки 16,2 (отклонение от оптимального уровня на 32,5%) Отмечено, что снижение свойств «непрерывность и преемственность» произошло за счет таких параметров как внутриучрежденческая непрерывность диагностических мероприятий (в 9,2% случаев), снижение обеспеченности непрерывности подходов к лекарственной терапии (в 8,0% случаев) и сервисной составляющей помощи при оказании услуги (в 35,68%). Свойство «адекватность» при оказании амбулаторных стоматологических услуг оценено экспертами на уровне 34,6 балла в среднем (низкий уровень). Снижение в основном происходило за счет диагностического, терапевтического и правового параметров этого свойства. Так, например, формулировка диагноза соответствовала правилам классификации в 78,9% случаев, в остальных случаях она признана экспертами не верной. Свойство «оптимальность» при оказании амбулаторных стоматологических услуг было оценено на среднем уровне реализации свойства (средний балл 20,8). Так, отмечено, что объем лечебных мероприятий соответствовал стандарту и проведен в должном объеме в 73,75% случаев, мероприятия выполнены неполно, но это не отразилось на исходе заболевания 5,91%. Диагностическое обследование было проведено в полном объеме в 74,1% случаев, обследование неполное без ухудшения состояния и не отразилось на диагнозе в 5,41%. Экспертиза лечебных мероприятий, оказанных больным со стоматологической патологией, показала, что имеются отклонения их выполнения как по объему, так и по содержанию. Оценка сроков лечения показала, что он соответствует стандартам в 65,02% случаев, в остальныхнеобоснованное превышение или сокращение срока. Определено, что степень реализации свойства «удобство» при оказании амбулаторных стоматологических услуг оценена экспертами в среднем 18,8 баллов (низкий уровень). Интерьер ЛПУ, оформление кабинетов, холлов получили среднюю оценку в 100,0% случаев. Соответствие внешнего вида медицинского персонала (форма одежды, ее чистота, опрятность и т. п.) должному имело среднее соответствие в 60,7%, в остальныхполное. Возможность у пациента отдохнуть после принятия процедур была оценена на низком уровне у 55,1% случаев, возможность у пациента и его родственников для конфиденциальных разговоров с медицинским персоналом при получении лечения у 86,2%, возможность получить информацию о процессе оказания услуги у 86,6%. Причины низкой степени реализации принципа комфортности при оказании медицинской помощи: вследствие низкого уровня материально-технической базы ЛПУ (в 75,7% случаев), низкая финансовая обеспеченность пациентов (в 76,67%), отсутствие знаний по этому вопросу 19,0%. По результатам ранжирования свойств качества стоматологических амбулаторных услуг по данным оценки экспертами, потребителями и медицинскими работниками частоты их нарушения установлено, что к категории крайне важных могут быть отнесены такие как доступность (1), безопасность (2), удовлетворенность больного (3), своевременность (4), удобство (5), результативность (6), к категории важных — профессиональная компетентность (7), преемственность и непрерывность (8), экономичность (9), эффективность (10), адекватность (11), межличностное взаимодействие (12), остальные к менее важным при этих услугах. Средняя интегральная оценка качества стоматологических услуг составила по совокупным данным 384,5 баллов, что соответствует 33,31% отклонения от эталона. При чем это снижение произошло в большей степени за счет отклонения от эталона таких свойств как эффективность (на 68,8%), своевременность (на 48,3%), доступность (на 47,5%>), адекватность (на 42,3%), безопасность (на 42,8%).

