Анализ деятельности страховой медицинской компании на примере кировского филиала ЗАО «МедСтрах»

Источники формирования средств ЗАО «МедСтрах»

Страховая медицинская организация из полученных финансовых средств обязательного медицинского страхования в порядке и на условиях, устанавливаемых Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, формирует:

• а) фонды страховой медицинской организации:
  • ? фонд оплаты медицинских услуг;
  • ? фонд на ведение дела, в том числе фонд оплаты труда.
• б) резервы страховой медицинской организации:
  • ? резерв оплаты медицинских услуг;
  • ? запасной резерв;
  • ? резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг? это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Территориальной программы государственных гарантий (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

• ? остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
• ? доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;
• ? сверхлимитные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
• ? 10% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

Запасной резерв — это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Источниками формирования запасного резерва являются:

• ? отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;
• ? доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий — это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Территориальной программы государственных гарантий.

Источниками формирования данного резерва являются:

• ? отчисления от средств, полученных от ТФОМС, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании ОМС;
• ? доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между ТФОМС и страховой медицинской организацией;
• ? 70% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

При этом не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховой медицинской организации следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более ¼ величины данного резерва, установленной ТФОМС.