При этом средняя интегральная оценка по учреждениям с разной формой собственности имела отличия: ниже по стоматологическому центра, входящему в систему муниципального здравоохранения чем в частную (270,9 баллов против 499,9). Выявлены достоверные отличия в состоянии медицинской среды в группах сравнения с разным качеством оказанных стоматологических услуг. Отмечено, что наибольшая доля стоматологических услуг в группе с низким качеством услуги оказана в условиях низкого уровня социально-психологического климата в учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь, при низком уровне информационного обеспечения процесса оказания этих услуг (72,32% против 34,06% в группе с высоким качеством).В группе с высоким качеством, выше доля случаев оказанных в условиях более высокой оценки материально-технической базы учреждения, оказывающего эти услуги (75,83% против 19,65% в группе с низким качеством услуг), в условиях более высокой оценки организационной культуры учреждения, оказывающего эти услуги (70,3% против 33,92% в группе с низким качеством услуг). Коэффициент соответствия качества структуры материально-технической базы составил 0,86 (отклонение от эталона на 14%). Интегральная оценка организационной культуры учреждений, оказывающих стоматологические услуги, составила 735,5 балла при 972 возможных, т. е. реализована только на 75,7%. По данным трехсторонней оценки причин снижения уровня компонента «состояние информационного обеспечения процесса оказания медицинской услуги» высока значимость таких как «плохая организация работы учреждения» (82,3%), «низкая медицинская активность потребителя» (68,44%), «равнодушие руководства» (87,1%), 73,98%) и 85,71% случаев соответственно), «отсутствие заинтересованности медперсонала в результатах своего труда» (70,56%), 58,53%), 71,42%) соответственно). У медицинских работников и экспертов указана такая причина как «отсутствие управления личностным потенциалом персонала» (в 91,05%) и 80,95%). В снижении компонентов «финансовые трудности ЛПУ» и «состояние качества структуры базы учреждений, оказывающих стоматологические услуги» практически совпадали мнения потребителей, производителей и экспертов о высокой значимости такой причины как «равнодушие руководства» (93,1%), 84,55%) и 85,71%) и 49,7%, 53,65%), 60%). Эта же причина указана большинством потребителей, производителей и экспертов при оценке значимости в снижении «организационной культуры учреждений, оказывающих стоматологические услуги» (87,1%о, 77,23%), 85,14% соответственно). Кроме того, выявлено, что на состояние этого компонента медицинской среды по данным трехсторонней оценки оказывают влияние такие причины как «отсутствие заинтересованности медперсонала в результатах своего труда» (в каждом втором случае), «финансовые трудности медицинских учреждений» (66,0%, 56,91%, 76,19%) соответственно), принадлежность учреждения с разным системам здравоохранения. Так, отмечено, что в учреждении, работающем в муниципальной системе здравоохранения, выше сводный индекс неблагополучия социально-психологического климата чем в частной (84,03 сл. на 100 опр. против 55,26 сл. на 100 опр.), информационного обеспечения процесса оказания стоматологических услуг (90,48 сл. на 100 опр. против 66,67), тогда как в системе частного здравоохранения выше коэффициент соответствия базы (0,94 против 0,78). Установлено, что имеются достоверные различия в реализации ряда элементов организационной культуры муниципального и частного стоматологических учреждений последующим элементам. При анализе характеристики потребителей стоматологических услуг выявлено, что в группе сравнения с высоким качеством оказанных стоматологических услуг была существенно меньше чем в группе с низким качеством доля потребителей имевших мужской пол (40,65% против 62,5%), личностные ограничения (физические дефекты, нарушения зрения, слуха и др.) (2,19% против 10,71%), третью группу здоровья (23,09% против 53,58%), в группе сравнения с низким качеством оказанных стоматологических услуг существенно больше, чем в группе с высоким качеством доля потребителей имевших возраст 30−50 лет (47,32% против 21,97%), низкий уровень материального благополучия (29,47% против 11,0%), производственные вредности, в том числе наличие стрессогенных факторов, агентов физического и химического воздействия (11,0% против 29,47%), низкий уровень медицинской активности (71,43% против 25,29%), отклонения от нормального уровня психологического потенциала (55,36% против 24,18%), низкий уровень медицинской информированности (38,4% против 10,99%).

При количественной оценке «медико-биологического потенциала» выявлено, что средне балльная оценка составила 1,91, что свидетельствует о наличии отклонения этого параметра от оптимальной величины на 36,67%). Установлено, что сводная средне балльная оценка компонента «социальный потенциал» у потребителей стоматологических услуг составила 1,89 балла, что определило индекс соответствия на 63,0% и отклонения от максимального уровняна 37,0%. Отклонение потенциала «Образ жизни» по параметру «физическая активность» отмечено у 50,25% потребителей, что определило балльную оценку на уровне 1,98 баллов, то есть реализацию на 66,0% и соответственно отклонение от эталона на 35,0%. При оценке состояния компонента «Психологический потенциал» у потребителей стоматологических услуг отмечено, что большинство из них ориентировано на сотрудничество и добрые отношения с медицинскими работниками (50,24%), однако остальные отметили отрицательный настрой, раздражительность из-за соответствующего поведения медицинских работников. По итогам количественной оценки данного параметра среднебалльная оценка составила 1,99, что соответствует 66,33% реализации и отклонению от оптимального уровня на 33,67%. При оценке «Медицинской информированности» потребителей стоматологических услуг установлено снижение уровня параметра «Профилактическая информированность» (2,52 баллов, 84,0% реализации или 16,0% отклонения от оптимального уровня) за счет информированности о препаратах для профилактики стоматологической патологии оценили на хорошо и отлично, о желательной частоте профилактического посещения врача, о правилах создании благоприятного для здоровья микроклимата в квартире и гигиенических нормах (у каждого четвертого), параметра «Организационная информированность» (2,62 балла, 87,33% реализации или 12,67% отклонения), параметра «Правовая информированность"(2,0 балла, 66,67% и 33,33% соответственно), параметра «Лечебная информированность» (1,96 балла, 65,33% и 34,67%), параметра «Диагностическая информированность» (2,01 балла, 67,0% и 33,0% соответственно). По итогам комплексной оценки состояния компонента «Медицинская информированность» у потребителей стоматологических услуг установлено, что средне балльная оценка составила 2,22, что соответствовало 74,5% реализации эталона и соответственно отклонению на 25,5%.При оценке состояния компонента «Реализация принципов саморазвития» установлено, что проявляют высокую информационную активность (много читают источников по медицине, смотрят телепередачи, слушают радиопередачи, посещают лекции) только 43,84% потребителей медицинских услуг стоматологического профиля, что определило средне балльную оценку параметра на уровне 1,73 и соответствовало 57,67% реализации и 43,33% отклонения от оптимального уровня. Подобные же данные получены в отношении такого параметра как «Использование радиопередач» (1,99 балла, что соответствовало 66,33% реализации параметра и соответственно отклонению на 33,67% от оптимального уровня), параметра «Использование коллективных методов (лекций, и т. д.)», где доля отказавшихся от использования данного источника информации составила 70,2% против 29,8% использующих и определила средне балльную оценку 1,6(53,33% реализации или отклонение на 47,67%). В то же время получены данные о преобладании доли лиц, использующих данный источник информации, по параметру «Использование телевизионных источников» (71,92% против 28,08%) не использующих)(средне балльная оценка 2,41, 80,33% реализации или отклонение на 19,67% от оптимального уровня),. параметру «Использования индивидуальных методов обучения» (73,39% используют против 26,61% не использующих)(средне балльная оценка составила 2,46 балл, 82,0% реализации или отклонению на 18,0%) от оптимального уровня).По итогам совокупной оценки компонент «Реализации принципов саморазвития» у потребителей стоматологических услуг получил 2,04 балла, что свидетельствовало о реализованности компонента на 68,0% и соответственно о наличии отклонения от оптимального уровня на 32,0%). При анализе состояния компонента «Культура» выявлено, что совокупная оценка составила 1,65 балла, индекс соответствия 55,0% и отклонения на 45,0%.По итогам сводной оценки медико-социальный потенциал потребителей стоматологических услуг характеризуется достижением среднего уровня (средне балльная оценка 13,12 против 21 возможного), что определило индекс реализации потенциала на уровне 62,54% и соответственно индекс отклонения на 37,46%>.При этом наибольшее отклонение от оптимального уровня имеет компонент «культура потребителя» (1 ранг), далее «медико-биологический потенциал» (2 ранг), «саморазвитие» (3 ранг), «образ жизни» (4 ранг), «социальный потенциал» (5 ранг), «медицинская информированность» (6 ранг) и седьмое место — «психологический потенциал».

При анализе значимости медико-социально-психологического потенциала производителей стоматологических амбулаторных услуг в формировании качества этих услуг выявлено, что в группах сравнениях разным качеством оказанных стоматологических амбулаторных услуг имелись достоверные различия в состоянии параметров медико-социально-психологического кадрового потенциала производителей этих услуг. Выявленные отклонения личностно-профессионального потенциала медицинских работников, оказывающих стоматологические амбулаторные услуги, обусловили его снижение в целом, о чем свидетельствует отклонение среднего балла интегральной оценки на 17,2% от эталона, при чем приоритетно по медико-биологическому потенциалу (1), инновационному (2), трудовому и профессиональной компетентности (З), психологическому (4) и далее социальному^).

По данным трехсторонней экспертной оценки среди причин снижения уровня кадрового потенциала учреждений, оказывающих стоматологические услуги, ведущими определены «равнодушие руководства» (91,05%)), «отсутствие заинтересованности медперсонала в результатах своего труда» (89,3%), «отсутствие управления личностным потенциалом персонала, отсутствие учебы по формированию психологической функции"(в каждом втором случае). Кроме того, выявлены достоверные отличия в уровне кадрового потенциала в учреждениях, оказывающих стоматологические услуги, в зависимости от их формы собственности. Это отмечено преимущественно за счет инновационного, трудового, психологического потенциалов. По медико-биологическому и социальному потенциалам различия были недостоверны.

Полученные на предыдущих этапах данные о снижении в современных социально-экономических условиях отдельных свойств качества стоматологических услуг, о силе влияния и прогностической значимости факторов, действующих в системе «потребитель — производитель» услуг данного профиля на качество этих услуг, о состоянии кадрового потенциала, организационной культуры учреждений, оказывающих стоматологические услуги, явились теоретическим обоснованием направлений оптимизации медико-организационных подходов улучшения качества амбулаторных медицинских услуг стоматологического профиля, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в разных системах, в том числе в системе ОМС и частной системе здравоохранения: 1. совершенствование системы прогнозирования качества амбулаторных стоматологических услуг на основе факториальной зависимости его свойств от социально-гигиенической, социально-психологической, медико-биологической характеристик в системе «потребитель услугипроизводитель услугимедико-социальная среда», 2. обеспечение увеличения позитивных компонентов качества потребителей амбулаторных стоматологических услуг, 3. обеспечение увеличения позитивных компонентов качества производителей амбулаторных стоматологических услуг, 4. совершенствование путей оптимизации управления медико-организационными факторами, определяющими качество амбулаторных стоматологических услуг.

Для реализации первого направления предложена методика прогноза риска снижения качества амбулаторных стоматологических услуг, включающая пакет шкал прогноза риска снижения 17 свойств и качества услуги в целом. При этом доля управляемых факторов из числа существенно значимых составила в целом по амбулаторным стоматологическим услугам 80,0% с колебаниями по отдельным свойствам от 75,0% по свойству «уникальность» до 84,21% по свойству «удовлетворенность больного». Предложен алгоритм прогнозирования риска снижения качества услуги на индивидуальном уровне, который включает 5 шагов. По второму направлению предложено использование методики комплексной оценки медико-социального потенциала потребителей разработанной совместно с Чумаковым A.C., Васильевым М. Д., Мушниковым Д. Л., включающей 7 компонентов: уровень медико-биологического статуса, социальный статус и образ жизни, личностный статус, медико-правовая информированность, саморазвитие, медицинская культура, представленных «Карте исследования медико-социальных характеристик пациента». Алгоритм использования данной методики основан на заполнении «Матрицы потенциала потребителя». Для оценки уровня медицинской информированности потребителей амбулаторных стоматологических услуг по вопросам профилактики следует использовать тест-карту «Уровень медицинской информированности потребителя стоматологических услуг» и градациями оценки по уровням. Определение уровня качественных характеристик потребителей, медицинской информированности и отклонений от идеального уровня позволяет реализовать мероприятия по их целевой коррекции, реализованной в разработанном пакете информационно-методических материалов, в создании специальной информационной службы по маркетингу, создании кабинета «Профилактическая стоматология», обучающей программе «Профилактика», в соответствии с которой в данном кабинете проводится обучение теоретическим основам профилактики стоматологической патологии и обучение практическим навыкам, информационного стенда о порядке получения услуги, о возможном перечне амбулаторных стоматологических услуг, о правах пациента, введении договора возмездного оказания стоматологических услуг, в котором предусмотрены следующие положения: предмет договора (конкретная стоматологическая услуга), сроки оказания услуги, стоимость оказываемой услуги, порядок расчетов, правила оказания услуги, гарантийный срок, при условии выполнения рекомендаций врача, возмещение расходов со стороны обеих сторон при оказании услуги ненадлежащего качества, введении документа «Сертификат гарантии». По третьему направлению рекомендуется выполнение мероприятий, обеспечивающих оптимизацию готовности кадрового ресурса к выполнению мероприятий по профилактике, ранней диагностике и лечению стоматологической патологии. Комплекс мероприятий предусматривает использование методики оценки знаний и умений врачей по вопросам профилактики, ранней диагностики и лечению стоматологической патологии по тест-карте, методики оценки качественных характеристик врачебного персонала с использованием модели идеального производителя стоматологических услуг, коррекцию отклоняющихся характеристик с использованием разработанной программы обучения, включающей базовые и специальные занятия. Для реализации четвертого направления используется комплекс медико-организационных мероприятий: 1. внедрение методики экспертизы качества оказанных стоматологических услуг, дифференцированной по свойствам качества с использованием «Карты экспертной оценки стоматологических услуг», как модификации экспертной карты для медицинских услуг в целом, «Шкалы перевода дефектов наблюдения по свойствам качества», а также базовые нормативы оценки состояния свойств качества, выявленные в ходе исследования при проведении экспертной оценки. 2. внедрение Целевой Программы инновационного развития материально-технической базы стоматологического центр с учетом внедрения лечебно-диагностических технологий, включающей такие разделы как расширение спектра стоматологических услуг, расширение сегментов рынка стоматологических услуг, создание элитных стоматологических кабинетов, профилизация кабинетов по сложности услуг, развитие сервисных услуг, тестирование профессиональной компетентности медицинского персонала, развитие рекламной деятельности. 3. внедрение системы передачи информации о прогнозировании риска снижения свойств качества оказываемой стоматологической услуги с этапа на этап ее оказания за счет дополнения документоооброта. 4. внедрение мониторинга качества стоматологических услуг в территории на уровне Управления здравоохранением территории, 5. внедрение опроса потребителей амбулаторных стоматологических услуг о качестве их оказания с обязательным фиксированием в первичной медицинской документации потребителя. 6. внедрение в практику работы учреждения методики расчета коэффициента конечных результатов по разработанной модели оценки 6. внедрение комплекса мероприятий по отработке организационной культуры учреждения на основе принятой и реализуемой «Философии стоматологического центра как фирмы», основу которой составляет развитие корпоративного подхода, «Правил внутреннего трудового распорядка», 7. внедрение системы дифференцированной оплаты труда с учетом качества оказанных стоматологических услуг с использованием разработанного и апробированного «Положения об оплате труда работников стоматологического центра.

По итогам организационного эксперимента на базе специализированного амбулаторного стоматологического центра «Стоматология-Кранэкс» достигнута медико-социальная и экономическая эффективность, выразившаяся в повышении КДР с 0,86 до 0,92, снижении индекса общественной неудовлетворенности (с .78,6 до 60,49), снижении объема недоплат за ненадлежащее качество стоматологических услуг на 25%, повышении коэффициента соответствия базы с 0,84 до 0,94, уровня кадрового потенциала с 66,6 баллов до 83,2, повышение среднего уровня заработной платы специалистов (на 8%о), уровня социально-психологического климата 65,26% низкой оценки до 55,2, уровня информационного обеспечения оказания стоматологических услугс 70,4%) низкой оценки до 50,03, уровня медико-социально-психологического потенциала потребителей стоматологических услуг с 10,2 баллов до 15,2, медицинской информированности на 24% (индекс низкой информированностис 66,2 сл. на 100 сл. услуг до 46,0), средней интегральной оценки качества стоматологических услуг с 280,0баллов до 499,99, показателя уровень качества стоматологической помощи с 0,78 до 0,85.